逯靖寰 張 艷 羅家旭 李艷紅
[摘要] 目的:探討燒傷后發(fā)生ARDS的規(guī)律和臨床治療特點。方法:對36例燒傷后并發(fā)ARDS病例分組進行比較,對傷情、氧合相關(guān)指標(biāo)PaO2和PaO2/FiO2等進行分析。結(jié)果:統(tǒng)計出燒傷并發(fā)ARDS的發(fā)病率、病死率。危重癥生理評分(APACHEⅡ評分)高、燒傷合并吸入性損傷、延遲復(fù)蘇者易于發(fā)生ARDS,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)對預(yù)后有提示作用。結(jié)論:早期認識ARDS,積極給予呼吸支持,提高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),盡早抗休克抗感染防治MODS對治療燒傷ARDS有積極作用。
[關(guān)鍵詞] 燒傷;吸入性損傷;急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)
[中圖分類號] R644 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)01(a)-022-02
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以嚴(yán)重低氧血癥、極度呼吸困難和窘迫為特征的急性進行性呼吸衰竭,非心源性肺水腫,是嚴(yán)重創(chuàng)傷包括重度燒傷后的常見危重并發(fā)癥?,F(xiàn)將我科1991~2007年所收治的1 121例各類燒傷中發(fā)生ARDS 的36例患者的資料分析報道如下:
1對象和方法
1.1對象
36例中男性26例,女性10例;年齡最小1歲,最大71歲,平均(40.22±16.49)歲;燒傷總面積(TBSA)15%~98%,平均(64.50±26.16)%;Ⅱ度燒傷面積0~97%,平均(45.50±31.00)%。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
36例病人均符合1992年歐美ARDS聯(lián)席會議提出的新標(biāo)準(zhǔn):①急性起?。虎谘鹾现笖?shù)(PaO2/FiO2)≤300 mmHg為急性肺損傷(ALI),≤200 mmHg為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),而不論PEEP水平;③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。
1.3方法
1.3.1分組根據(jù)臨床治療結(jié)果分為成活組和死亡組。見表1。
與死亡組相比,*P>0.05,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性
1.3.2治療對燒傷合并中、重度吸入性損傷者急診行氣管切開術(shù),保持呼吸道通暢;吸氧;監(jiān)測血氣,計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),出現(xiàn)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征者,給予機械通氣,模式為輔助、控制通氣、壓力支持通氣(PSV)、同步間歇指令通氣(SIMV)等模式加呼氣末正壓(PEEP)。
1.3.3統(tǒng)計學(xué)處理本文資料均經(jīng)SPSS 10.0軟件處理,計量資料以x±s表示,計數(shù)資料百分率,分別用t檢驗和χ2檢驗進行顯著性檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1發(fā)病率
收治各類燒傷1 121例,發(fā)生ARDS 36例,發(fā)病率為3.2%。
2.2病死率
36例ARSD患者,存活22例,占61.1%;死亡14例,占38.9%。
燒傷ARDS的死亡原因見表2。
燒傷ARDS的主要死亡原因與感染中毒性休克、MOF、呼吸道梗阻相關(guān)。
2.3ARDS與急性生理評分、開始休克復(fù)蘇時間的關(guān)系
見表3。
與死亡組相比,*P<0.05,死亡組明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義
2.4氧合相關(guān)指標(biāo)的比較
見表4。
與死亡組相比,*P>0.05,**P<0.05
2.5吸入性損傷對ARDS發(fā)生的影響
見表5。
3討論
3.1燒傷并發(fā)ARDS危險因素
一般發(fā)生在中度以上面積燒傷患者,與傷后病理生理反應(yīng)(APACHEⅡ評分)呈相關(guān)性,即燒傷后機體對損傷的反應(yīng)。還與休克復(fù)蘇時間有關(guān),由于休克導(dǎo)致肺組織的血液灌注不足,以及補液后的再灌注損傷,可引起肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷、使通透性增高而引起肺充血、肺水腫。延遲復(fù)蘇會使炎性介質(zhì)、氧自由基增多,導(dǎo)致各臟器組織細胞的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)造成細胞損傷。也與吸入性損傷有關(guān),由于煙霧及熱力的直接損傷,和幾十種介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng),使毛細血管內(nèi)皮細胞和肺上皮細胞受損,通透性增加,表面活性物質(zhì)的減少和變性,產(chǎn)生肺水腫。一般認為,燒傷后早期發(fā)生ARDS與燒傷休克(低血容量性休克)、吸入性損傷等有關(guān),而晚期ARDS的發(fā)生與全身感染(sepsis)或全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)關(guān)系密切[1]。
3.2提高對燒傷并發(fā)ARDS的認識水平
ARDS由燒傷、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等誘發(fā),以功能殘氣量減少,肺順應(yīng)性降低,肺內(nèi)分流增加為病理生理特點,臨床上表現(xiàn)為呼吸增快、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一類綜合征[2]。燒傷后由于創(chuàng)面存在,外涂磺胺嘧啶銀,給持續(xù)心肺監(jiān)測、拍X線胸片等診斷手段帶來困難,所以血氣分析是重要的監(jiān)測手段。從表4可以看出,雖然PaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此氧合指數(shù)更具臨床意義,并可提示預(yù)后。
對燒傷并發(fā)ARDS采取積極的預(yù)防和治療措施。包括早期休克復(fù)蘇、早期給予高濃度氧氣、早期機械通氣。對合并吸入性損傷者,早期預(yù)防性氣管切開,給予機械通氣,用壓力支持(PSV)+PEEP,或同步間歇指令通氣(SIMV)+PEEP,必要時給予控制通氣(CMV),盡力提高氧合指數(shù)(PaO2/RiO2)。同時注意積極防治感染和MODS。由于ARDS的肺部病變和病理過程的不均一性[3],使用燒傷翻身床來改變體位是改善PaO2又不影響機械通氣的好方法。燒傷翻身床本采是防止大面積燒傷創(chuàng)面長期受壓的工具,對合并ARDS者可以用燒傷翻身床來改變體位,尤其是俯臥位通氣,可以增加功能殘氣量(FRC)、增加膈肌運動的效率,分泌物較好地引流和體位改變使嚴(yán)重的通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)得到改善[4,5]。
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(收稿日期:2008-11-10)