新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法理分析

尹 口 王國平 駱侃佼

摘要：新農(nóng)合制度在本質(zhì)上屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，穩(wěn)定社會秩序、維護(hù)人格尊嚴(yán)、促進(jìn)社會公平是其最基本的價(jià)值追求。新農(nóng)合立法的依據(jù)有國際法、國內(nèi)法和執(zhí)政黨政策，應(yīng)充分考慮政治、經(jīng)濟(jì)、心理、其他制度等因素對新農(nóng)合的立法和實(shí)施的重大影響。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；法理；價(jià)值；立法依據(jù)；社會影響因素

中圖分類號：F321，1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1673-291X(2009)33-0034-05

法理分析是運(yùn)用法理學(xué)的一般原理、范式分析特定的事實(shí)或理論命題。對新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度進(jìn)行細(xì)致的法理分析，明確新農(nóng)合制度的法理基礎(chǔ)，有助于我們準(zhǔn)確認(rèn)識新農(nóng)合制度的法律本質(zhì)，為恰當(dāng)設(shè)計(jì)新農(nóng)合法律制度提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，為科學(xué)分析新農(nóng)合法律制度提供客觀的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

目前，新農(nóng)合立法已經(jīng)列入國務(wù)院2009年的立法計(jì)劃，各省的新農(nóng)合立法工作也正如火如荼的展開。但遺憾的是，目前對這一制度的法理基礎(chǔ)還沒有進(jìn)行系統(tǒng)的研究，從而導(dǎo)致新農(nóng)合立法缺乏有力的理論支撐，這極有可能影響新農(nóng)合的立法進(jìn)程。因此，對新農(nóng)合制度進(jìn)行深入的法理分析就顯得迫在眉睫。

一、制度性質(zhì)

關(guān)于新農(nóng)合制度性質(zhì)的認(rèn)識，經(jīng)過了一個(gè)不斷深入和升華的過程。隨著時(shí)間的推移、新農(nóng)合制度的逐步實(shí)施和在全國范圍內(nèi)的鋪開，對新農(nóng)合制度性質(zhì)的定位經(jīng)歷了從互助共濟(jì)制度到醫(yī)療保障制度的變遷。這一變遷既反映出新農(nóng)合制度在保障農(nóng)民身體健康、促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、穩(wěn)定農(nóng)村社會秩序方面發(fā)揮的巨大作用已經(jīng)被社會高度認(rèn)可，也與黨和政府轉(zhuǎn)變執(zhí)政觀念，深入踐行建設(shè)和諧社會、實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展等政策目標(biāo)直接相關(guān)。

在2003年1月10日衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》文件中，新農(nóng)合制度被定位于農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2003年3月7日，衛(wèi)生部新農(nóng)合專家組組長李長明在介紹新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)時(shí)的背景與思想時(shí)，曾說：“我們覺得社會保障沒有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，沒有工業(yè)化的轉(zhuǎn)軌，農(nóng)村人口不少到一定程度，談社會化的保障對我們這樣一個(gè)有8億多農(nóng)民的一個(gè)國家眼前不現(xiàn)實(shí)，不是不想搞，而是沒有這個(gè)能力，是實(shí)在沒辦法?！痹?005年3月28日江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)交流會上，李長明重申了這一觀點(diǎn)，他說：“現(xiàn)在的合作醫(yī)療還不能說是社會保障，但是未來幾十年內(nèi)必然要走向社會保障。”在2005年全國新農(nóng)合工作會議上，新農(nóng)合制度被認(rèn)定為是“解決農(nóng)民基本醫(yī)療的一種農(nóng)村醫(yī)療保障制度”。在2007年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議上，吳儀副總理的講話中也認(rèn)為，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是從中國基本國情和農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，為解決農(nóng)民看病就醫(yī)困難而建立的以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保障制度?！?/p>

醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成內(nèi)容之一。對李長明認(rèn)為“現(xiàn)在的合作醫(yī)療還不能說是社會保障”的觀點(diǎn)，不能孤立片面的理解，必須建立在當(dāng)時(shí)新農(nóng)合制度還只是處于試點(diǎn)階段的時(shí)代背景下進(jìn)行準(zhǔn)確的解讀。實(shí)際上，在新農(nóng)合制度已經(jīng)全國鋪開、絕大部分農(nóng)民已經(jīng)參加并從中受益的情況下。這一制度已經(jīng)具備社會保障的內(nèi)涵。

隨著《社會保險(xiǎn)法》(草案)把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入其中，新農(nóng)合制度的社會醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)已基本確立。按照社會保障的理論，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保障的組成部分，因此，新農(nóng)合制度應(yīng)該屬于社會保障的范疇。必須強(qiáng)調(diào)的是，這一草案還沒有最終通過，因此，關(guān)于新農(nóng)合制度的性質(zhì)仍有探討的必要。

一般認(rèn)為，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)特征為權(quán)利義務(wù)的對等性、適用對象的普遍性、強(qiáng)制性及互助性。新農(nóng)合制度采用個(gè)人、集體、國家共同籌資模式，個(gè)人繳費(fèi)是享受權(quán)利的前提，具有權(quán)利義務(wù)的對等性；要求所有農(nóng)村居民參與，適用對象具有普遍性。但是，當(dāng)前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅(jiān)持自愿參加原則，不符合傳統(tǒng)強(qiáng)制性的特征；新農(nóng)合基金中大多數(shù)都是由國家出資。關(guān)于農(nóng)民個(gè)人自籌部分，目前主要有劃入個(gè)人賬戶實(shí)行家庭賬戶模式和劃入統(tǒng)籌基金實(shí)行門診統(tǒng)籌模式兩種，其中前者也不具有互助性特征。

我們認(rèn)為，社會保險(xiǎn)的特征中，權(quán)利義務(wù)的對等性和適用對象的普遍性是其本質(zhì)特征，而強(qiáng)制性和互助性是其非本質(zhì)特征。首先，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是自我保障與社會保障相結(jié)合的普適性的社會公益事業(yè)，強(qiáng)制性只是達(dá)到普適性的一種手段，是各國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍做法，不應(yīng)將自愿手段排除在社會醫(yī)療保險(xiǎn)之外，通過制度設(shè)計(jì)自愿手段同樣可以達(dá)到普遍性的要求。強(qiáng)制或自愿歸根結(jié)底是各國根據(jù)自身的社會條件進(jìn)行制度選擇的結(jié)果。其次，互助性以普遍性為前提條件，即普遍性要求廣大社會成員無論健康與否都要參加，為大數(shù)法則的運(yùn)用和社會成員的互助創(chuàng)造了條件，但普遍性并不必然導(dǎo)致互助性，這還要取決于制度的具體設(shè)計(jì)。中國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助性也并不充分。這一制度把保險(xiǎn)基金劃分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，職工繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的30％納入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)的70％納入統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶為個(gè)人積累和所有，不得擠占，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶按規(guī)定支付，不得相互擠占。受其影響，中國農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)多采取這種設(shè)計(jì)，設(shè)立了家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶。但不可否認(rèn)的是，這一制度在整體上具有互助性的特征。

因此，新農(nóng)合制度已經(jīng)具備社會醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征，其性質(zhì)是社會醫(yī)療保險(xiǎn)，是中國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。

二、價(jià)值取向

法律的價(jià)值，就是在人與法的關(guān)系中表現(xiàn)出來的法律的積極意義和有用性…。對新農(nóng)合制度進(jìn)行價(jià)值取向的探討主要是從應(yīng)然性角度提示新農(nóng)合制度所欲達(dá)到的目的或社會效果和在出現(xiàn)多個(gè)有沖突的價(jià)值目標(biāo)時(shí)所作出的價(jià)值選擇，從而為評判新農(nóng)合法律制度提供一個(gè)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，最終為完善新農(nóng)合法律制度提供指導(dǎo)原則和理想模式。根據(jù)其社會醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)和制度實(shí)施情況，新農(nóng)合制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持穩(wěn)定社會秩序、保障農(nóng)民人格尊嚴(yán)、實(shí)現(xiàn)社會公正的價(jià)值取向。

1穩(wěn)定社會秩序

秩序的存在是人類一切活動的必要前提，它意味著在社會中存在著某種程度的關(guān)系的穩(wěn)定性、進(jìn)程的連續(xù)性、行為的規(guī)則性以及財(cái)產(chǎn)和心理的安全性。法律作為一種具有強(qiáng)制性的規(guī)則體系，正是在建立和維護(hù)秩序的過程中成為秩序的象征。秩序作為法的最基本的價(jià)值，也是新農(nóng)合法律制度首要的價(jià)值追求。可以說，建立新農(nóng)合制度的首要目標(biāo)，就是基于對穩(wěn)定社會秩序的追求。

2000年來，三農(nóng)問題成為阻礙中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、影響社會秩序穩(wěn)定的重大隱患。體現(xiàn)在農(nóng)民醫(yī)療保障制度方面，就是原有的合作醫(yī)療制度已經(jīng)解體，絕大部分農(nóng)民基本上是自費(fèi)醫(yī)療。由于醫(yī)療費(fèi)用大幅度攀升，“看病難、看病貴”成為農(nóng)民面臨的最大問題，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象在農(nóng)村層出不窮，農(nóng)民的生命健康權(quán)益得不到基本的保障。同時(shí)，疾病和貧窮之間形成惡性循環(huán)：因病支出的巨大的費(fèi)用無法得到任何途徑補(bǔ)償；無錢看病導(dǎo)致的勞動力損失無法得到迅速有效的修復(fù)從而影響創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收入的能力。這進(jìn)一步降低了農(nóng)民

的生活質(zhì)量。更為重要的是，醫(yī)療保障水平在城鄉(xiāng)之間存在巨大的差距，農(nóng)民的心理落差被進(jìn)一步強(qiáng)化，對社會的不滿情緒有蔓延之勢。由于農(nóng)民健康需求得不到滿足，也給許多其他蓄意破壞社會秩序的敵對勢力提供了利用的條件。在“法輪功”事件中，“防病治病”成為短期內(nèi)博得了公眾心理認(rèn)同的突破口，最終形成危害國家政權(quán)、造成社會動蕩的重大政治事件。實(shí)際上，農(nóng)民的健康問題已經(jīng)成為影響農(nóng)村穩(wěn)定，從而影響整個(gè)社會安定的重要因素。

新農(nóng)合制度對穩(wěn)定社會秩序具有兩方面的作用：一是保障了農(nóng)民基本健康權(quán)益，提高了農(nóng)民生活質(zhì)量。首先，這一制度對農(nóng)民的重大醫(yī)療費(fèi)用支出給予一定補(bǔ)償，直接減少或避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，緩解了看病貴的問題。補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用帶來的另一個(gè)好處就是提高了農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用率，初步解決了農(nóng)民看病難的問題。其次，農(nóng)民健康權(quán)益得到保障后，勞動力能夠得到迅速修復(fù)，能夠創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益。這兩方面相輔相成，有效地改善了農(nóng)民生存狀況，穩(wěn)定了農(nóng)村社會秩序。二是推動了城鄉(xiāng)平等發(fā)展，消除了農(nóng)民受歧視心理。新農(nóng)合制度實(shí)施后，農(nóng)民只要自愿參加，就可以得到一定程度的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。農(nóng)民充分感受到黨和政府的關(guān)心和重視，反社會的情緒得以逐步消解。從調(diào)查情況來看，大多數(shù)農(nóng)民對國家采取的包括新農(nóng)合在內(nèi)的一系列措施是滿意的，認(rèn)為這一屆政府真正解決了農(nóng)民的心頭隱患，農(nóng)民感覺到自己的生活質(zhì)量在逐步提高。

2維護(hù)農(nóng)民的人格尊嚴(yán)

人格尊嚴(yán)是人區(qū)別于其他動物的根本特征，是人之所以為人的本質(zhì)屬性。人格尊嚴(yán)包括三方面內(nèi)容：享有權(quán)利、遠(yuǎn)離貧困、滿足需求和自我實(shí)現(xiàn)。

從享有權(quán)利方面來看，新農(nóng)合制度作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具有實(shí)現(xiàn)農(nóng)民社會保障權(quán)、保障農(nóng)民生命健康權(quán)的內(nèi)涵。同時(shí)，在當(dāng)代中國的語境下，新農(nóng)合制度還承載著消除城鄉(xiāng)差距、促進(jìn)農(nóng)民社會保障平等權(quán)實(shí)現(xiàn)的功能。

從遠(yuǎn)離貧困來看，新農(nóng)合制度的主要目標(biāo)就是對大病費(fèi)用予以補(bǔ)償，減輕農(nóng)民因生大病而自我負(fù)擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，不至于因病致貧和因病返貧，同時(shí)，也消除農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)因素而無法就醫(yī)的后顧之憂，更好地保護(hù)農(nóng)民勞動力，創(chuàng)造更多的財(cái)富，從而遠(yuǎn)離貧困。

就滿足需求和自我實(shí)現(xiàn)來說，按照馬斯洛的需求層次理論，新農(nóng)合制度承擔(dān)了滿足農(nóng)民生存需求、安全需求和尊重需求等多項(xiàng)功能。首先，新農(nóng)合制度能夠滿足農(nóng)民的就醫(yī)的需求，不至于因無錢就醫(yī)而只能任由疾病折磨甚至坐以待斃。其次，新農(nóng)合制度部分解決了農(nóng)民在就醫(yī)支出方面的后顧之憂，提升了他們生活的安全感。最后，新農(nóng)合制度使受到疾病困擾的農(nóng)民能夠維持基本的生活水平，保持基本的人格尊嚴(yán)，獲得他人的尊重。

3實(shí)現(xiàn)社會公正

按照當(dāng)今正義理論集大成者羅爾斯的觀點(diǎn)，社會公正原則就是“在不同的社會安排中，就需要選擇一系列的原則，以便發(fā)揚(yáng)這種美德，并且保證財(cái)產(chǎn)的適當(dāng)分配?！绷_爾斯宣稱“正義是社會制度的首要價(jià)值”，從這點(diǎn)出發(fā)推論出正義原則的一般表述：所有社會價(jià)值——自由與機(jī)會、收入與財(cái)富以及自尊的基礎(chǔ)——都應(yīng)平等地分配，除非任何價(jià)值的不平等分配對每一個(gè)人都是有利的。這個(gè)一般的正義觀又可分解為兩個(gè)層次，即：第一，每一個(gè)人都有平等的權(quán)利去擁有可以與別人的類似自由權(quán)并存的最廣泛的基本自由權(quán)；第二，對社會和經(jīng)濟(jì)不平等的安排應(yīng)能使這種不平等不但可以合理地指望符合每一個(gè)人的利益，而且與向所有人開放的地位和職務(wù)聯(lián)系在一起。

根據(jù)平等自由絕對優(yōu)先原則，享有醫(yī)療保障是農(nóng)民的基本權(quán)利，必須無條件予以滿足，除非所有國民同時(shí)沒有滿足。按照“最少受惠者的最大利益”原則，農(nóng)民作為長期處于社會底層的弱勢群體，為他們專門建立新農(nóng)合制度與其說是一種特殊的照顧，不如說是社會正義原則的體現(xiàn)。因此，無論從保障農(nóng)民的生命健康基本權(quán)益還是實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的社會保障權(quán)，建立新農(nóng)合制度都是社會正義的要求。

同時(shí)，新農(nóng)合制度是補(bǔ)償正義的體現(xiàn)。補(bǔ)償正義亦稱歷史性正義，由經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿瑪?shù)賮啞ど钤缑鞔_提出。這種正義是鑒于個(gè)人和群體在歷史上為了共同體的利益作出的特殊犧牲或貢獻(xiàn)而予以補(bǔ)償?shù)恼x。在計(jì)劃體制下，農(nóng)民為工業(yè)化的積累做出了巨大的犧牲。在市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期，農(nóng)民又為城市化再次付出了沉重的代價(jià)。和城市居民相比，農(nóng)民長期處于不平等地位，受到不平等對待，基本被排除在社會醫(yī)療保障之外。在中國的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展已經(jīng)達(dá)到一定水平的階段，城市反哺農(nóng)村，國家出資為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，正是糾正社會不正義狀況，重建社會正義的具體舉措。

三、立法依據(jù)

從法律體系的角度來看，任何法律制度都包含在更高的法律規(guī)范之中。分析新農(nóng)合制度的立法依據(jù)，可以為我們在更高的層面上認(rèn)識這一制度的本質(zhì)和內(nèi)涵，為建立和完善新農(nóng)合制度提供合法性依據(jù)。

(一)國際法

合作醫(yī)療制度具有濃厚的中國特色，在國際法上并沒有關(guān)于這一制度的直接規(guī)定，但作為一種社會醫(yī)療保障制度，我們可以把國際法上關(guān)于社會保障權(quán)和社會醫(yī)療保障制度的相關(guān)規(guī)定作為新農(nóng)合的法律依據(jù)。

1國際人權(quán)公約的有關(guān)規(guī)定?！妒澜缛藱?quán)宣言》第22條規(guī)定：每個(gè)人作為社會的一員，有權(quán)享受社會保障，并有權(quán)享受他的個(gè)人尊嚴(yán)和人格的自由發(fā)展所必需的經(jīng)濟(jì)社會和文化方面各種權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。它通過賦予公民社會保障權(quán)從而間接地規(guī)定了醫(yī)療保障權(quán)。第25條則明確規(guī)定了公民的健康權(quán)利和在疾病情況下獲得社會保障的權(quán)利：人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所必需的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務(wù)；在遭受到失業(yè)、疾病、殘疾、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時(shí)，有權(quán)享受社會保障。在《經(jīng)濟(jì)、社會和文化國際公約》中，公民的社會保障權(quán)得到了進(jìn)一步確認(rèn)，其第9條規(guī)定，本公約締約各國承認(rèn)人人有權(quán)享受社會保障，包括社會保險(xiǎn)；其第12條規(guī)定了締約國保護(hù)公民健康權(quán)的義務(wù)：(1)本公約締約各國承認(rèn)人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)；(2)本公約締約各國為充分實(shí)現(xiàn)這一權(quán)利而采取的步驟應(yīng)包括為達(dá)到下列目標(biāo)所需的步驟：減低死胎率和嬰兒死亡率，使兒童得到健康的發(fā)育；改善環(huán)境衛(wèi)生和工業(yè)衛(wèi)生的各個(gè)方面；預(yù)防、治療和控制傳染病、地方病、職業(yè)病以及其他的疾??；創(chuàng)造保證人人在患病時(shí)能得到醫(yī)療照顧的條件。

作為聯(lián)合國成員，中國當(dāng)然承認(rèn)《世界人權(quán)宣言》的內(nèi)容。同時(shí)，中國政府已經(jīng)先后批準(zhǔn)和簽署了聯(lián)合國兩個(gè)人權(quán)公約——《經(jīng)濟(jì)、社會及文化權(quán)利國際公約》和《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》。根據(jù)中國政府提交的供有關(guān)條約機(jī)構(gòu)使用的核心文件以及中國代表在條約監(jiān)督機(jī)構(gòu)發(fā)表的意見，國際人權(quán)條約一經(jīng)全國人大常委會決定批準(zhǔn)，便具有中國國內(nèi)法上的效力，中國的司法和行政機(jī)關(guān)以及所有相關(guān)的公共團(tuán)體都必須在各自的職權(quán)范圍內(nèi)適用其規(guī)定，因此，這些國際法公約對中國是有拘束力的。

2社會保障類公約的有關(guān)規(guī)定。在國際勞工組織的倡導(dǎo)

和組織下，關(guān)于社會醫(yī)療保障的國際公約不斷出臺，包括綜合性公約和各類專項(xiàng)公約。其中社會保障綜合性公約主要有三個(gè)，即《社會保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》、《社會保障同等待遇公約》、《維護(hù)社會保障權(quán)利公約》?！渡鐣Ｕ献畹蜆?biāo)準(zhǔn)公約》是社會保障類國際公約中的基本文件，它確立了應(yīng)當(dāng)把社會保障作為一種普遍性制度加以實(shí)行的原則。公約規(guī)定的社會保障包括九個(gè)項(xiàng)目：醫(yī)療照顧、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、家庭津貼、生育津貼、殘廢津貼、遺囑津貼。

除了這三個(gè)綜合性公約以外，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)方面還有一些專項(xiàng)公約。如1927年第10屆國際勞工大會上通過的《工商業(yè)工人及家庭傭工疾病保險(xiǎn)公約》(第24號)和《農(nóng)業(yè)工人疾病保險(xiǎn)公約》(第25號)，規(guī)定實(shí)行強(qiáng)制性疾病保險(xiǎn)，在勞動者患病時(shí)，應(yīng)給其免費(fèi)提供治療和供給藥品及用具，，對中斷收入者給予現(xiàn)金補(bǔ)助；同時(shí)，國際勞工組織還牽頭組織有關(guān)國家相繼簽署了《醫(yī)療保險(xiǎn)公約》(1927年)。后來叉分別于1967年和1969年制定了《疾病、老年、遺屬補(bǔ)助公約》(第128號公約)和《醫(yī)療護(hù)理與疾病津貼公約》(第130號)。

中國作為國際勞工組織成員，還沒有批準(zhǔn)加入上述社會保障公約。盡管如此，這并不妨礙我們在立法時(shí)參照相關(guān)的原則和要求。

(二)國內(nèi)法

1憲法。合作醫(yī)療曾被寫進(jìn)1978年《中華人民共和國憲法》，雖然現(xiàn)行《中華人民共和國憲法》中并沒有關(guān)于合作醫(yī)療制度的條款，但對公民的醫(yī)療保障權(quán)卻有多達(dá)三個(gè)條款的直接或間接規(guī)定。第14條第4款規(guī)定，國家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障制度。第33條第3款規(guī)定，國家尊重和保障人權(quán)。第45條規(guī)定，中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。這些規(guī)定明確了國家履行社會醫(yī)療保障、建立和健全中國的社會醫(yī)療保障制度、保障公民的社會醫(yī)療保障權(quán)的責(zé)任和義務(wù)。新農(nóng)合立法，正是實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的社會醫(yī)療保障權(quán)的重要舉措。因此，這些條款也為新農(nóng)合的立法提供了憲法依據(jù)。

2農(nóng)業(yè)法。新修訂的《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法》為新農(nóng)合制度的建立提供了直接依據(jù)?！掇r(nóng)業(yè)法》第84條規(guī)定，國家鼓勵支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平。盡管這還只是一個(gè)指導(dǎo)性規(guī)范，但農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展從此有法可依。

3社會保險(xiǎn)法(草案)。在《社會保險(xiǎn)法》草案中，新農(nóng)合制度被納入社會保險(xiǎn)范疇，從而確立了新農(nóng)合制度的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度性質(zhì)。從具體條文來看，有兩個(gè)條款直接授予了省級人民政府的立法權(quán)。第21條規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。第24條規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并實(shí)施。雖然這一草案還沒有獲得最后通過，但這一法律已經(jīng)被列入了十一屆全國人大常委會立法規(guī)劃一類項(xiàng)目，在近期內(nèi)獲得通過應(yīng)在情理之中。

(三)國家政策

在中國的立法實(shí)踐中，國家政策也是立法的重要依據(jù)。建立完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療法律制度，有充分的政策依據(jù)。一是2002年10月29日中共中央國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。該決定第五部分提出要逐步建立新農(nóng)合制度，并對新農(nóng)合的目標(biāo)、原則、資金籌集、實(shí)施規(guī)劃作出了明確要求。正是在此基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部于2003年1月出臺了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，從此拉開新農(nóng)合在全國鋪開的序幕。二是黨的十七大報(bào)告。報(bào)告提出要加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會建設(shè)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，保障人民基本生活。全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。

四、社會影響因素

按照社會法學(xué)的觀點(diǎn)，任何制度的運(yùn)行都離不開特定的社會環(huán)境。反映到立法中，就是要求所立之法必須在政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面符合國情。在新農(nóng)合立法中，也必須充分考慮到影響這一制度實(shí)施的社會因素。

1政治因素

新農(nóng)合制度的確立，與一系列政治性因素直接有關(guān)。一是科學(xué)發(fā)展觀成為黨的執(zhí)政理念。在這一理念的指導(dǎo)下，政府的行政職能也逐漸從加強(qiáng)社會管理轉(zhuǎn)向提供公共服務(wù)，而新農(nóng)合制度就是政府提供的公共衛(wèi)生服務(wù)。二是近年來發(fā)生的“法輪功”、非典、禽流感等社會事件充分暴露了中國醫(yī)療衛(wèi)生體制落后、群眾健康沒有得到基本保障的重大問題，顯示出這些問題會導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)發(fā)展受阻、社會秩序混亂、國家信譽(yù)受損、甚至危及政權(quán)穩(wěn)定的嚴(yán)重后果。三是三農(nóng)問題成為國家政治經(jīng)濟(jì)生活的焦點(diǎn)。2000年來，三農(nóng)問題逐漸引起社會關(guān)注，黨和政府把解決農(nóng)民、農(nóng)村、農(nóng)業(yè)問題作為穩(wěn)定政權(quán)、建設(shè)和諧社會的重大舉措，并列為中國新一輪社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重心。三農(nóng)問題的核心，就是農(nóng)民問題。而農(nóng)民的健康保障問題，則是解決其他問題的基礎(chǔ)。實(shí)際上，新農(nóng)合制度正是解決三農(nóng)問題和醫(yī)療衛(wèi)生問題的結(jié)合點(diǎn)。

作為一項(xiàng)政治任務(wù)，新農(nóng)合得到了黨和政府的高度重視，也成為各級政府部門工作的重心，被納入政府工作的重要議事日程、地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和新農(nóng)村建設(shè)的總體規(guī)劃和干部考核內(nèi)容，從而形成了政治和領(lǐng)導(dǎo)重視、資金和政策支持的格局，得到了全社會的關(guān)注，并成為政府的政治責(zé)任。

因此，通過立法鞏固現(xiàn)有新農(nóng)合成果，加大新農(nóng)合發(fā)展步伐，具有保障政治穩(wěn)定的功效，符合執(zhí)政黨的治國理念和工作目標(biāo)，契合當(dāng)前中國社會發(fā)展的進(jìn)程，能夠得到執(zhí)政黨和政府的大力支持。

2經(jīng)濟(jì)因素

近年來，中國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，國家財(cái)力大大增強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年中國的財(cái)政收入已突破6萬億元。從2003年試點(diǎn)以來，各級政府對新農(nóng)合的支持力度逐年加強(qiáng)，人均補(bǔ)助從最初的20元上升到2008年的80元。在新農(nóng)合的資金來源中，國家投入占了80％左右，農(nóng)民個(gè)人出資僅占不足20％。在國務(wù)院2009年初通過的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》中，更是明確了“2010年對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元”的計(jì)劃。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民的收入也逐步增加，2008年人均純收入達(dá)到4761元。如果參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的個(gè)人繳費(fèi)率2％來計(jì)算，農(nóng)民的平均繳費(fèi)能力在90元左右，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)前20元的水平。由此可見。新農(nóng)合制度中的經(jīng)濟(jì)支持問題——無論是政府資金投入還是農(nóng)民個(gè)人籌集，都不存在支付能力的困難。

但是，目前也還存在兩大問題。一是政府對新農(nóng)合的投入仍然較低。統(tǒng)計(jì)表明，中國衛(wèi)生投入占國家財(cái)政支出的比例近幾年一直維持在4.7％左右。這一比例和發(fā)達(dá)國家甚至和部分發(fā)展中國家相比，都相差甚遠(yuǎn)。新農(nóng)合資金作為衛(wèi)生總

投入的一部分，自然也就只能是“水跌船低”。二是中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不均衡，各級政府的資金投入能力相差很大。新農(nóng)合的資金投入中，對中西部地區(qū)，是中央和地方各級政府分別投入50％，地方各級政府(省市縣)再大體按照4：3：3的比例投入；在東部地區(qū)，則主要由地方財(cái)政投入。同時(shí)，為了防止套取上級資金，逐級采取了下級先到位、上級再配套的方式。那么中西部地區(qū)眾多的貧困市縣、東部地區(qū)的那些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)市縣是否也有能力進(jìn)行長期投人呢?筆者在浙江省衢州市某縣調(diào)查時(shí)就了解到：縣級財(cái)政要保持目前的財(cái)政投入都比較困難，如果提高籌資水平的話，財(cái)政投入恐怕有些難以承受。

同時(shí)，隨著全球金融危機(jī)的影響日益明顯，政府和個(gè)人是否還有足夠的支付能力和支付意愿，值得進(jìn)一步觀察。

龐大的財(cái)政收入和較低的衛(wèi)生投入也從另一方面說明，政府對新農(nóng)合的投入還有巨大的提升空間?？傮w來說，政府的投入基本上能夠滿足當(dāng)前合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，新農(nóng)合立法所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境應(yīng)該還是比較樂觀的。但是對局部地區(qū)的困難，我們也不能視而不見。

3心理因素

新農(nóng)合法律制度能否得到實(shí)施，農(nóng)民的心理認(rèn)同起著至關(guān)重要的作用。特別是在“自愿參加”的政策下，農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認(rèn)同感是決定性因素。

新農(nóng)合制度的目標(biāo)，就是以大病統(tǒng)籌來分擔(dān)高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。這一制度立足于長期以來農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)，切合了農(nóng)民對醫(yī)療保障的渴望，理應(yīng)得到農(nóng)民的歡迎。在新農(nóng)合的推進(jìn)過程中，政府部門采取了行政指導(dǎo)的方式，主要通過宣傳說服手段來引導(dǎo)農(nóng)民參加，充分尊重了農(nóng)民的參合意愿。同時(shí)在住院統(tǒng)籌加家庭門診賬戶的制度設(shè)計(jì)下，生病農(nóng)民能夠報(bào)銷部分費(fèi)用，切身感受到了制度帶來的利益，農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)同感逐步增強(qiáng)。新農(nóng)合試點(diǎn)工作評估組調(diào)查表明，有90％的參合農(nóng)民家庭表示下一年度仍愿意參加新農(nóng)合，在未參合的農(nóng)民中有5l％的人表示下一年度要參加新農(nóng)合…。目前高達(dá)90％左右的參合率也從另一方面反映出農(nóng)民對新農(nóng)合的高度認(rèn)同感。

但是，也有一些消極因素影響農(nóng)民的態(tài)度。一是傳統(tǒng)的封建小農(nóng)意識。農(nóng)民往往從現(xiàn)實(shí)的角度進(jìn)行選擇，不但考慮自己交錢后當(dāng)年是否得到了回報(bào)，而且還有人抱著“今年住院報(bào)銷子，明年未必還會生大病”的僥幸心理，不再參加第二年的新農(nóng)合；二是由于新農(nóng)合的保障率低，達(dá)不到農(nóng)民的期望值。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對新農(nóng)合補(bǔ)償率的期望值是60％左右，而目前的補(bǔ)償率普遍較低，平均不足40％，二者相距甚遠(yuǎn)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家指出，要真正解決農(nóng)民因病致貧因病返貧的問題，補(bǔ)償率應(yīng)該在50％以上。但我們要看到的是，從2010年起政府對新農(nóng)合投入的力度比以前增加了50％(政府投入從80元增加到120元，相應(yīng)的農(nóng)民的出資也會相應(yīng)的從20元增加到30元左右)，如果不考慮補(bǔ)償率提高后農(nóng)民會增加衛(wèi)生服務(wù)利用，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用總體增加的影響，補(bǔ)償率也能夠呈相應(yīng)比例的提高，在總體上就基本能夠接近50％，這無疑對穩(wěn)固農(nóng)民信心、增強(qiáng)農(nóng)民心理認(rèn)同注入了一針“強(qiáng)心劑”。

研究還表明。能否維系參加者對新農(nóng)合的信心，很大程度上取決于是否有健全、透明、公正的治理。如何健全新農(nóng)合制度，加大信息公開的力度，吸引農(nóng)民參加新農(nóng)合制度的制定、實(shí)施和監(jiān)督，也是在立法中必須考慮的問題。

4其他制度因素

(1)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。新農(nóng)合制度的基本運(yùn)行環(huán)境就是醫(yī)藥衛(wèi)生體制?；踞t(yī)療保健的可及性和可得性問題，是新農(nóng)合制度能否成功的關(guān)鍵因素。目前，中國已經(jīng)建成了覆蓋城鄉(xiāng)村的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本醫(yī)療保健的可及性大體得到了解決。但是在基層，特別是鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療水平還十分有限，難以滿足農(nóng)民不同層次的健康需求。而基本醫(yī)療保健的可得性問題，由于藥價(jià)虛高、大處方、濫檢查等醫(yī)方“道德危機(jī)”行為還普遍存在，看病貴的問題在一定范圍內(nèi)還影響著農(nóng)民的就醫(yī)行為。對新農(nóng)合來說，虛高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加了醫(yī)療總費(fèi)用，直接沖擊到保障基金的安全，對其可持續(xù)發(fā)展造成重大威脅。即將實(shí)施的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，雖然瞄準(zhǔn)了這些問題，但是否能夠真正解決，能夠在多長時(shí)間和多大范圍內(nèi)解決，尚需拭目以待。(2)其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨著城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步推行，農(nóng)民工被納入了打工所在地的職工醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)。一方面，從目前各地的實(shí)施辦法上來看，一般不允許加入了其他社會保險(xiǎn)的人員加入新農(nóng)合；另一方面，農(nóng)民工出門在外，萬一生病來去報(bào)銷也不方便，就算允許加入新農(nóng)合，他們也不愿意，何況已經(jīng)有一份保險(xiǎn)呢?這便導(dǎo)致事實(shí)上的“逆向選擇”：2.3億左右身體健康患病風(fēng)險(xiǎn)小的農(nóng)民工退出了新農(nóng)合，而剩下的基本上都是老弱病殘等患病高風(fēng)險(xiǎn)人群。如果考慮到農(nóng)民工的地域性，部分農(nóng)民工輸出大縣就面臨著更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。因此，如何應(yīng)對農(nóng)民工退出后的基金風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步研究。

同時(shí)，中國目前正處于社會變革時(shí)期，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)堅(jiān)冰難破、新舊社會矛盾相互交織，這些也為新農(nóng)合制度的順利實(shí)施帶來了一定的困難。

[責(zé)任編輯王建國]