應(yīng)對策略和社會支持對提高哮喘患者生活質(zhì)量的作用

孫宏偉 王建平 王艷郁等

摘要探討應(yīng)對策略及社會支持在心理干預(yù)對哮喘患者生活質(zhì)量提高中的作用。采用隨機對照的方法，將374名哮喘患者分為實驗組(228人)及對照組(146人)，實驗組除進行常規(guī)的藥物治療外，配合以系統(tǒng)的心理干預(yù)方法。選用生活質(zhì)量問卷、醫(yī)用應(yīng)對問卷及社會支持評定量表對治療前后的生活質(zhì)量狀況、應(yīng)對策略及社會支持水平進行測量。治療后，在生活質(zhì)量總分及各維度、社會支持總分以及對社會支持的利用度上，實驗組和對照組得分都有所提高，但實驗組提高的分值要顯著大于對照組；在回避應(yīng)對上，實驗組和對照組都有所降低，但對照組的降低程度要顯著大于實驗組，在屈服應(yīng)對上，實驗組和對照組也都有所降低，但實驗組的降低程度要顯著大于對照組。多元逐步回歸分析的結(jié)果顯示，屈服的降低和對社會支持利用度的提高能夠顯著預(yù)測哮喘患者生活質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞哮喘，心理干預(yù)，生活質(zhì)量，應(yīng)對策略，社會支持。

分類號R395.1

1問題的提出

哮喘作為一種慢性心身疾病，由于其具有反復(fù)發(fā)作。發(fā)作時往往難以預(yù)料，病人常出現(xiàn)不同程度的喘憋、胸悶、咳嗽等癥狀，并伴有強烈的瀕死感等特點，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，哮喘患者中普遍存在著焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒。大量的研究表明，應(yīng)對方式在患者從心理和生理上適應(yīng)疾病這一慢性應(yīng)激源的過程中起著非常重要的作用。情緒化及回避的應(yīng)對方式往往預(yù)示著哮喘患者較低的生活質(zhì)量，而積極的問題解決的應(yīng)對方式等則可使機體免受抑郁等負性情緒的有害影響，從而起到重要的保護作用。同時，社會支持作為個體“可利用的外部資源”，具有減輕應(yīng)激的作用，良好的社會支持水平往往預(yù)示著患者較少的負性情緒及較高的生活質(zhì)量。

在對哮喘病的臨床治療中發(fā)現(xiàn)。對哮喘治療不滿意的一個重要原因在于對心理行為因素的忽視。隨著2002年《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)關(guān)于全球哮喘防治的最新指導(dǎo)意見中“了解心理因素在哮喘發(fā)病和治療中的作用，學(xué)會必要時心理調(diào)適技術(shù)”的明確提出。對哮喘患者的心理干預(yù)正越來越受到人們的重視。國內(nèi)外的學(xué)者使用了放松訓(xùn)練、意象想象、催眠及團體心理干預(yù)等方法對哮喘患者的治療效果進行了一些有益的探討。研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了團體心理治療、放松訓(xùn)練等對改善患者心身癥狀、轉(zhuǎn)變患者對疾病的消極態(tài)度，降低焦慮、敵意和抑郁等負性情緒發(fā)生等方面的積極效果。然而對于各種心理干預(yù)為什么會最終導(dǎo)致患者哮喘癥狀的減少以及生活質(zhì)量的提高，心理干預(yù)效果最終體現(xiàn)的內(nèi)在機制是什么，尚缺乏深入的系統(tǒng)的分析和探討。Ringsberg等認為。團體心理干預(yù)方法起作用的原因可能在于參與者從其他組員那里獲得了情感的支持和認可，提高了自信心，學(xué)會用新的應(yīng)對策略處理問題。放松訓(xùn)練可以緩解和降低哮喘病人對疾病的錯誤認知，減少焦慮、抑郁、恐懼等情緒反應(yīng)，從而起到改善患者肺功能、控制哮喘發(fā)作的目的。意象想象可以改善哮喘患者的心身癥狀，提高患者的自我效能感，增加患者疾病知識，轉(zhuǎn)變患者對疾病的消極態(tài)度。因此，哮喘患者改變了對疾病的錯誤認知，學(xué)會用新的有效的應(yīng)對策略來處理由于患病所帶來的生活中的各種改變，可能是最終導(dǎo)致患者生活質(zhì)量改善的一個最重要的中介因素。

本研究旨在通過一套針對哮喘患者的集健康教育、放松及意象想象訓(xùn)練、團體心理輔導(dǎo)為一體的系統(tǒng)的心理干預(yù)措施的實施，考察其對哮喘患者生活質(zhì)量、應(yīng)對方式及社會支持的影響，探討應(yīng)對策略及社會支持在心理干預(yù)對哮喘患者生活質(zhì)量提高中的作用，進一步闡明心理干預(yù)在哮喘患者中起效的內(nèi)在心理機制，從而為哮喘病心理干預(yù)目標(biāo)的設(shè)立及具體措施的應(yīng)用提供理論依據(jù)及參考。

2研究方法

2.1被試

選取2006年10月～2008年3月在濰坊哮喘病醫(yī)院住院的374名哮喘患者作為研究對象，按照隨機對照的方法分為實驗組(228人)及對照組(146人)。實驗組患者除接受常規(guī)的藥物治療外，還進行系統(tǒng)的心理干預(yù)。對照組患者僅接受常規(guī)的藥物治療。228名實驗組患者中，男100名，女128名；年齡最小16歲，最大73歲，平均42.72±13.06歲；171人已婚；受教育程度在初中及以下者92人，高中及中專者87人，大學(xué)及以上者59人。146名對照組患者中，男73名，女73名；年齡最小16歲，最大70歲，平均40.73±11.95歲；114人已婚：受教育程度在初中及以下者73人，高中及中專者38人，大學(xué)及以上者35人。

人組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會哮喘學(xué)組制定的支氣管哮喘防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情分級標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥16歲，小學(xué)及以上文化程度。排除慢性支氣管炎、職業(yè)性哮喘、孕婦、危重哮喘、合并其他可能影響生活質(zhì)量的急慢性疾病以及語言表達能力太差的患者。

2.2工具

2.2.1一般情況調(diào)查表

自行編制一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、病程、病情分級、經(jīng)濟狀況、誤工或誤學(xué)天數(shù)、住院次數(shù)、年均治療費用等。

2.2.25分制成人哮喘生活質(zhì)量評估表(AQLQ)

Juniper創(chuàng)立，李凡等修訂。共35個問題，按5分制評分。評分越低，受影響程度越重。內(nèi)容包括活動受限、哮喘癥狀、心理情緒、對刺激源的反應(yīng)及對自身健康的關(guān)心5個方面。該量表具有良好的信效度，2周內(nèi)總分和因子分重復(fù)測量的相關(guān)系數(shù)都在0.85以上，與一般性生存質(zhì)量量表各因子的相關(guān)系數(shù)為0.7左右，與哮喘癥狀控制表的相關(guān)系數(shù)達到0.79。

2.2.3醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)

由Feilfel等編制。共20道題目。包括面對(或斗爭)、回避、及屈服(或接受)三個分量表。三個分量表的α相關(guān)系數(shù)分別為0.69，0.60，0.76。

2.2.4社會支持評定問卷(SSRS)

肖水源編制，包括客觀支持、主觀支持及對支持的利用度三個方面。

2.3施測

所有患者在入院的第二天完成第一次測查，在出院的前一天完成第二次測查。哮喘患者的一個住院周期通常在兩個星期，第一、二次測查之間的時間間隔大致為12天。采用個別施測的形式，對符合入組條件的哮喘患者由經(jīng)過培訓(xùn)的心理學(xué)碩士研究生主試進行施測。首先由主試講解調(diào)查的意義，征得被試同意后發(fā)放問卷，主試宣讀統(tǒng)一的指導(dǎo)語，要求他們當(dāng)場填寫。

2.4心理干預(yù)方案及實施

根據(jù)多年的研究工作經(jīng)驗以及前期工作中對哮喘患者心理特點的調(diào)查和描述，結(jié)合國內(nèi)外同類研究的經(jīng)驗，在與哮喘病醫(yī)院數(shù)名專家商討的基礎(chǔ)之上，制定了一整套針對哮喘患者的獨特的心理干預(yù)措施。共包括知識教育、團體心理輔導(dǎo)、放松和意象想象訓(xùn)練三個部分。

2.4.1哮喘知識教育

患者入院后，建立“哮喘之家”會員卡，由

“哮喘之家”的家長帶領(lǐng)兩名經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護士及心理工作者對患者進行健康教育。根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議及中華醫(yī)學(xué)會制定的支氣管哮喘防治指南要求，通過針對性的循環(huán)式的講座和討論。就哮喘預(yù)防、控制、治療和管理等方面的方法和技巧，情緒和哮喘的關(guān)系等進行知識的宣教。

2.4.2團體心理輔導(dǎo)

由于哮喘患者的住院周期通常為兩周，難以采取固定式的小組形式，因此采取開放式和循環(huán)式的小組模式，入院的實驗組患者可以隨時加入小組。小組的內(nèi)容分為兩種：經(jīng)驗交流型和心理探索型。新人院的實驗組患者往往先進行小組成員的熟悉、分享成員抗哮喘的經(jīng)驗。通過小組中讓患者談自己的經(jīng)驗，“抗哮喘明星”談自己的哮喘管理歷程?；颊呖梢詮男〗M中獲得病友的支持和鼓勵，從他人的抗哮喘經(jīng)驗中獲得哮喘管理的信心和經(jīng)驗。經(jīng)過1-2次經(jīng)驗分享的小組成員彼此有了更多的熟悉，因此，在以后的2-3次小組活動中，注重內(nèi)在的心理探索。引導(dǎo)患者討論誘發(fā)自己哮喘發(fā)作的心理社會事件，組長和組員們一起對引發(fā)哮喘發(fā)作的原因進行分析和討論，對自己的過去進行探討和思考，對未來進行合理的規(guī)劃。

2.4.3放松與意象想象訓(xùn)練

每周一、五下午在患者小組活動結(jié)束后，進行放松和意象想象練習(xí)。針對哮喘患者的疾病及心理特征。在王建平教授對癌癥患者和艾滋病患者心理干預(yù)材料的基礎(chǔ)上，制定出了一套集知識、放松、音樂及意象想象為一體的治療性音頻材料。第一張CD重在哮喘與心理的關(guān)系、哮喘防治知識的宣教，第二張CD重在放松及意象想象方法的練習(xí)，第三張CD重在音樂療法的應(yīng)用。在小組活動學(xué)會的基礎(chǔ)上要求患者跟隨第二張CD中的指導(dǎo)語自己每天練習(xí)兩次。

2.5統(tǒng)計方法

所得結(jié)果使用SPSSll，5作統(tǒng)計學(xué)處理，方法采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、persons相關(guān)分析及多元逐步回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3結(jié)果

3.1心理干預(yù)對支氣管哮喘患者生活質(zhì)量、應(yīng)對

策略及社會支持的影響

3.1.1干預(yù)前實驗組及對照組患者在生活質(zhì)量、應(yīng)

對策略、社會支持及人口統(tǒng)計學(xué)變量方面的

比較

由表1可以看出，干預(yù)前，實驗組及對照組患者在生活質(zhì)量及社會支持的各個維度的差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義。在應(yīng)對策略方面，除了在回避應(yīng)對上實驗組低于對照組。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義之外，在其他維度上的差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，運用非參數(shù)統(tǒng)計中Mann-Whitney U檢驗方法對實驗組和對照組在性別、年齡、婚姻、受教育程度、職業(yè)、病程和病情程度上進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者具有相同的分布，基本上是均衡的，具有可比性。

3.1.2干預(yù)后實驗組及對照組患者在生活質(zhì)量、應(yīng)

對策略及社會支持的比較

由表2可以看出，干預(yù)后，實驗組在生活質(zhì)量總分及各維度、社會支持總分及對支持的利用度上的得分均高于對照組，而在屈服維度上則低于對照組。其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1.3實驗組及對照組患者的生活質(zhì)量。應(yīng)對策略

及社會支持在“第二次測查一第一次測查”

的差值比較

首先分別求出實驗組和對照組在治療后的第二次測查以及治療前的第一次測查在生活質(zhì)量、應(yīng)對策略和社會支持得分上的差值，然后對這些差值分別進行實驗組與對照組之間的比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在生活質(zhì)量總分和各維度分上，實驗組和對照組得分都有所提高，但實驗組提高的分值要大于對照組；在回避應(yīng)對上，實驗組和對照組都有所降低，但對照組的降低程度要大于實驗組；在屈服應(yīng)對上，實驗組和對照組也都有所降低，但實驗組的降低程度要大于對照組；在對社會支持的利用度以及社會支持總分上實驗組的提高量要大于對照組，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2應(yīng)對策略及社會支持在心理干預(yù)對支氣管哮

喘患者生活質(zhì)量提高中的作用

3.2.1實驗組患者應(yīng)對策略及社會支持的變化與生

活質(zhì)量變化的相關(guān)分析

將實驗組患者(n=228)應(yīng)對策略、社會支持在“第二次一第一次測查”的差值與生活質(zhì)量在“第二次一第一次測查”的差值作相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量的變化與應(yīng)對方式中面對的變化以及社會支持中對社會支持的利用度的變化呈正相關(guān)(r分別為0.139、0.160，p值均小于0.05)，與屈服的變化呈負相關(guān)(-0.285，p<0.01)，相關(guān)均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.2實驗組患者生活質(zhì)量的變化對應(yīng)對策略及社

會支持變化的回歸分析

選擇實驗組被試的生活質(zhì)量總分在“第二次測查一第一次測查”的差值作為因變量。將應(yīng)對策略的三個維度和社會支持的三個維度在“第二次測查一第一次測查”的差值作為自變量，進行多元逐步回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，屈服的差值(降低)和支持利用度的差值(提高)能夠顯著預(yù)測“第二次測查一第一次測查”生活質(zhì)量總分的差值(提高)。

4討論

大量研究證明，心理干預(yù)作為藥物治療的輔助方法，能減少哮喘的發(fā)病率，改善焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者的生活質(zhì)量。本文的研究結(jié)果進一步證實了以上結(jié)論。干預(yù)后，實驗組在生活質(zhì)量總分及各維度上均顯著高于對照組。為排除時間及治療后的病情變化等混淆因素的影響，本文進一步分析了治療前后的差值在實驗組及對照組間的差異。結(jié)果進一步顯示了心理干預(yù)的有效性。實驗組生活質(zhì)量提高的水平顯著高于對照組患者。宋旭紅等㈣認為，心理干預(yù)使人的身體、心理、精神重新恢復(fù)平衡和協(xié)調(diào)，幫助個體以更健康的方式對待生活的挑戰(zhàn)。本研究綜合使用了知識教育、團體心理輔導(dǎo)、放松及意象想象的訓(xùn)練方法，知識教育重在通過哮喘防治有關(guān)知識的宣教，使患者能夠?qū)φT發(fā)哮喘的各種心理社會因素有所了解，在哮喘發(fā)作時知道如何通過有效的手段和方法進行自救，從而提高了自我管理的能力，減輕了對哮喘發(fā)作的擔(dān)憂和恐懼。團體心理輔導(dǎo)不僅使患者分享了彼此抗哮喘的經(jīng)驗。增強了對疾病的認識程度，更使小組成員間建立了牢固的、長期的、相互支持的信賴關(guān)系。而放松和意象想象的訓(xùn)練方法則在疏導(dǎo)負性情緒的同時，增強了患者抵抗疾病的信心和勇氣，從而能夠更加自信地面對生活中的各種挑戰(zhàn)。本研究中對哮喘患者在干預(yù)前后的應(yīng)對策略及社會支持的調(diào)查結(jié)果也顯示，通過治療雖然實驗組和對照組的屈服應(yīng)對都有所降低，對支持的利用度都有所提高，但實驗組在這兩項上的變化要顯著高于對照組。由此說明了心理干預(yù)對哮喘患者有效應(yīng)對策略的建立及更積極地利用現(xiàn)有社會支持方面所起的作用。

Cohen認為。社會支持可通過改變個體對周圍環(huán)境的認知或推進個體正確應(yīng)對方式的形成的途徑來減輕或緩解應(yīng)激所帶來的心身損害的程度。在社會支持的三個方面中，無論是客觀支持(即實際的支持)，還是主觀支持(即體驗到的或情感上

的支持)，決定患者最終生活質(zhì)量狀況的，是如何將客觀存在的資源以及自己所感受到的巨大的支持，轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)對疾病所帶來的困擾所采取的努力，也就是對社會支持的利用程度。本文相關(guān)及回歸分析的結(jié)果也顯示了對社會支持利用度的提高能夠顯著預(yù)測患者生活質(zhì)量的提高。因此。在哮喘心理干預(yù)的過程中，注重小組中組員間的相互認同與尊重，發(fā)揮組員間長期的相互信任與支持關(guān)系的建立；在臨床治療以及針對個體的心理咨詢過程中，醫(yī)生以及治療師注重鼓勵患者敞開心扉，積極地接受并有效地利用現(xiàn)有的各種支持，將對哮喘患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠的影響。

在應(yīng)對策略方面，面對在很多研究中往往被認為是積極的應(yīng)對方式，而屈服則是消極的應(yīng)對方式。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)的實驗組患者屈服的應(yīng)對策略使用的相對較少，而這種屈服的應(yīng)對方式的減少恰恰是患者生活質(zhì)量提高的重要影響因素。因此，在哮喘心理干預(yù)的過程中，如何通過有效的手段重新點燃患者的希望，找回失去的信心，從而以更積極的方式來應(yīng)對疾病所帶來的挑戰(zhàn)尤其顯得重要。本文的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在治療前實驗組較對照組較少使用回避的應(yīng)對策略，治療及干預(yù)結(jié)束后，兩組間的回避應(yīng)對沒有明顯差異，同時，在第二次測查一第一次測查的差值比較上，實驗組患者在回避的減少上顯著低于對照組患者。這說明經(jīng)過干預(yù)的實驗組患者相對于對照組患者來說，仍然使用了較多的回避應(yīng)對策略，這與Hesselink等的結(jié)果可能有所矛盾。然而，王建平等認為，對于回避所包含的兩種心理成分即分心和被動放棄而言，分心是一種避免不安和煩惱的適應(yīng)性行為，運用這種方法較多的病人較少關(guān)注他們的健康。較少心境障礙，焦慮水平較低。而本研究中放松及意象想象訓(xùn)練的方法在一定的程度上能暫時緩解疾病對患者情緒及心理上的影響，使患者處在一種忘記，了煩惱、身心愉悅的感覺之中，從而起到分心的作用。因此，暫時的回避對于發(fā)作期住院的患者來說更可能是一種有效的保護手段。但對于處在緩解期的哮喘患者的影響還需作進一步的跟蹤研究。

5結(jié)論

集知識教育、團體心理輔導(dǎo)、放松及意象想象訓(xùn)練為一體的系統(tǒng)的心理干預(yù)措施能夠顯著改善哮喘患者的生活質(zhì)量。哮喘患者屈服應(yīng)對策略的減少以及對社會支持利用程度的提高是心理干預(yù)最終改善哮喘患者生活質(zhì)量的重要的中介途徑。