３５例顱腦損傷后腦積水治療體會

王　輝　李光遠(yuǎn)

[摘要] 目的：探討顱腦損傷后腦積水的診斷及治療。方法：回顧性分析收治的35例患者的臨床資料。結(jié)果：本組病例死亡3例，植物生存2例，重殘4例，中殘4例，良好22例。結(jié)論：要高度重視顱腦損傷后腦積水的發(fā)生，及時采取腦室外引流，腰大池持續(xù)引流及腦室腹腔分流術(shù)，以提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；腦積水；重度

[中圖分類號] R742.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）03（b）-161-02

腦積水為神經(jīng)外科常見病癥，常繼發(fā)于重型顱腦損傷，是影響腦外傷后患者預(yù)后的重要因素之一，值得人們重視，我院2001年1月～2007年12月共收治顱腦損傷后腦積水病例35例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例，男21例，女14例；年齡14～60歲，平均32歲；致傷原因：車禍傷20例，打擊傷9例，高處墜落傷6例；腦積水發(fā)生時間：顱腦損傷后1周內(nèi)出現(xiàn)腦積水患者5例，1～2周8例，2周～1年出現(xiàn)腦積水者22例；臨床表現(xiàn)：8例術(shù)后持續(xù)昏迷，5例意識一度恢復(fù)后又昏迷，精神癥狀4例，走路不穩(wěn)16例，癲癇2例；17例去骨瓣減壓后減壓骨明顯隆起。本組病例均行頭CT檢查，顯示腦室重度擴(kuò)大者22例，中度擴(kuò)大者13例。CT檢查顯示腦室周圍有滲出影像的15例。

1.2 治療方法

本組急性腦積水13例，行雙側(cè)腦室外引流9例，單側(cè)腦室外引流4例。引流時間5～11 d。在無腰穿禁忌證時行腰大池引流加灌洗5例，反復(fù)行腰穿術(shù)8例。慢性腦積水22例，腰穿測腦脊液生化及常規(guī)正常后，行腦室腹腔分流術(shù)20例，2例因家屬拒絕，未做。

2 結(jié)果

傷后1周內(nèi)死亡2例，1個月后死亡1例。植物生存2例，重殘4例，中殘4例，恢復(fù)良好22例。

3 討論

3.1 發(fā)病原因及分類

外傷性腦積水發(fā)生率為0.7%～9%[1-2]。特別多見于嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，廣泛腦挫裂傷者。依其發(fā)生的時間分為急性、慢性兩種。自傷后數(shù)小時至2周內(nèi)發(fā)生者均為急性腦積水，多因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜下腔被紅血球阻塞所致，多為梗阻性腦積水。傷后2周及至半年甚至1年始發(fā)病者為慢性腦積水，這類患者屬于腦脊液吸收障礙及蛛網(wǎng)膜纖維變性，蛛網(wǎng)膜下腔粘連所致的交通性腦積水。

3.2 早期診斷的重要性

早期對外傷性腦積水及時做出正確的診斷及處理是提高本病治愈率的關(guān)鍵。對于顱腦損傷后病情一度好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)高壓有所緩解后又出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、意識障礙進(jìn)行性加重等的急性顱內(nèi)高壓的患者，或顱腦損傷后經(jīng)過一段時間治療，病情穩(wěn)定后重新出現(xiàn)智力障礙、行走不穩(wěn)、小便失禁等，頭顱減壓窗張力明顯增高或向外膨隆等的患者，大多提示繼發(fā)遲發(fā)性腦積水。最主要的輔助檢查手段是頭部CT或MRI。主要影像學(xué)表現(xiàn)為：①腦室系統(tǒng)擴(kuò)大呈對稱性，尤以側(cè)腦室前角為著，但腦溝不增寬。②側(cè)腦室周圍特別是額角部有明顯的間質(zhì)水腫帶。③腦室擴(kuò)大重于腦池的擴(kuò)大。黃居科等認(rèn)為，以三腦室球形擴(kuò)張作為顱腦外傷后合并腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為客觀可靠，有利于外傷性腦積水的早期診斷[2-3]。

3.3 治療方法及優(yōu)點

一旦確診為腦積水或有腦積水傾向，視情況應(yīng)積極處理，治療方法主要是術(shù)中應(yīng)盡量打通腦脊液循環(huán)通路。術(shù)后腦室內(nèi)置管引流。本組病例雙側(cè)腦室鑄形者2例， 行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，能充分引出血性腦脊液及血塊，快速解除腦脊液循環(huán)通路梗阻，并且早期行腰大池引流加腦脊液置換，效果良好。但因本組病例為顱腦損傷患者，傷后腦腫脹、出血等原因?qū)е嘛B高壓，不能及時行腰椎穿刺術(shù)，多數(shù)患者錯過了腰穿置管引流，放出血性腦脊液的最佳時機(jī)，所以，定期復(fù)查頭CT，動態(tài)觀察顱內(nèi)情況，至關(guān)重要。本組病例有11例在傷后2周內(nèi)見腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)大有腦積水傾向，如不積極處理，后并發(fā)腦積水的可能性非常大。在無腰穿禁忌的情況下盡早行腰穿置管引流或反復(fù)腰穿放出血性腦脊液，每次緩慢放出較多的腦脊液，使腰穿末壓低于或等于初壓的一半。直至腦脊液清亮，腦脊液常規(guī)，生化化驗正常，腦積水傾向緩解為止。但是值得注意的是，每次腰穿放液不要將腦脊液完全放空，因為，大量引流腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，血性腦脊液不能被沖洗掉，與血管痙攣有關(guān)的化學(xué)物質(zhì)滯留在動脈周圍，血性腦脊液充滿的蛛網(wǎng)膜下腔得不到?jīng)_洗，且顱內(nèi)壓低時，腦脊液分泌增多，吸收減少，可能誘發(fā)或加重腦積水。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦池鑄形者，為了盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔的血液，可行蛛網(wǎng)膜下腔灌洗和蛛網(wǎng)膜下腔注入尿激酶促進(jìn)血塊的溶解，有利于蛛網(wǎng)膜下腔積血的盡早清除，血性腦脊液清除越早，腦積水的發(fā)生率越低。如經(jīng)過上述治療，腦積水癥狀、體征不緩解，則在腦脊液情況允許時行分流術(shù)。其中以腦室-腹腔分流術(shù)應(yīng)用最多。腦外傷后腦積水分流術(shù)后大約有75%的患者癥狀得到改善。而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥則預(yù)后較差，分流術(shù)后主要并發(fā)癥為顱內(nèi)感染和分流管堵塞及斷裂。本組行腦室腹腔分流術(shù)的病例有20例，其中，顱內(nèi)感染2例，分流管堵塞1例，分流管斷裂1例。出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)積極尋找病因，及時治療。診斷顱內(nèi)感染時應(yīng)盡早拔除分流管同時行腦室外引流。如為分流管堵塞或斷裂，應(yīng)及時更換分流管。

總之，臨床醫(yī)生要提高對顱腦損傷后腦積水的發(fā)生率及危害性的認(rèn)識，及時采取腦室外引流，腰大池持續(xù)引流及腦室-腹腔分流術(shù)，盡早疏通腦脊液循環(huán)通路，以期提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]黃居科,王剛,吳良貴,等.三腦室球形擴(kuò)大作為重型顱腦損傷腦積水分流術(shù)指征的探討[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2004,30(4):296-298.

（收稿日期：2008-12-22）