四肢大血管損傷的院前急救與手術修復體會

周恩成　楊鐵成

[摘要] 目的：總結54例四肢大血管損傷的急救與手術修復體會，旨在提高醫(yī)護人員的診治水平。方法：回顧54例四肢大血管損傷的臨床資料，男性48例，女性6例；致傷原因有冶金工業(yè)傷、交通傷和毆斗傷；其中36例共40條血管為部分斷裂，18例18條血管完全斷裂。結果：除1例血管吻合重建循環(huán)因并發(fā)血栓而二次手術取栓，其余肢體全部成活無肢殘發(fā)生。結論：有效的院前急救與正確的手術修復是治療四肢大血管損傷的有效方法。

[關鍵詞] 四肢大血管；損傷；手術修復

[中圖分類號] R654.305 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（b）-166-02

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，工業(yè)外傷和交通傷與日俱增，對四肢大血管損傷的早期診斷，及時治療極為重要。筆者對雙山醫(yī)院1998~2008年收治的54例四肢大血管損傷進行回顧性總結，并將院前急救與手術修復體會進行報道。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組男性48例，女性6例；年齡最小18歲，最大62歲。傷后距入院手術時間30 min～2 h，出血量300～1 500 ml。

1.2致傷原因

冶金工業(yè)創(chuàng)傷28例（高空墜落傷12例，撞擊傷14例，鋼片刺裂傷2例）；交通傷18例；毆斗傷1例，自殘傷1例。本組均為開放性損傷。

1.3損傷血管

肱動脈12例，肱靜脈8例，肱動靜脈4例，橈動脈4例，股動脈14例，股靜脈5例，股動靜脈3例，腘動脈3例，脛后動脈1例。

1.4血管損傷類型

血管完全斷裂12例，血管部分斷裂38例，血管缺損4例。

2方法與結果

2.1現(xiàn)場急救

傷肢包扎止血，靜脈輸液抗休克，搬運患者入院治療。

2.2手術修復

血管吻合16例（包括4例血管自體移植），手術修補38例。結果1例股動脈損傷術后并發(fā)血栓，經(jīng)二次手術取栓后血運正常，肢體功能恢復滿意。本組無肢殘發(fā)生，治愈率為100%。

3討論與體會

3.1對四肢血管損傷的現(xiàn)場急救體會

筆者體會，四肢血管損傷（尤其是動脈）一經(jīng)診斷，應盡快治療，為能獲得修復血管損傷的最佳時間，現(xiàn)場急救十分重要。四肢較大血管損傷，尤其是開放性損傷，傷口復雜，出血兇猛，患者極易發(fā)生失血性休克和遠端肢體缺血，如缺血時間長易繼發(fā)筋膜間隔綜合征(FCS)，導致肌肉廣泛壞死。故在現(xiàn)場急救時，醫(yī)護人員要果斷迅速，根據(jù)患者肢體損傷的部位和性質，選用毛巾、棉墊、止血帶等物進行止血，與此同時打開1～2條靜脈通道輸液，補充血容量[1]，簡化程序，沿綠色急救通道以最快速度把患者送到手術室或ICU科，由上級醫(yī)師或專門的血管外科醫(yī)師進行后續(xù)治療[4]，這樣對保護患者生命、保全肢體功能具有關鍵性作用。

3.2手術修復四肢大血管損傷體會

四肢大血管損傷的治療主要是采用的手術修復，這對保護患者生命和保全肢體功能極為重要。血管損傷的處理原則,第一是止血挽救生命，第二是血管的重建修復，盡可能恢復受傷血管供血或回血，恢復肢體器官的結構和功能[5]，有學者報道在8 h內修復腘動脈損傷成功率為89%，證明了早期血管損傷的重要性，否則隨著時間的延長，肢體血循重建的成功率將明顯下降，各種合并癥和肢殘的發(fā)生也會明顯增高。筆者體會，手術應在大量輸血輸液的同時進行，故要求備足充分的血液，特別是那些較大動脈出血非常兇猛，患者極易發(fā)生失血性休克，一旦血液供應不足，患者會發(fā)生死亡。此外，在探查四肢大血管損傷的過程中，一定要在快速吸引器的引導下進行，注意分清解剖層次，將損傷血管的遠端阻斷，有破口的血管迅速用手指或紗布壓迫出血處[3]，切勿盲目用血管鉗止血，防止損傷周圍的神經(jīng)組織和肌腱。欒景源等[6]認為，清創(chuàng)時若急于求成盲目擴大清創(chuàng)范圍，不利于保肢，故要求清創(chuàng)時不應過分追求徹底，對缺血、尚有生機的臨界組織應盡量保留，經(jīng)治療后血液循環(huán)有可能恢復，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]，達到保肢、保功能的目的。關于對血管損傷的修復，筆者認為只要傷肢體有存活可能均應重建肢體血循環(huán)[2]。根據(jù)損傷情況進行血管修補、吻合、補片成型或搭橋重建，重要血管如髂動脈、腹動脈，必須進行重建[5]。筆者體會：對血管損傷周徑＜1/2者，可行裂傷外翻縫合（細小血管可在手術顯微鏡下進行）；對完全斷裂的血管可采用端端吻合術，如果損傷的血管缺損＜2 cm或管壁縱形撕裂＞3 cm，應考慮做自體靜脈移植手術（多取大隱靜脈）。值得提出的是，在進行血管修復或吻合手術時，一定要在無張力下進行，保證近端、遠端血管通暢，為防止血栓發(fā)生，吻合前可向遠端管腔內注射尿激酶等溶栓劑[6]，常規(guī)做好預防性筋膜減壓[7]。本組有1例股動脈損傷，手術修復后因張力大導致管腔狹窄而并發(fā)血栓，后經(jīng)二次手術取栓，才獲得治愈。此外在手術修復血管損傷中對發(fā)生的神經(jīng)、肌腱、骨骼等損傷均應一期修復，以保證肢體的功能恢復。

當前由于微創(chuàng)技術的發(fā)展，對血管損傷的治療提供了方便，尤其血管閉合性損傷和深部血管損傷顯露困難，周圍臟器和神經(jīng)易被損傷，以及難以控制和大出血等，采用介入治療技術更具有微創(chuàng)、安全和迅速的優(yōu)點[7]。如利用覆膜支架置入治療股動脈、肱動脈由于外傷造成的血管內膜損傷后閉塞等，其療效也都很好。

加強圍術期管理是保證四肢大血管損傷手術修復成功的重要組成部分，圍術期管理是融麻醉、手術和術后護理等為一體的管理模式。參加救治的醫(yī)護人員雖然自己的專業(yè)不同，但大家對患者搶救的目標卻是一致的，尤其是術后護理十分關鍵，護理人員不僅認真完成臨床各項護理工作，還要善于做好患者的心理護理，鼓勵患者如何振奮精神配合醫(yī)生治療，例如肢體的功能練習等?；颊叱鲈汉筮€要堅持隨訪，指導康復練習，總結經(jīng)驗，進一步提高血管損傷的救治水平，最大限度地減少和防止肢殘等并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考資料]

[1]楊鐵成,蘭學英,孫國榮,等.頸部大血管損傷的診治體會[J].石家莊醫(yī)專學報,1994,(1):5-6.

[2]張信英,楊群,尚劍,等.四肢主干血管急性損傷的診治[J].中華骨科雜志,1999,19:662.

[3]馬思星,馮昌宗,潘楊,等.血管損傷130例臨床分析[G].第五屆全國血管外科會議論文匯編,1999:42-43.

[4]黃建華,劉興海,湯恢煥.醫(yī)源性血管損傷的防治[G].第八屆全國血管外科學術會議論文匯編,2006:357.

[5]肖占祥,吳昌雄,梁安林,等.血管損傷的外科處理[G].第八屆全國血管外科學術會議論文匯編,2006:364-365.

[6]欒景源,董國祥,李選,等.膝關節(jié)脫位致腘動脈損傷漏診后的保肢經(jīng)驗[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(4):303.

[7]段鵬飛,李曉強,吳治,等.外傷性血管損傷的手術及介入治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(11):937-938.

（收稿日期：2009-03-24）