背部直切口行輸尿管上段切開取石的治療體會

劉永漢

[摘要] 目的 探討背部直切口行輸尿管上段切開取石的治療體會。方法 對我院28例輸尿管上段結石患者采取背部直切口切開取石術治療,觀察療效。結果 21例術后第1天即可下床活動,7例第2天下床活動;28例中治愈21例,顯效7例,無效0例;隨診半年至1年無一例發(fā)生并發(fā)癥。結論 嚴格掌握手術的適用范圍,采用背部直切口切開取石術治療輸尿管上段結石效果滿意。

[關鍵詞] 輸尿管結石;輸尿管上段;背部直切口切開取石術

[中圖分類號] R699.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-154-02

2006年7月～2008年12月我院對輸尿管上段結石患者,采用背部直切口切開取石共28例(29側),取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組男20例,女8例。年17～58歲,平均37.5歲。病程5d～7年。左側16例,右側11例,雙側1例。結石最高位于腎盂輸尿管交界處,最低位于L4橫突水平下1cm,均合并不同程度腎積水。

1.2手術方法

術前攝定位片,在連續(xù)硬膜外麻醉后取俯臥位,患側墊高25～30度左右。在距后正中線約6cm處作一縱行切口,長約7～9cm。切口自第十二肋下緣與骶棘肌交界處向下至髂嵴。L3橫突水平上至腎盂輸尿管交界處的結石。切開皮膚及皮下組織,即可見到腰骶肌后筋膜后層并切開,將骶棘肌向內側牽開,切開骶棘肌筋膜前層,將腰方肌向內側牽開,暴露腰大肌及腎周筋膜,剪開腎周筋膜,分離脂肪囊,即可找到輸尿管上段。L3橫突水平以下至L4橫突水平左右的結石,選用要下三角入路,在背闊肌前緣與腹處斜肌后緣之間分開腰下三角,鈍性分離腹內斜肌和腹橫筋膜,進入腹膜后間隙。找到輸尿管,觸到結石后分離輸尿管,結石上方吊過一細尿管提拉以防結石上移[1]。結石上方輸尿管呈不同程度擴張。常規(guī)切開輸尿管取出結石。腎盂輸尿管膀胱內放置一“豬尾巴管”。縫合輸尿管道切口腹膜后間隙放置一負壓吸引,縫合腰背筋膜或肌膜。同一體位同法可行對側輸尿管道上段切開取石,術后1個月經(jīng)膀胱鏡拔出“豬尾巴管”。

1.3觀察指標

觀察并記錄患者的手術時間、術中失血量、下床活動時間及平均住院時間,并統(tǒng)計患者的取石療效,隨訪觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.4療效標準

治愈:癥狀體征消失,X線或B超檢查證實輸尿管內已無結石。顯效:癥狀體征改善,X線或B超顯示結石下移>5cm。無效:癥狀體征雖有改善,但X線或B超顯示結石位置無改變。

2結果

28例(共29側)輸尿管上段背部直切口切開取石,手術時間45～90min,平均(61.2±5.4)min,手術順利,術中失血少,損傷小,失血20～60mL,平均(33.4±1.9)mL。28例患者中,21例術后第1天即可下床活動,7例第2天下床活動,術后無切口疝或切口刺痛不適等并發(fā)癥,平均住院(5.5±0.8)d。本組28例中治愈21例,顯效7例,

無效0例。隨診半年至一年亦無一例發(fā)生并發(fā)癥。

3討論

輸尿管結石絕大多數(shù)來源于腎臟。多為單側結石,多發(fā)生于中年,男性較女性為高,結石成因及成分與腎結石相似,其成份為尿酸、草酸鈣及磷酸銨鎂等,形態(tài)不一,大小不等,可引起尿路梗阻、感染及黏膜損傷。其發(fā)病多與尿路疾病、尿液因素、其他疾病(如甲亢、鈣磷代謝異?！蓪е赂吣蜮}等)相關,一般多為單側結石。結石常見于以下部位:①腎盂輸尿管連接部;②輸尿管跨越髂血管部位;③女性輸尿管經(jīng)過子宮闊韌帶的基底部,男性輸精管跨越輸尿管處;④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻、感染和上皮損傷、癌變等,較大或表面粗糙的結石易嵌頓于輸尿管狹窄部位致嚴重梗阻、腎功能損害,嚴重的雙側輸尿管結石甚至引起腎功能衰竭[2-3]。

手術切開取石的適應證是:輸尿管存在狹窄者;雙側或單側輸尿管結石嵌頓伴感染引起尿閉者;結石較大,腎積水嚴重,腎功能很差者;體外震波不能定位或震波失敗者;臨床不能除外腫瘤或結核;經(jīng)濟因素。手術前2h須拍尿路平片定位。輸尿管上段典型的腰部切口長約15～20cm,切斷部分背闊肌、腹外斜肌及腹內斜肌,手術損傷大[4-5]。而我院自1998年以來采用背部直切口行輸尿管上段切開取石,因只需切開筋膜層,不切斷肌肉,組織損傷小、失血少、術后恢復快、不傷及神經(jīng),無切口皮膚麻木或刺痛[6]。且對于雙側上尿路結石的患者,可在不變體位的情況下,同時行雙側上尿路切開取石術。

由于該術式取俯臥位,對青壯年無任何不適,而對老年人或心肺有病變者,若術中發(fā)生心肺并發(fā)癥,則無法及時發(fā)現(xiàn)或處理,故我們認為該類患者不適合此術式。我們體會到位于L4橫突水平以下輸尿管結石,因為髂嵴的阻礙,手術視野較小,操作有一定困難,以選擇其他術式為宜。

[參考文獻]

[1] 汪強. 背部直切口在治療腎盂輸尿管結石中的應用[J]. 臨床泌尿外科雜志,2000,15(1):33.

[2] 俞開麟,金錫御. 手術學全集泌尿外科卷[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:25.

[3] 曾安軍. 背部小切口輸尿管上段切開取石24例報告[J]. 四川醫(yī)學,2006,27(3):327.

[4] 劉先奪,韓應武,李坤,等. 腰三角徑路輸尿管切開取石術32例報告[J]. 中華泌尿外科雜志,2002,23(2):357.

[5] 沈睿熙. 腰背部直切口治療腎盂和輸尿管結石40例[J]. 大理學院學報,2009,8(6):48.

[6] 田志軍,葉小平. 背部直切口治療腎盂輸尿管結石30例[J]. 臨床軍醫(yī)雜志,2004,32(6):60.

(收稿日期:2009-10-11)