手術(shù)治療結(jié)直腸癌致老年急性腸梗阻６７例臨床分析

黃俊曉　李宇鴻

[摘要] 目的：探討老年人結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的臨床特點、發(fā)病機制、治療方法。方法：回顧性分析67例老年結(jié)直腸癌致急性腸梗阻手術(shù)病例。結(jié)果：67例患者均能康復(fù)出院，其中1例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)保守治療后痊愈出院，無死亡病例。結(jié)論：老年人腸梗阻應(yīng)引起足夠重視，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，因人而異選擇合理的術(shù)式，加強圍術(shù)期處理，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；老年人腸梗阻；手術(shù)治療

[中圖分類號] R735.3 [文獻標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）06（b）-154-02

Surgery effect analysis of 67 cases elderly patients with acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer

HUANG Junxiao,LI Yuhong

（Department of General Surgery, People's Hospital of Wuchuan, Guangdong Province, Wuchuan524500, China）

[Abstract] Objective: To explore the clinical features, pathogenesis, methods of elderly acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer.Mothods: Retrospective analyzed the 67 cases of elderly colorectal cancer patients with acute intestinal obstruction. Results: All patients were discharged, except one of them occurred in anastomotic. After conservative rehabilitation, he was discharged. There was no death. Conclusion: Intestinal obstruction of aged should be taken sufficient attention. To judge surgical indications strictly, make full preoperative preparation, choose a reasonable procedure person to person, strengthen the perioperative management are keys to successful operation.

[Key words]Colorectal cancer; Acute intestinal obstruction of aged; Surgical treatment

大腸癌包括結(jié)腸和直腸癌，是我國常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在經(jīng)濟發(fā)展較快的城市和地區(qū)。據(jù)上海市統(tǒng)計，1990年大腸癌的發(fā)病率已由原來惡性腫瘤的第四位上升為次于肺和胃癌之后的第三位。2002年以后已超越胃癌躍居第二位，僅次于肺癌[1]。而大腸癌中直腸癌的發(fā)病率保持不變，增加較多的為結(jié)腸癌（colon cancer），而且結(jié)腸癌的實際發(fā)病率已超過直腸癌，從而明顯改變了我國長期以來大腸癌中以直腸癌為主的格局。值得注意的是，在結(jié)腸癌中右側(cè)結(jié)腸癌的比例亦呈明顯增長之勢。這種發(fā)病趨勢與西方經(jīng)濟發(fā)達國家中結(jié)直腸癌的發(fā)病情況趨向一致。因此，如何預(yù)防其發(fā)生以降低其發(fā)病率和早期發(fā)現(xiàn)并采取積極有效的治療措施以降低其死亡率已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同任務(wù)和目標(biāo)。癌腫好發(fā)于直腸，其次為乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸，降結(jié)腸和橫結(jié)腸。目前，直腸和乙狀結(jié)腸共占大腸癌的60%以上。兩性發(fā)病率相仿，中位發(fā)病年齡在45～50歲，但我國發(fā)病年齡比西方國家平均提早10年左右，30歲以下的青年人占11%～15%，40歲以下則占40%左右。老年人急性梗阻雖有“病、吐、脹、秘”等臨床表現(xiàn)，但一般不典型，就診較遲，影響早期診斷和處理。因老年人對疼痛反應(yīng)差，腹肌薄弱或皮下脂肪積聚，又易與消化不良、便秘相混淆，故應(yīng)詳細詢問病史，常規(guī)X線腹部檢查、腹部B超檢查及螺旋CT、腸鏡檢查，常規(guī)直腸指檢。盡管如此，相當(dāng)一部分老年人腸梗阻就診時大腸癌病變已進入中晚期。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院1990～2007年共收住各類腸梗阻1 027例，其中老年性癌性腸梗阻67例（6.5%），男35例，女32例，年齡60～92歲（平均68.5歲），發(fā)病至就診時間6 h～6 d。本組均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等完全或不完全腸梗阻的臨床表現(xiàn)，立臥位腹平片或腹透可見多個階梯狀液體及擴大的腸袢，提示機械性低位腸梗阻，全組患者經(jīng)手術(shù)后病理證實，右半結(jié)腸癌21例，左半結(jié)腸癌40例，直腸癌6例，其中，升結(jié)腸9例，橫結(jié)腸癌7例，結(jié)腸肝曲5例，結(jié)腸脾曲10例，隆結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸18例。術(shù)前纖維腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫瘤13例，螺旋CT提示結(jié)腸內(nèi)占位病變15例。本組并存病：慢支肺氣腫30例，冠心病12例，高血壓10例，糖尿病5例。

1.2治療方法

本組患者入院后經(jīng)常規(guī)各項檢查。術(shù)前給予禁食、胃腸減壓、補液糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染等治療措施，梗阻不緩解或者加重者急診手術(shù)探查。右半結(jié)腸癌21例，均行Ⅰ期切除吻合術(shù)。左半結(jié)腸癌46例，經(jīng)Ⅰ期吻合28例，Ⅰ期腫瘤切除、近端結(jié)腸造瘺、關(guān)閉遠端結(jié)腸備Ⅱ期手術(shù)吻合10例，腫瘤無法切除經(jīng)結(jié)腸造瘺8例。直腸癌6例，經(jīng)Ⅰ期切除吻合術(shù)2例，經(jīng)Ⅰ期腫瘤切除、近端結(jié)腸造瘺、備Ⅱ期吻合4例。術(shù)中常規(guī)減壓，用大量生理鹽水行結(jié)腸灌洗，并給予有效抗生素，胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

Ⅰ期切除吻合術(shù)59例，僅1例出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)充分引流后瘺口閉合，痊愈出院。Ⅰ期切除腫瘤、近端結(jié)腸造瘺、關(guān)閉遠端結(jié)腸或直腸備Ⅱ期吻合術(shù)14例，術(shù)后恢復(fù)良好，其中，2例1個月后回院做Ⅱ期吻合術(shù)，7例放棄再次手術(shù)治療。術(shù)后切口感染6例，早期腸粘連2例，經(jīng)保守治療痊愈出院。

3 討論

3.1老年人腸梗阻的病因分析

結(jié)直腸癌是一種生長較慢的惡性腫瘤，原發(fā)癌腫的倍增時間平均為620 d，表示在產(chǎn)生臨床癥狀前腫瘤已經(jīng)歷了長時間的生長和發(fā)展。早期可無癥狀或因其早期癥狀缺乏特異性而不引起患者和醫(yī)師的注意和重視，故致發(fā)現(xiàn)時常已非早期；后期癥狀又視其發(fā)病部位、病變范圍、類型以及有無并發(fā)癥而異。老年人腸梗阻的病因是癌性腸梗阻占首位，以結(jié)直腸癌為主，其中左半結(jié)腸癌占大多數(shù)。主要原因為左半結(jié)腸腸管較窄，且左半結(jié)腸癌以浸潤型、腫塊型多見，故易引起腸梗阻。此外，腹腔腸外惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫或浸潤腸管亦是腫瘤性腸梗阻的常見原因[2-3]。

3.2老年因腫瘤引起急性腸梗阻發(fā)病率高

老年人首次就診，大多到鄉(xiāng)醫(yī)或個體醫(yī)生處診治，病程較長，腹痛較輕，間有肛門少量排氣或排便，不完全性腸梗阻癥狀易與老年人消化不良或便秘相混淆?；颊叩结t(yī)院就診時，多為完全性腸梗阻，屬閉袢性，原發(fā)癌灶多屬晚期。此類患者常需急診手術(shù)。但自身條件較差，術(shù)后并發(fā)癥較高。易發(fā)生術(shù)后水電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、切口感染、切口裂開、術(shù)后腸麻痹與肺部感染等并發(fā)癥，死亡率高[4-5]。

3.3老年人梗阻的手術(shù)時機

手術(shù)是解除梗阻的唯一治療方法，手術(shù)方式需根據(jù)病變部位和病情而定。若無局部廣泛轉(zhuǎn)移或遠處擴散時，在全身條件允許的前提下，應(yīng)盡量施行較為徹底的根治性的手術(shù)，不可輕易放棄根治機會。手術(shù)時機的選擇十分重要，但要因人而異，具體情況具體分析。須手術(shù)者，應(yīng)果斷手術(shù)，不要延誤。保守治療主張不超過72 h，若病情不見好轉(zhuǎn)甚至加重者，應(yīng)終止保守治療而轉(zhuǎn)手術(shù)。應(yīng)防止老年人多臟器的復(fù)雜變化，加強圍術(shù)期護理，以提高療效[6]。近年來隨著術(shù)中結(jié)腸灌洗技術(shù)的改進，新一代抗生素及胃腸外營養(yǎng)支持治療的應(yīng)用，左半結(jié)腸及直腸癌并腸梗阻經(jīng)Ⅰ期吻合的觀點已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同[7]。術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中結(jié)腸灌洗可清除結(jié)腸糞便，減少腸道細菌，改善腸壁血循環(huán)[8]，為手術(shù)成功提供有利條件。

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（收稿日期：2009-02-04）