前牙光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)體松脫85例臨床分析

鄭建新 朱碧華 吳瑩星

[摘要] 目的 探討前牙光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)體松脫的原因。方法 收集85例前牙光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)體松脫病例,其中上前牙69例,下前牙16例;Ⅲ類(lèi)洞45例,Ⅳ類(lèi)洞31例,Ⅴ類(lèi)洞9例,分析其脫落原因。結(jié)果 85例修復(fù)體松脫原因中,治療操作不當(dāng)41例,占48.24%;誤咬硬物18例,占21.18%;材料老化15例,占17.65%;繼發(fā)齲8例,占9.41%;其他因素3例,占3.52%。結(jié)論 臨床治療操作不當(dāng)是前牙光固化修復(fù)體松脫的最主要原因,規(guī)范準(zhǔn)確的治療操作有助于修復(fù)體取得良好的固位。

[關(guān)鍵詞] 光固化; 復(fù)合樹(shù)脂; 臨床分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R78 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-27-02

臨床上常見(jiàn)的前牙齲壞、缺損,光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)是一種簡(jiǎn)便有效的治療方法,復(fù)合樹(shù)脂有較高的機(jī)械強(qiáng)度、良好的光澤、耐磨易拋光,既美觀(guān)又能最大限度地保存牙體組織,但也存在著修復(fù)后樹(shù)脂折裂、松動(dòng)脫落、變色及繼發(fā)牙髓病變等問(wèn)題,其中修復(fù)體折裂松脫最為常見(jiàn),約占修復(fù)后復(fù)診病例的一半以上。我科收治了近4年來(lái)前牙光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)體脫松病例85例,分析了其松動(dòng)脫落的原因,以期提高臨床治療的成功率。

1 一般資料

85例修復(fù)體松脫病例中男47例,女38例,年齡15~60歲。其中上前牙69例,下前牙16例。松脫時(shí)間最早的在修復(fù)后1個(gè)月,最長(zhǎng)的為修復(fù)后3年8個(gè)月,平均1年7個(gè)月。修復(fù)前的牙體缺損類(lèi)型包括:Ⅲ類(lèi)洞45例,Ⅳ類(lèi)洞31例,Ⅴ類(lèi)洞9例。所用的材料設(shè)備為賀利氏Dulafill光固化復(fù)合樹(shù)脂和Dentsply光固化機(jī)。

修復(fù)體松脫的判定標(biāo)準(zhǔn):修復(fù)體折裂破損、部分或全部脫落;或者修復(fù)體雖完整但出現(xiàn)松動(dòng),與牙面結(jié)合不緊密,銳探針探入邊緣間隙明顯,或可深達(dá)牙本質(zhì)。

2 結(jié)果

松脫原因見(jiàn)表1。

3 討論

光固化復(fù)合樹(shù)脂是一種由有機(jī)黏性基質(zhì)和無(wú)機(jī)填料組成的可經(jīng)光照固化的高分子材料。牙釉質(zhì)經(jīng)酸處理后其光滑的表面變成具有高表面自由能的蜂窩狀結(jié)構(gòu),低粘度的樹(shù)脂滲入微孔中,聚合后形成樹(shù)脂突,通過(guò)機(jī)械的扣鎖嵌合作用增強(qiáng)固位,樹(shù)脂的粘結(jié)強(qiáng)度可達(dá)20Mpa[1]。在咀嚼過(guò)程中,牙體和修復(fù)材料受到各方向的應(yīng)力作用,如剪切力和壓力,產(chǎn)生拉伸、壓縮和剪切等應(yīng)變,因此隨著時(shí)間的推移,材料本身會(huì)出現(xiàn)老化,強(qiáng)度降低,導(dǎo)致修復(fù)體的折裂、脫落和邊緣微滲漏。從結(jié)果上看,該類(lèi)病例占17.65%,時(shí)間多為修復(fù)后3年以上,這種材料本身的局限性,可通過(guò)材料性能的改進(jìn)加以彌補(bǔ)。另一部分是由于患者使用不當(dāng),未遵醫(yī)囑,勿咬硬物所致,占21.18%;復(fù)合樹(shù)脂與牙面之間是機(jī)械性而非化學(xué)性粘結(jié),存在邊緣微滲漏,修復(fù)后在牙體的鄰面等非自潔區(qū)易出現(xiàn)繼發(fā)齲,這類(lèi)病例占9.41%,少部分病例可能是多種因素綜合作用的關(guān)系,歸入其他類(lèi),占3.52%。除此外,修復(fù)體松脫的最主要原因是臨床治療操作不當(dāng),占48.24%,具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

牙體預(yù)備不良:牙面未徹底清潔,殘留牙石、軟垢,影響了牙面的酸蝕,也妨礙了處理劑和粘接劑與牙體的緊密接觸;牙面酸蝕后未充分地沖洗干燥;齲壞組織未去凈,殘留過(guò)多的軟化牙本質(zhì);固位形不佳者未預(yù)備足夠的釉質(zhì)斜面。

未采用輔助固位措施:對(duì)較大的切角和切緣缺損者未輔以螺紋釘固位;對(duì)上下切牙間有足夠咬合間隙的病例未采用唇、腭側(cè)全層包繞的“夾心”方法修復(fù),使修復(fù)體粘接面積不足。

酸蝕不當(dāng):為了獲得良好的粘接,需要牙釉質(zhì)有適度的脫礦深度,37%的正磷酸處理1min是較為適宜的處理時(shí)間,對(duì)氟牙癥者時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。常見(jiàn)的酸蝕不當(dāng)一種是酸蝕時(shí)間不夠,釉質(zhì)脫礦不足;另一種是酸蝕時(shí)間過(guò)長(zhǎng),造成釉質(zhì)過(guò)度脫礦,表面粗糙度反而減少,不能起到增加粘接面積、增強(qiáng)粘接力的作用;牙本質(zhì)本身的礦化度較低,對(duì)牙本質(zhì)的不適當(dāng)酸蝕也會(huì)減弱復(fù)合樹(shù)脂與牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度。

粘結(jié)表面污染:粘結(jié)表面包括酸蝕后的牙體表面和分層固化時(shí)底層已固化樹(shù)脂的表面,常由于隔濕不嚴(yán)格,粘結(jié)面被唾液、血液或壓縮空氣中的油、水污染。

墊底不良:墊底材料應(yīng)局限于近髓的牙本質(zhì),若鋪墊范圍過(guò)大,達(dá)到牙釉質(zhì)面上,將使有效的牙釉質(zhì)粘結(jié)面積減少,影響到修復(fù)體的固位;含酚類(lèi)墊底材料會(huì)使與之接觸的復(fù)合樹(shù)脂聚合受到影響,不宜直接使用,根據(jù)缺損深度的不同,合適的墊底材料應(yīng)選用玻璃離子或氫氧化鈣。

粘結(jié)劑涂布不均勻或過(guò)厚:粘結(jié)劑能滲入牙質(zhì)表面,是樹(shù)脂與牙體之間的粘結(jié)介質(zhì),但如果粘結(jié)層過(guò)厚,反而會(huì)降低粘結(jié)劑與樹(shù)脂之間的結(jié)合強(qiáng)度。

窩洞充填不嚴(yán)密:對(duì)于一些較深窄的窩洞或邊角間隙,充填時(shí)未適當(dāng)填壓,殘留空腔、氣泡,減少了粘結(jié)面積,也使修復(fù)體的薄弱部位易折。

固化方式不當(dāng):常見(jiàn)的是光照時(shí)間不足,樹(shù)脂未充分聚合;或者是修復(fù)體較厚時(shí),未采用分層固化方法,深層的樹(shù)脂未能完全固化,這是因?yàn)楣夤袒瘶?shù)脂的固化深度有一定的限度。研究表明,分層填壓、固化不僅可使樹(shù)脂充分聚合,還可降低復(fù)合樹(shù)脂與牙體結(jié)合界面的收縮應(yīng)力,減少邊緣微滲漏[2]。有兩個(gè)問(wèn)題值得注意:其一,光固化樹(shù)脂的固化是一種趨光性固化,即樹(shù)脂固化形成大分子的方向是朝向光源方向,因此在固化時(shí)宜采取斜角光源固化方式,使樹(shù)脂與牙體組織粘結(jié)得更緊密,減少微滲漏[3]。修復(fù)時(shí)的“對(duì)側(cè)固化”就是這個(gè)道理,如舌側(cè)缺損,先從唇側(cè)光照固化;其二,弱光引導(dǎo)固化:先用低強(qiáng)度的弱光近距離但不接觸樹(shù)脂的方式光照數(shù)秒,再用強(qiáng)光接觸樹(shù)脂光照固化至預(yù)定時(shí)間。開(kāi)始時(shí)較低的光強(qiáng)度有助于樹(shù)脂的流動(dòng),產(chǎn)生的短鏈分子少,利于后來(lái)的長(zhǎng)鏈大分子形成,使樹(shù)脂聚合更加充分。對(duì)這兩點(diǎn)臨床上往往認(rèn)識(shí)不夠,易被忽視。

未作正確咬合調(diào)整:前牙區(qū)的缺損多為Ⅲ類(lèi)和Ⅳ類(lèi),由于上下前牙的咬合覆蓋關(guān)系,如果修復(fù)體上的咬合高點(diǎn)未作正確調(diào)磨,形成早接觸,將使修復(fù)體在咬合過(guò)程中承受過(guò)大的側(cè)向咬合力,造成修復(fù)體在短期內(nèi)脫落。

由上可見(jiàn),除了光固化樹(shù)脂本身的理化特性和患者在使用中對(duì)修復(fù)體的保護(hù)外,臨床治療操作的正確性是影響到修復(fù)體固位的一個(gè)最主要因素,也是值得改進(jìn)提高的重要環(huán)節(jié)。只有方案設(shè)計(jì)合理、操作規(guī)范準(zhǔn)確、充分地注意到每一個(gè)可能影響到固位效果的細(xì)節(jié),才能完成一個(gè)能正常行使功能且持久耐用的修復(fù)體。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 樊明文. 牙體牙髓病學(xué)[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:81-83.

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(收稿日期:2009-07-08)