黃連粉外敷治愈糖尿病患者皮膚感染驗案

楊步流,徐傳松

（1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院,江蘇 連云港 222023；2.江蘇省連云港市海州區(qū)錦屏衛(wèi)生院,江蘇 連云港 222022）

糖尿病患者隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)多種皮膚損害[1],其中感染占糖尿病患者皮膚病變的比例最大,其發(fā)病與患者血糖控制不佳、皮膚細(xì)小血管損害、周圍神經(jīng)病變和淋巴細(xì)胞減少等因素有關(guān)[2]。治療糖尿病并發(fā)皮膚感染時,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在控制血糖的前提下選用敏感抗生素、局部病灶切開排膿、消毒清潔瘡面、定期換藥、防止再感染或感染擴(kuò)散[3]。但局部感染未及時控制者的肌肉組織易化膿潰爛,導(dǎo)致患者截肢使致殘率升高?！吨T病源候論·消渴候》記載消渴并發(fā)癥“病變多發(fā)癰疽”?！夺t(yī)學(xué)源流》謂:“外科之法,最重外治?！薄督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》描述浸淫瘡是一種以滲出液逐漸向周圍蔓延的皮膚病,與糖尿病皮膚感染癥狀相似。筆者遵經(jīng)旨,領(lǐng)其意,臨床運用黃連粉外敷巧治1例靜脈滴注抗生素及綜合治療2周后無效的糖尿病皮膚感染患者,療效顯著?，F(xiàn)將治療過程詳細(xì)總結(jié)如下,以供同道臨證參考。

患者,男,71歲,因“左下肢皮膚破潰1個月”于2021年4月5日就診。既往有2型糖尿病、冠心病、高血壓病病史30余年,平素血糖控制不佳,不喜運動,喜食紅肉,煙齡40余年,每日吸煙10余支,每日飲酒約250 g。有2型糖尿病、高血壓病家族慢性病史?；颊?個月前無誘因出現(xiàn)左下肢皮膚破潰伴紅、腫、痛,入住我院內(nèi)分泌科,診斷為“2型糖尿病,左下肢皮膚感染”,靜脈滴注抗生素抗感染、降糖治療2周,左下肢皮膚感染未改善。外省醫(yī)學(xué)專家視頻會診均建議患者做好截肢心理準(zhǔn)備?；颊咚斐鲈褐林嗅t(yī)科門診就診?？滔掳Y:左下肢皮膚破潰腫脹、糜爛、邊界清,瘙癢,無腐肉,無出血,寒熱往來,有大量黃色滲出液從破潰處流向足背,聞之味腥無臭,膚色紫暗,疼痛不甚,體胖面油膩,行走不便,神情凝重,痛苦面容,口苦少飲,納欠佳,寐差,尿頻,便溏,舌淡白,苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。戴一次性醫(yī)用消毒手套觸患處皮膚溫度較正常皮膚高。2021年4月3日傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示:金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、洛菲不動桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌、白色念珠菌陽性。青霉素、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦等不敏感,萬古霉素中介?？崭寡?2.6 mmol/L,餐后2 h血糖18.7 mmol/L,糖化血紅蛋白7.3%。結(jié)合患者多年糖尿病病史和左下肢皮膚感染現(xiàn)病史,診斷明確。西醫(yī)診斷:2型糖尿??；左下肢皮膚感染。中醫(yī)診斷:消渴；浸淫瘡。辨證:濕熱內(nèi)盛,蘊毒成膿。治法:清熱燥濕,解毒排膿?；颊呓?jīng)靜脈滴注抗生素長療程治療后,胃脘脹滿,納呆,不愿口服中藥湯劑。故選黃連粉外敷于左下肢感染部位治療。制備方法:取黃連片500 g,中藥粉碎機打粉,過100目篩,裝潔凈瓶中備用。使用時裸露左下肢,取黃連粉均勻撒于患肢,藥粉厚約0.5 cm,用醫(yī)用無菌紗布包裹患處,囑其第2日復(fù)診。繼續(xù)維持降糖、降壓、降脂治療方案。另囑患者患肢勿沾水,勿抓患處,勿食辛辣油膩之品,宜低糖、低脂、高維生素、富含蛋白質(zhì)和纖維素飲食,近日宜少動。

2021年4月6日二診:患者左下肢皮膚破潰滲出液基本消盡,皮膚破潰處顏色變暗紅,潰處未見分泌物（見圖1,掃描標(biāo)題處二維碼,下同）,患處瘙癢及疼痛微,患肢行走欠靈活,前1日睡眠佳,納少,大便溏,舌質(zhì)淡白,苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。患處皮膚溫度與正常皮膚溫度相當(dāng)。效不更方,繼予原方治療5 d,早晚各1次。另囑其不宜久動。

2021年4月10日三診:患者左下肢皮膚破潰處漸收口,周圍皮膚組織漸向中心生長,無滲出液,腫脹漸消,伴表皮褪（見圖2）,瘙癢減,少疼痛,膚色淡紫,患肢行走較自如,口苦減輕,喜飲,納欠佳,寐轉(zhuǎn)安,尿頻,便溏,舌淡苔薄膩脈細(xì)。再予前法治療3 d。囑其可適度運動。

2021年4月13日四診:患者左下肢皮膚破潰處已結(jié)痂,無滲出液,腫脹消（見圖3）,瘙癢少作,無疼痛,如常人行走,膚色淡紫,口不苦,喜飲,納轉(zhuǎn)佳,寐安,夜尿頻,大便軟,舌淡,苔薄膩,脈細(xì)。囑其停用黃連粉,建議用中醫(yī)湯劑口服以調(diào)理其濕熱體質(zhì),做好患處日常衛(wèi)生和保養(yǎng),控制血糖、血脂等。整個治療過程患者無任何不適,患處無燒灼感、無新水皰、無色素沉著等皮膚外用藥等局部不良反應(yīng)。隨訪至今,左下肢未再發(fā)感染,患處現(xiàn)與右下肢膚色相似,無皮損,無異常液體分泌。

按語:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,長期高血糖狀態(tài)易致糖尿病患者皮膚感染,且治療困難,可導(dǎo)致局部皮膚肌肉壞死、截肢等嚴(yán)重后果[4]。糖尿病皮膚感染的微生物菌群主要是真菌、細(xì)菌和病毒,糖尿病并發(fā)皮膚化膿感染以細(xì)菌感染為主,以金黃色葡萄球菌為多[5]。隨著廣譜抗生素大量、長療程使用,真菌感染在糖尿病患者的皮膚感染分泌物中檢出率增高[6]。

本案患者入院后經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇靜脈滴注敏感抗生素,配合控制血糖、血脂及改善末梢循環(huán)、胰島素稀釋液加適量抗生素涂患處、高壓氧、增強營養(yǎng)等綜合治療,2周后患者皮膚感染未能控制。此時再以控制感染為主治療取效并非易事,應(yīng)采用他法。中醫(yī)外治法是運用中藥或一些治療操作,直接施于病變部位的一種治法。糖尿病皮膚病的外治方主要有摻藥、草藥浸洗、生藥外敷等[7]。摻藥是把中藥飲片制成極細(xì)的粉狀物,撒撲于患處的外治法,具有燥濕涼血、消散、拔膿、收口等作用,適用于腫瘍、潰瘍各個階段。

本案患者體型肥胖,平素嗜好肥甘厚味、煙酒,致脾胃運化失司,積熱內(nèi)蘊,化燥傷津。《素問·奇病論》載:“此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！薄秱浼鼻Ы鹨健份d:“凡積久飲酒,未有不成消渴?！惫试摶颊咭谆枷什?。患者年高,消渴病久,濕熱內(nèi)結(jié),火毒內(nèi)蘊,灼傷營陰,脈絡(luò)瘀阻,氣血凝滯,毒熱熾盛,蘊毒成膿?！端貑枴び駲C真臟論》載:“（夏脈）太過,則令人身熱而膚痛,為浸淫?！薄鹅`樞·癰疽》載:“發(fā)于足上下,名曰四淫。四淫者,瘡之淫溢于四肢,即浸淫瘡之謂也?！蓖渥笙轮つw破潰處皮色紅,紅腫界限明顯,潰處分泌物色黃白、質(zhì)稠厚,未見敗漿污水狀,未及筋骨,為浸淫瘡?；颊呖嗄樻i眉,知其焦慮,心理壓力大；舌苔黃膩,為濕熱內(nèi)蘊之象?；颊邥r有發(fā)寒、發(fā)熱,是火毒內(nèi)發(fā)之外象?；颊咂剿睾镁啤⑾彩橙?酒肉釀濕毒,火毒內(nèi)盛于體內(nèi),故患處皮膚溫度高,疼痛不甚劇烈。聞其潰液略帶腥味,無腥穢惡臭,知其所患浸淫瘡為熱證,屬于陽證。脈細(xì)數(shù),可見邪盛日久,正氣虛象已顯?！督饏T要略·瘡癰腸癰病脈證并治》載:“浸淫瘡,從口流向四肢者可治,從四肢流來入口者不可治。浸淫瘡,黃連粉主之?！被颊咦笙轮つw破潰流黃膿水,便溏,舌白,苔黃膩,脈細(xì)數(shù),中醫(yī)辨證屬濕熱蘊毒成膿。《素問·至真要大論》載:“諸痛癢瘡,皆屬于心?！秉S連瀉心火,也謂泄熱而清火也?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》載:“黃連稟天地清寒之氣以生,故氣味苦寒而無毒。味厚于氣,味苦而厚,陰也,宜其下泄?！庇衷泣S連:“除水利骨,厚腸胃,療口瘡者,滌除腸、胃、脾三家之濕熱也?！北娽t(yī)皆言祛濕藥性燥易增熱,除熱藥性寒難祛濕。而徐靈胎卻在《本草經(jīng)百種錄》曰:“黃連至苦,而反至寒,則得火之味與水之性者也,故能除水火相亂之病。水火相亂者濕熱是也……唯黃連能以苦燥濕,以寒除熱,一舉兩得,莫神于此?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也謂黃連:“為苦為火之味,燥為火之性,故善入心以清熱?！毖芯孔C實,黃連含多種異喹啉類生物堿,如小檗堿、表小檗堿、黃連堿、巴馬丁堿等,具有廣譜抗菌活性,且不易產(chǎn)生耐藥性,對革蘭氏陽性和陰性菌均有明顯抑制作用,還可抑制耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[8-9]。

《外科真詮·脫疽》曰:“脫疽之生,止四余之末,氣血不能周到?！被颊咂つw感染病灶位于左下肢,其消渴病多年,肢體遠(yuǎn)端血運條件差,這可能是西醫(yī)治療取效不佳的因素之一,即“發(fā)于四末,藥物難達(dá)”。此案采用黃連粉外敷,直接作用于患者皮膚瘡面,既可增加藥物作用于瘡面的時間,以增強抗菌效果,同時黃連粉與瘡面結(jié)合后,在瘡面形成保護(hù)屏障,減少了感染機會,有利于瘡面愈合。筆者在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下,運用經(jīng)方黃連粉外敷患部,患者左下肢皮膚滲出液一夜消盡,毒隨膿泄,腐去新生。2周后皮膚感染治愈,減輕了患者痛苦,免去了截肢致殘的最壞結(jié)果,也節(jié)約了醫(yī)療費用。吳潔[10]采用胰島素黃連紗條治愈糖尿病手足皮膚感染46例,認(rèn)為黃連可加速糖尿病皮膚感染局部炎癥消散,促進(jìn)患處肉芽組織生長,使瘡面愈合。本案治驗也體現(xiàn)了經(jīng)方黃連粉的臨床應(yīng)用有廣闊的前景[11]。今日中醫(yī)師讀經(jīng)典,用經(jīng)方,治今病,不囿西醫(yī)治驗,辨準(zhǔn)方證,方能效如桴鼓。

中醫(yī)師臨證應(yīng)堅持整體觀念和辨證論治,根據(jù)患者病情變化及治療需要,除口服湯藥外,也要靈活運用中醫(yī)其他治法,如外治法、心理療法、飲食療法、運動療法等。本案患者前來就診時,并不認(rèn)為中醫(yī)藥可治療其所患之疾,拒服中藥湯劑。醫(yī)者臨證時,須重視患者心理變化。患者西醫(yī)治療近1個月后左下肢皮膚破潰腫痛未見好轉(zhuǎn),患者因西醫(yī)治療無效,便有中醫(yī)未必有效的質(zhì)疑,又因其年高,懼病惡化,他醫(yī)言其截肢,憂慮傷及心脾,氣機郁結(jié)又易化火,從而病情加重。治療時及時糾正患者消極心態(tài),詳細(xì)告知患者及家屬病情,詳述減少發(fā)病誘因的方法、治法方藥、患處養(yǎng)護(hù)方法,以及治療過程中的飲食、運動等方面宜忌。醫(yī)者耐心細(xì)言,同時親自給其敷藥,也可緩解患者緊張情緒,提高患者依從性。