慢性吉蘭-巴雷綜合征102例臨床分析

薛　冰　劉沛東　張保朝　邢燕蒙　壽紀(jì)菲　錢娟峰　劉洪波(通訊作者)

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院　鄭州　450052　2)鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系　鄭州　450000　3)河南南陽市中心醫(yī)院　南陽　473000

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慢性吉蘭-巴雷綜合征102例臨床分析

薛冰1)劉沛東2)張保朝3)邢燕蒙1)壽紀(jì)菲1)錢娟峰1)劉洪波1)(通訊作者)

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州4500522)鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系鄭州4500003)河南南陽市中心醫(yī)院南陽473000

【摘要】目的分析河南地區(qū)慢性吉蘭-巴雷綜合征的臨床特征及藥物治療反應(yīng)。方法回顧性分析了2010-06—2015-02在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的102例慢性吉蘭-巴雷綜合征患者的臨床特點(diǎn)、輔助檢查及臨床治療效果。結(jié)果102例患者中男女比例1.12：1，其中以20～60歲年齡段較為多發(fā)(76%)，平均病程10.3月。約10%患者存在前驅(qū)誘因，其中以上呼吸道感染多見，腦神經(jīng)受累12例(11.7%)，合并糖尿病8例(7.9%)。入院后接受腰穿腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查的80例患者中，71例存在蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。根據(jù)Hughes評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重型CIDP患者腦脊液平均蛋白含量[(122.6±53)mg/dL]較輕型[(85.6±42)mg/dL]增高(P<0.05)。肌電圖檢查結(jié)果提示，合并軸索損害患者臨床癥狀與單純表現(xiàn)為脫髓鞘患者相比，前者更為嚴(yán)重(P<0.05)?；颊咦≡浩陂g應(yīng)用500～1 000 mg大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療者46例，靜脈地塞米松10～20 mg應(yīng)用者34例，二者均有良好治療反應(yīng)。2組當(dāng)中對(duì)比其平均住院時(shí)間、癥狀恢復(fù)情況，未見顯著性差異。結(jié)論CIDP以青中年患者多見，多無前驅(qū)感染史。肌電圖提示合并軸索損害者臨床癥狀更為嚴(yán)重。甲強(qiáng)龍沖擊治療與地塞米松靜脈應(yīng)用效果未見顯著性差異。

【關(guān)鍵詞】慢性吉蘭-巴雷；臨床特點(diǎn)；藥物治療

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy， CIDP)，或慢性吉蘭-巴雷綜合征。目前認(rèn)為是一種免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端或近端無力，病程在2個(gè)月以上，可呈慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)CIDP世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率一般為(1.2～7.7)/100 000[2]，其無特異性的血清學(xué)標(biāo)記物，診斷主要依靠患者臨床特征及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果，神經(jīng)活檢及腦脊液檢查亦對(duì)診斷有一定的輔助作用?，F(xiàn)將2010-06—2015-02在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行住院治療的102例CIDP患者的臨床特點(diǎn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料CIDP患者102例均為2010-06—2015-02在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行住院治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：102例病例均按照Barohn(1989)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男54例，女48例，男：女比為1.12：1，發(fā)病年齡8～81歲。其中20歲及以下5例(4.9%)，21～40歲32例(31.4%)，41～60歲47例(46.1%)，>60歲18例(17.6%)。其中合并糖尿病8例，干燥綜合征2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

將患者入院后病情最嚴(yán)重時(shí)臨床表現(xiàn)參照Hughes評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為0～6分。0分為完全正常；1分為輕微的四肢無力，可以行走或者跑動(dòng)；2分為四肢無力加重，可獨(dú)立行走5 m以上，但不能跑動(dòng)；3分為四肢無力明顯，需要在幫助下才能行走5 m以上；4分為行走不能，需要坐輪椅或者臥床不起；5分為累及呼吸肌，需要?dú)夤懿骞堋夤芮虚_、用呼吸機(jī)輔助呼吸；6分為死亡。根據(jù)其Hughes評(píng)分分為輕型CIDP組(1～3分)，重型CIDP組(4～6分)。

1.2一般情況(1)誘因：大多數(shù)患者無明確誘因，起病前4周內(nèi)有明確誘因者10例(10%)，其中腹瀉占2例，上呼吸道感染占 8例。(2)起病形式：所統(tǒng)計(jì)患者當(dāng)中病程為2～36月，緩慢起病(癥狀進(jìn)展在8周以上)者87例(85.3%)，15例(14.7%)亞急性起病，11例(10.8%)存在緩解復(fù)發(fā)過程，其中3例復(fù)發(fā)患者存在上呼吸道感染誘因。(3)首發(fā)癥狀：以四肢無力發(fā)病者65例(63.7%)，以雙下肢無力起病16例(15.7%)，以雙上肢無力起病14例(13.7%)，以單側(cè)肢體無力為首發(fā)癥狀，進(jìn)而發(fā)展為四肢無力者 5例(4.9%)，以復(fù)視為首發(fā)癥狀者2例(1.9%)。(4)腦神經(jīng)受累：累及腦神經(jīng)者12例(11.8%)，其中累及動(dòng)眼神經(jīng)表現(xiàn)為眼瞼下垂或復(fù)視者4例，吞咽困難 4例，言語不清1例，面癱2例，呼吸困難1例。(5)感覺減退：感覺障礙56例(54.9%)，其中末稍型感覺減退者47例(46.1%)，感覺過敏及感覺異常者9例(8.8%)。(6)腱反射： 腱反射減弱43例(42.1%)，腱反射消失59例(57.8%)。其中21例(20.6%)存在雙下肢不同程度肌肉萎縮。(7)植物神經(jīng)受累：其中3例存在較明確植物神經(jīng)受累表現(xiàn)，其中2例表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，1例表現(xiàn)為多汗。

1.3實(shí)驗(yàn)室及電生理檢查

1.3.1腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：102例患者80例行腰穿腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，其中細(xì)胞數(shù)(0～6)×106/L，蛋白含量波動(dòng)于22～286 mg/dL。其中輕型CIDP組平均蛋白含量為(85.6±42)mg/dL，重型為(122.6±53)mg/dL。

1.3.2肌電圖檢查：行電生理檢查者82例，均提示周圍神經(jīng)病變。其中表現(xiàn)為脫髓鞘損害者38例(46.3%)，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和(或)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)減慢。脫髓鞘合并軸索損害者44例(53.6%)(同時(shí)存在傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低)。F波、H反射未引出者52例(63.4%)。輕型組63例，脫髓鞘34例，脫髓鞘伴軸索損傷29例；重型組19例，脫髓鞘4例，脫髓鞘伴軸索損傷15例。2組不同電生理表現(xiàn)的臨床嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.4治療所有患者均給予B族維生素等營養(yǎng)神經(jīng)藥物及對(duì)癥治療。根據(jù)其免疫治療藥物不同分為：(1)激素治療組 80例甲強(qiáng)龍500～1 000 mg大劑量沖擊(46例)或地塞米松10～20 mg(34例)。每3～5 d劑量減半，1周后改為1 mg/(kg·d)強(qiáng)的松口服。(2)丙球治療組10例按體質(zhì)量0.4 g/kg每天給予靜脈注射丙種球蛋白，連續(xù)應(yīng)用5 d。(3)應(yīng)用硫唑嘌呤1～3 mg/(kg·d)組5例。(4)僅給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用7例。

1.5轉(zhuǎn)歸上述患者平均住院時(shí)間20 d，激素治療組80例，65例出院時(shí)間癥狀存在緩解(Hughes評(píng)分恢復(fù)1分以上)，15例無明顯改善。丙球治療組 6例存在癥狀緩解。僅給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療組僅2例癥狀有所減輕。根據(jù)出院時(shí)病情恢復(fù)情況分為明顯緩解組及無明顯緩解組，其中甲強(qiáng)龍組46例中39例明顯改善，7例無明顯緩解。地塞米松治療組26例癥狀明顯緩解，8例無明顯緩解。

2討論

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病目前是一種發(fā)病機(jī)制尚未明確的，累及周圍神經(jīng)的炎性脫髓鞘疾病，一般認(rèn)為CIDP屬于細(xì)胞及體液免疫因素共同作用的自身免疫性疾病[4]。它的病理特征可以表現(xiàn)為周圍神經(jīng)的水腫和髓鞘脫失，“洋蔥頭樣”改變[5]及軸索的變性和神經(jīng)內(nèi)膜，血管周的巨噬細(xì)胞[6]及T淋巴細(xì)胞[7-8]的炎性浸潤。根據(jù)其臨床特點(diǎn)可分為經(jīng)典型和變異型。2010 年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟/周圍神經(jīng)協(xié)會(huì)(EFNS/PNS)在CIDP“臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”中列出了5種不典型亞型，分別為遠(yuǎn)端受累為主型、不對(duì)稱型、局灶型、純感覺型和純運(yùn)動(dòng)型。與急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(AIDP)不同，CIDP患者較少存在發(fā)病前的前驅(qū)感染，本組102位患者當(dāng)中，僅10例存在較明確的前驅(qū)感染史。目前CIDP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，約1/3的CIDP患者可合并糖尿病、結(jié)締組織病、病毒性肝炎、甲狀腺疾病等[9]。近年來關(guān)于糖尿病與CIDP的關(guān)系研究較為多。二者同時(shí)存在僅僅是一種偶然的巧合，還是存在某種聯(lián)系使糖尿病增加了CIDP的易感性，對(duì)此學(xué)術(shù)界爭議很多。本組102例患者當(dāng)中合并存在糖尿病者8例(7.9%)，與河南省地區(qū)居民2型糖尿病患病率 9.9%相比無顯著性差異。然而該樣本量仍較小，可能存在較大偏倚，要進(jìn)一步明確糖尿病是否為CIDP的并存危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)一步更大樣本量的調(diào)查研究。

本組資料顯示，所統(tǒng)計(jì)102例患者中，男女發(fā)病率未見明顯差異，發(fā)病年齡各個(gè)年齡段均可出現(xiàn)，其中以21～40歲(31.4%)，41～60歲(46.1%)較多。輔助檢查方面，本組80例患者行腰穿腦脊液化驗(yàn)，其中65例存在蛋白細(xì)胞分離，根據(jù)Hughes評(píng)分分組，重型CIDP患者平均腦脊液平均蛋白含量較輕型增高(P<0.05)。同時(shí)本組患者行電生理檢查82例，均提示周圍神經(jīng)病變。CIDP患者肌電圖中合并軸索改變與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，且二者存在顯著性差異。

治療上CIDP目前仍首選靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療[10]，也有報(bào)道給予鞘內(nèi)地塞米松治療獲得良好效果[11]。本組患者當(dāng)中，46例采用甲強(qiáng)龍500～1 000 mg大劑量沖擊，34例給與地塞米松10～20 mg靜脈應(yīng)用，1周后改為口服強(qiáng)的松治療，對(duì)比二者的癥狀緩解率，甲強(qiáng)龍沖擊組較地塞米松組稍高，但二者無顯著性差異(P>0.05)。該組患者當(dāng)中普遍對(duì)激素反應(yīng)良好，由于該病需要較長時(shí)間用藥，對(duì)于合并血糖異常或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，則可以考慮給予丙球或免疫抑制劑應(yīng)用，但需要定期隨訪肝腎功及血常規(guī)等。

3參考文獻(xiàn)

[1]Vallat JM ，Sommer C，Magy L.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy :diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition[J].Lancet Neurol，2010，9(4):402-412.

[2]Dalakas MC.Clinical trials in CIDP and chronic autoimmune demyelinating polyneuropathies[J].J Peripher Nerv Syst，2012，17(Suppl 2):34-39.

[3]Barohn RJ .Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy， clinical characteristics ，course and recommendation for diagnostic criteria[J].Arch Neurol，1989，46(8):878.

[4]Hughes RA，Allen D，Makowska A，et al.Pathogenesis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy[J].J Peripher Nerv Syst，2006，11(1):30-46.

[5]Prineas JW，McLeod JG.Chronic relapsing polyneuritis[J]. J Neurol Sci，1976，27(4):427-458.

[6]Sommer C， Koch S，Lammens M，et al.Macrophage clustering as a diagnostic marker in sural nerve biopsies of patients with CIDP[J]. Neurology，2005，65(12):1 924-1 929.

[7]Bosboom WM，Van den Berg LH， De BL，et al.The diagnostic value of sural nerve T cells in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Neurology，1999，53(4):837-845.

[8]Pollard JD， McCombe PA，Baverstock J， et al.Class II antigen expression and T lymphocyte subsets in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].J Neuroimmunol，1986，13(2):123-134.

[9]Saperstein DS，Katz JS，Amato AA，et al.CIinicaI spectrum of chronic acguired demyeIinating poIyneuropathies[J]. Muscle nerve，2001，24(3):311-324.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組等.中國慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(8):586-588.

[11]李希水，呂冰潔.持續(xù)硬脊膜外腔置管技術(shù)治療慢性吉蘭-巴雷綜合征30例分析[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2004，7(2):97.

(收稿2015-06-20)

【中圖分類號(hào)】R744.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0036-03