醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的作用

荊　衛(wèi)

[摘要] 醫(yī)院的醫(yī)保審核部門在醫(yī)保管理過程中，通過加強醫(yī)保政策的動態(tài)監(jiān)控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協(xié)調工作到位，結算質量把關到位等一系列措施，使醫(yī)院的管理效果出現了明顯的進步，最大限度地減少了拒付額，在保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮了積極的作用。

[關鍵詞] 醫(yī)療保險；醫(yī)保審核；醫(yī)院管理

[中圖分類號]R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

隨著北京市醫(yī)療保險工作的不斷深入，對于醫(yī)院的醫(yī)保管理人員的要求也越來越高，醫(yī)保辦公室的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛，辦理相關醫(yī)保手續(xù)，進一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核。

醫(yī)保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關科室部門間協(xié)調、溝通不足，導致醫(yī)院內時有政策盲點和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問題嚴重。為加強醫(yī)保管理，我院成立了專門的醫(yī)保審核部門，醫(yī)保審核在醫(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮了以下作用：

1 為全院提供及時的政策指導和宣傳，發(fā)現問題及時解決

1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確

由于醫(yī)生對于適應證用藥的概念還不強，因此經常發(fā)現出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫(yī)生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規(guī)定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫(yī)生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫(yī)保藥品目錄庫的規(guī)定。不符合醫(yī)保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫(yī)生和患者簽署自費協(xié)議，保障患者的知情權，保護醫(yī)生給患者用藥后不會出現不必要的糾紛。

1.2醫(yī)囑與記賬明細單不符，收費不合理

通過核對醫(yī)囑發(fā)現有不合理收費的情況，和病房主班聯系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規(guī)定不明確的和物價科聯系，按物價規(guī)定嚴格執(zhí)行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫(yī)院有意見，產生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫(yī)保中心拒付。保證醫(yī)院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。

1.3各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應嚴格區(qū)分

雖然都歸屬于醫(yī)保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫(yī)保、離休醫(yī)保、醫(yī)療照顧、農民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區(qū)別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫(yī)保的規(guī)定，確屬醫(yī)療保險應承擔的范圍。

1.4 臨床醫(yī)生對于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果

在審核過程中發(fā)現許多醫(yī)生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經形成，在不了解醫(yī)保的相關規(guī)定的情況下，出現了與醫(yī)保要求相沖突的問題，比如腸營養(yǎng)劑在臨床應用過程中，醫(yī)保多數要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫(yī)生按以前的習慣開鼻飼加腸營養(yǎng)劑的醫(yī)囑，醫(yī)保規(guī)定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養(yǎng)劑醫(yī)保不予承擔費用，若醫(yī)生認為確需使用，經家屬和患者同意并簽定自費協(xié)議書，由患者自費使用。許多醫(yī)生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫(yī)保不負擔不合理。醫(yī)保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫(yī)生溝通，講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯系，告知需自費項目，醫(yī)照患者可通過網絡上傳所用藥物信息向醫(yī)照部申請，如醫(yī)照部同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫(yī)保承擔。

2 醫(yī)保審核的業(yè)務綜合性及在接待醫(yī)保檢查和信息反饋方面的作用

2.1構筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道

醫(yī)院的醫(yī)保工作接受市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)?；颊呓Y算清單報送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權對疑問之處對醫(yī)院的患者病歷進行核查。因此醫(yī)保審核要在檢查工作中承擔起醫(yī)院與醫(yī)保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫(yī)保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員的核查，對于基本的情況醫(yī)保審核的人員比較了解，因此大多數情況都可以解答，在醫(yī)療診治方面請臨床主管醫(yī)生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫(yī)生的處置原則，如有對醫(yī)保政策和規(guī)定理解誤區(qū)的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現，為醫(yī)院爭取最大利益，也使醫(yī)院今后的工作更加規(guī)范，合乎醫(yī)保的要求。醫(yī)保辦的人員既熟悉自己醫(yī)院的醫(yī)生和各科室人員，又因為工作性質經常和各個醫(yī)保中心的人員打交道，因此在醫(yī)保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協(xié)調，使互不相讓的雙方在醫(yī)保辦人員的協(xié)調下盡快得到各自能夠接受的結果。

2.2信息時代充分利用網絡的力量

醫(yī)保中心不定期將最近北京市各醫(yī)院出現的違反醫(yī)保規(guī)定的問題上傳網絡，醫(yī)保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程中特別注意，并向領導匯報引起醫(yī)院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發(fā)生。

許多醫(yī)保信息及文件的發(fā)布，網絡要比紙介迅速及時，因此經常關注醫(yī)保中心網站及下載專區(qū)可以第一時間得到相關信息，使我院的醫(yī)保工作反應迅速，處置及時。

2.3業(yè)務的綜合性對醫(yī)院醫(yī)保工作產生的積極影響

醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費用清單，需審核如下內容：①醫(yī)保本是否在有效期之內，是否選擇我院為定點醫(yī)院，屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉診證明。②醫(yī)生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應證用藥是否齊全，出院診斷與費用清單是否相符，簽字蓋章是否合格。③出院帶藥有無超量及違反規(guī)定之處。④用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應證用藥。⑤化驗費是否超檢查次數的情況。⑥手術名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫(yī)保診療目錄庫范圍。⑦醫(yī)用材料費是否自費范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符。⑧床位費有無超標，住監(jiān)護室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報銷要求，護理等級是否相符。⑨記賬項目是否與醫(yī)囑相符，有無多記賬、少記賬的情況。⑩費用清單內容是否全部屬醫(yī)保三大目錄庫范圍，不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項目，是否與患者及家屬簽署自費協(xié)議。

綜上所述，由于醫(yī)保審核包括了方方面面的內容，醫(yī)療、物價、護理、材料、信息等，需要協(xié)調所有相關的科室，解決發(fā)現的醫(yī)保問題，使醫(yī)保患者從入院起到出院時的一切醫(yī)療行為都掌控在醫(yī)保審核人員的工作范圍中，從而保障醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用符合醫(yī)保政策和規(guī)定，最大限度地減少醫(yī)保拒付現象的發(fā)生。成立專門的醫(yī)保審核部門之前，醫(yī)保辦只承擔了大額醫(yī)療費用的審核，對于在大額以外的住院費用沒有專門的審核人員加以控制，因此醫(yī)保拒付額一直居高不下，自成立醫(yī)保審核部門以來，拒付額大幅下降，由平均每月三萬多元降低至一千多元。因此相信我院的醫(yī)保審核工作，在醫(yī)院醫(yī)?；颊卟粩嘣黾拥慕裉?，將繼續(xù)發(fā)揮更大的作用。

（收稿日期：2009-03-18）