吉蘭－巴雷綜合征臨床研究進展

李民虎　金香月　鄔英全

[摘要] 吉蘭-巴雷綜合征，又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，是導(dǎo)致全身急性癱瘓的最常見的周圍神經(jīng)疾病，嚴(yán)重病例可因呼吸肌癱瘓而危及生命，且病因尚不明了。該病以對稱性四肢軟癱，腱反射降低或消失，伴或不伴有感覺障礙為主要臨床特征，主要病變?yōu)榧股窠?jīng)前根和近端神經(jīng)干廣泛的炎癥性髓鞘脫失，腦脊液中常有蛋白-細胞分離現(xiàn)象。年發(fā)病率為1/10萬至2/10萬人，男性稍多于女性，發(fā)病年齡以兒童和青壯年多見。

[關(guān)鍵詞] 吉蘭-巴雷綜合征；急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)??；病因與發(fā)病機制；分型；診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療

[中圖分類號] R741[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）05（b）-005-03

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）亦稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（acute inflammatory demye-linating polyneuropathy，AIDP）或急性免疫介導(dǎo)多發(fā)性神經(jīng)炎（acute immunemediated polyneuritis），是一種免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病，臨床主要表現(xiàn)為四肢對稱性弛緩性癱瘓、腱反射消失、腦神經(jīng)損害、呼吸肌麻痹，腦脊液可出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象。發(fā)病率：國外為0.6／10萬～1.9／10萬，我國為0.8／10萬[1]。

1 疾病命名

本病于1859年首先由法國學(xué)者Landry報道為“急性上升性麻痹”。1892年，美國的Osier具體描述了與現(xiàn)在認(rèn)識相似的病例。1916年，Guillain、Barre和Strohl，指出腦脊液蛋白-細胞分離是本病特征，被后人命名為Landry-Guillain-Barre-Strohl綜合征，一般簡稱吉蘭-巴雷（Guillain-Barre）綜合征[2]。1919年，Bradford等報道本病與感染有關(guān)，命名為急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎。1955年，Waksman BH等首先完成了實驗變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎（experimental allergic neuritis，EAN）模型，指出其病理改變?yōu)槊撍枨省?969年，Asbury指出脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)干，有單核細胞浸潤及原發(fā)性脫髓鞘。此后，急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）被廣泛使用，把GBS概念定位在AIDP。1960年后，國內(nèi)外報道了以軸突損害為主的急性癱瘓病例，臨床表現(xiàn)與GBS相同，病因與免疫有關(guān)。1986年，F(xiàn)easby將這些病例命名為軸突型GBS。1993年，Dyck稱之為GBS軸突變異型。1996年，Asbury稱之GBS的急性運動軸突型神經(jīng)病（acute moor axonal neuropathy，AMAN），將AIDP命名為GBS經(jīng)典型。綜上，本病以吉蘭-巴雷綜合征（GBS）命名為妥。

2 病因與發(fā)病機制

本病病因尚未明確，患者病前多有感染、疫苗接種、手術(shù)史等。較為明確的感染因子有空腸彎曲菌（campylobacter jejuni，CJ）、病毒和支原體感染[3]?？漳c彎曲菌近期感染陽性率較高，美國為70%、歐洲為10%～20%、我國為54.1%。CJ感染后的特點[4]為：①病情較重；②軸索變性明顯；③兒童發(fā)病率高；④發(fā)病與季節(jié)有關(guān)；⑤與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)系密切；⑥預(yù)后不佳。迄今為止，其發(fā)病機制尚不清楚，從病理、實驗研究及臨床分析看，與P2蛋白誘導(dǎo)的實驗性變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎（EAN）有相似之處。通過血清抗體、免疫細胞檢測、免疫組化、血清成分及免疫細胞的被動轉(zhuǎn)移及EAN等研究，提示為自身免疫失衡，是由細胞免疫和體液免疫參與引起的免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。

3 GBS分型

目前分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)病變部位、病理改變、病程經(jīng)過分型。有些病例與經(jīng)典型GBS相似，但有其各自特點的稱為GBS變異型。不典型病例根據(jù)病理改變、電生理及腦脊液檢查對診斷分型有重要參考意義?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外進展，參考Asbury等[5]分型作一介紹。

3.1 經(jīng)典型GBS

為典型的GBS，亦稱單時相型。

3.2 復(fù)發(fā)性GBS

本型病理改變?yōu)楣?jié)段性脫髓鞘，多有髓鞘增生，臨床表現(xiàn)與經(jīng)典型相同，但發(fā)展緩慢、恢復(fù)不完全。

3.3 Fisher綜合征

發(fā)病與空腸彎曲菌感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失三聯(lián)征，可有輕微的肢體力弱或感覺異常，為GBS的一種亞型。

3.4 腦神經(jīng)型GBS

屬少見變異型。臨床表現(xiàn)為累及運動性腦神經(jīng)，面神經(jīng)受累多見，舌咽、迷走、動眼、外展及舌下神經(jīng)可受損害，不伴有明顯的脊神經(jīng)損害體征。

3.5 急性感覺性多發(fā)性神經(jīng)炎（acute sensory polyneuritis）

表現(xiàn)為四肢深、淺感覺障礙，重癥可有感覺性共濟失調(diào)，沒有運動障礙或表現(xiàn)輕微無力。病理改變?yōu)楹蟾透杏X神經(jīng)的脫髓鞘及淋巴細胞浸潤；肌電圖為感覺傳導(dǎo)速度減慢和波幅明顯降低。

3.6 急性全自主神經(jīng)?。╝cute autonomic neuropathy）

表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙。出現(xiàn)四肢無汗、皮膚干燥、瞳孔變化、腺體分泌障礙、血壓升高或直立性低血壓、心率不變或加快、胃腸功能紊亂、無張力性膀胱及性功能減退等。

3.7 軸突型GBS

包括急性運動軸突型神經(jīng)?。╝cutemotor axonal neuropathy，AMAN）和急性運動感覺軸突型神經(jīng)?。╝cute momr sensory axonal neuropathy，AMSAN），病理及電生理改變均為軸突損害。臨床表現(xiàn)：AMAN為急性軟癱、肌萎縮明顯；AMSAN有運動和感覺障礙；病情重、恢復(fù)慢、預(yù)后不佳，診斷均符合GBS標(biāo)準(zhǔn)，血漿交換治療有效。

3.8 假性肌營養(yǎng)不良的主要特點

發(fā)病2～4周后，出現(xiàn)四肢近端及肢帶的肌肉萎縮，且肌力和肌萎縮恢復(fù)慢，肌電圖呈神經(jīng)源性損害。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型GBS可明確診斷，但在臨床工作中經(jīng)常有變異型及復(fù)雜病例，有的需要與相關(guān)疾病鑒別，故診斷存在針對性、相關(guān)性、迷惑性，是臨床需要解決的實際問題。綜上，權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床所需，現(xiàn)將美國國立衛(wèi)生研究院，以Asbury[6]為首的委員會擬定的下列診斷標(biāo)準(zhǔn)作一介紹，供臨床工作參考：

4.1 肯定診斷要點

①一個以上肢體的進行性運動癱瘓，癱瘓程度不等，從雙下肢輕度肌無力（可能伴有輕度共濟失調(diào)）到四肢和軀干肌全部癱瘓，延髓、面肌及眼外肌麻痹。②腱反射消失，反射呈普遍消失。若其他特征都一致，雙側(cè)二頭肌反射及膝反射減低，而遠端腱反射消失亦可滿足診斷條件。

4.2 強力支持診斷要點

4.2.1 臨床特征按重要性次序排列：①癱瘓癥狀和體征進展很快，但在4周內(nèi)停止發(fā)展。2周內(nèi)有50%、3周內(nèi)有80%、4周時有90%的病例已發(fā)展至最嚴(yán)重程度。②相對對稱性，絕對對稱性很少，通常一個肢體受累，對側(cè)肢體亦受累。③有輕度感覺癥狀異常和體征。④顱神經(jīng)損害。約50％出現(xiàn)面癱，常為雙側(cè)；其他有支配舌肌、吞咽肌和眼外肌運動的顱神經(jīng)麻痹；偶爾（<5％）以支配眼外肌運動或其他的顱神經(jīng)麻痹為疾病的起始癥狀。⑤一般在進展停止后2～4周開始恢復(fù)，亦有推遲至數(shù)月后，多數(shù)患者功能完全恢復(fù)。⑥自主神經(jīng)功能障礙。有陣發(fā)性心動過速和其他心律紊亂，體位性低血壓、高血壓和血管舒縮功能障礙均支持診斷，但必須排除引起這些癥狀的其他原因。⑦神經(jīng)炎癥狀和體征出現(xiàn)時不伴發(fā)熱。

4.2.2 腦脊液特點：①發(fā)病1周后出現(xiàn)蛋白增高，或在連續(xù)多次腰穿中蛋白增高。②單核細胞在10×106/L以下，可有變異情況，如在發(fā)病的1～10周內(nèi)無腦脊液蛋白增高（罕見），單核細胞為（11～15）×106/L。

4.2.3 電生理診斷特征中，80%的病例在病程中有神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或阻滯，神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常低于正常的60%，但不是所有的神經(jīng)都受影響。遠端潛伏期延長至正常的3倍。F波檢查是證實神經(jīng)根和神經(jīng)干近端損害的指標(biāo)，有20%患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，且神經(jīng)傳導(dǎo)速度可以在發(fā)病數(shù)周后才異常。

4.3 應(yīng)對診斷提出疑問的要點

①明顯而持久的不對稱性癱瘓；②持久的膀胱、直腸功能障礙；③起病時有膀胱、直腸功能障礙；④腦脊液單核細胞＞50×106/L；⑤腦脊液中出現(xiàn)多形核白細胞；⑥有明確的感覺障礙。

4.4 否定GBS診斷的要點

有近期濫用六碳類物質(zhì)史（如揮發(fā)性溶劑，正己烷和甲基正丁基酮），包括噴漆或成癮性黏膠吸入；②有卟啉代謝異常，提示急性發(fā)作性卟啉??；③近期有白喉感染史；④有符合鉛中毒性周圍神經(jīng)病的臨床特征（上肢無力伴腕下垂，可以不對稱），以及有鉛中毒的證據(jù)；⑤單純感覺異常綜合征；⑥有肯定的與GBS混淆的其他疾病，如灰髓炎、肉毒中毒、癔癥性癱瘓或中毒性周圍神經(jīng)病等。

5 治療評價

5.1 血漿置換（plasma exchange，PE）

通過血漿置換可清除特異的周圍神經(jīng)髓鞘抗體和血液中其他可溶性蛋白，是有效的治療方法，宜在發(fā)病后2～3周內(nèi)進行，用于重癥或呼吸肌麻痹患者[7]。血漿置換療法能改善癥狀、縮短療程及減少合并癥。交換出血漿量每次40～50 ml/(kg·d)，連用5～8次。治療時可用激素，以預(yù)防新的抗體產(chǎn)生和疾病復(fù)發(fā)。凡患者存在嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)失衡、靜脈通道難以建立及無相關(guān)的血漿置換設(shè)備時不合適采用該治療方法。即使嚴(yán)格的全身狀況監(jiān)測也不能完全排除血漿置換引起的風(fēng)險，尤其是血壓不穩(wěn)定、并發(fā)感染患者更加危險；同時，血漿置換費用高、設(shè)備昂貴使多數(shù)不能將其作為首選的治療方案[8-9]。為提高血漿置換的安全性，不斷有新的改進技術(shù)，如將自體血漿經(jīng)免疫吸附，選擇性除去致病的免疫球蛋白后回輸而不需要異體血制品，從而可避免感染和過敏反應(yīng)的危險。還有將血漿進行雙重過濾后再進行置換，但也有資料[10]提示以上兩種方式并不比普通血漿置換更安全。IVIG治療后再作血漿置換，不會比單獨IVIG血漿置換療效好，所以不推薦這兩種治療方法聯(lián)合使用[11]。

5.2 靜脈滴注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）

用于急性期患者，可縮短療程。人免疫球蛋白， 0.4 g/(kg·d)，靜脈滴注。一般應(yīng)慢速開始，初速為40 ml/h，以每30分鐘增加10～15 ml的速度增至100 ml/h，5 d為一療程，可與激素合用。IVIG治療機制為下調(diào)循環(huán)抗體、中和補體、減少巨噬細胞所致的抗體依賴性細胞毒性作用、調(diào)節(jié)一氧化氮的產(chǎn)生和小神經(jīng)膠質(zhì)細胞功能、直接影響T細胞激活、抑制細胞黏附、誘導(dǎo)細胞凋亡等[12]。在兒童患者，IVIG 的療效均比較好[13]。IVIG過敏或存在IgA型抗體者、心力衰竭、腎功能不全患者禁用。

5.3 皮質(zhì)類固醇（corticosteroids，CS）

皮質(zhì)類固醇是免疫抑制劑，曾用于本病治療。近年研究未發(fā)現(xiàn)其優(yōu)于一般治療，多有并發(fā)癥，但在治療中是否應(yīng)用激素尚存在爭議。其主要用于急性進展期和慢性型患者，如已用人工呼吸器、免疫功能低下、肺部感染者慎用或不宜應(yīng)用。常規(guī)用法：地塞米松每次10～20 mg，1 次/d，靜脈滴注，10～14 d后改用口服激素強的松40～60 mg/d，可清晨頓服或分次服用。沖擊療法應(yīng)用甲基強地松龍，開始劑量為500～1 000 mg/d，分1次或2次靜脈滴注，3～5 d后劑量遞減。應(yīng)用激素應(yīng)注意副作用，根據(jù)病情逐漸減量。對長期大劑量應(yīng)用激素者，應(yīng)預(yù)防消化道潰瘍、低鉀、高血壓、缺鈣、體重增加、青光眼、白內(nèi)障、骨股頭壞死的發(fā)生，如患者無力加重而肌酶和肌電圖正常應(yīng)注意是否為類固醇性肌病。

5.4 其他

5.4.1 急性期應(yīng)給予足量B族維生素、維生素C、輔酶Q10和高熱量、易消化的飲食，對吞咽困難者及早鼻飼飲食。

5.4.2 臥床期間加強護理，患肢處于功能位，早期進行康復(fù)，防止肢體攣縮、畸形?？捎梦锢怼⑨樉闹委?。

5.4.3 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)治療欲達最佳治療應(yīng)注意：①治療方法與病情的一致性；②有效治療實施的可行性；③治療一定考慮利弊比，盡最大努力獲得良好的治療效果，避免可能引起不良反應(yīng)的風(fēng)險度[14]。

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（收稿日期：2008-12-05）