我國農(nóng)村合作醫(yī)療改革的對策研究

作者簡介：童健（1960- ），男，江蘇泰州人，中共射陽縣委常委、組織部部長。

摘 要：農(nóng)村合作醫(yī)療尤其是公共衛(wèi)生保健是典型的公共產(chǎn)品，政府必須實(shí)現(xiàn)責(zé)任回歸，規(guī)范和完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，并做到公平公正、誠信服務(wù)，真正取信于民、惠及農(nóng)民。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；農(nóng)民；合作醫(yī)療；政府

中圖分類號：D57 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-1605（2007）01-0087-02

農(nóng)村合作醫(yī)療尤其是公共衛(wèi)生保健是典型的“公共產(chǎn)品”，政府在提供這些由市場無法充分有效提供的產(chǎn)品方面有義不容辭的義務(wù)和責(zé)任。政府已經(jīng)在城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險上承擔(dān)了責(zé)任，那么，隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，如何縮小城鄉(xiāng)差距，最終建立面向全體公民的、統(tǒng)一有效的社會保障體系，應(yīng)該是政府努力的方向。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度政府必須實(shí)現(xiàn)責(zé)任回歸

1提高政府的制度設(shè)計(jì)能力，規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

第一，政府必須推動盡快制定全國統(tǒng)一的《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》及配套的政策原則和實(shí)施辦法。第二，確立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國農(nóng)村社會保障體系建設(shè)之中。第三，規(guī)定合作醫(yī)療保險組織、村級合作醫(yī)療保險站的組建方法及其職能。第四，規(guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)等等。第五，堅(jiān)持國家支持的原則，建立國家和農(nóng)戶共同投入、責(zé)任分擔(dān)的機(jī)制，并明確界定政府在實(shí)施新制度中的職責(zé)范圍，建立各級政府之間的科學(xué)分工機(jī)制。第六，確立以大病統(tǒng)籌為主的原則，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的未來發(fā)展方向，即建立統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

2加大政府的財(cái)政投入，建立多元投資機(jī)制 

第一，盡快建立相對獨(dú)立的農(nóng)村合作醫(yī)療專項(xiàng)預(yù)算資金，中央政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政投入要由現(xiàn)在的完全缺位或半到位轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲娜娴轿?，地方各級政府每年要從?cái)政上設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金用于對新型合作醫(yī)療的投入。第二，廢棄“以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持”的建制原則，代之以“政府投入占主導(dǎo)，政府與農(nóng)民共同投入”的建制原則，使政府投入的有限資金發(fā)揮引導(dǎo)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作用。第三，要強(qiáng)調(diào)多元投入機(jī)制，通過國家的投入，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

3強(qiáng)化政府的組織和引導(dǎo)能力，完善管理和監(jiān)督機(jī)制

第一，政府必須承擔(dān)起組織新型合作醫(yī)療的角色，現(xiàn)在基層自治組織機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都沒有解決農(nóng)民合作醫(yī)療的能力，但政府可以通過增設(shè)和完善上述機(jī)構(gòu)的相應(yīng)功能并使之成為農(nóng)村合作醫(yī)療的重要組織機(jī)構(gòu)。第二，縣級人民政府應(yīng)當(dāng)成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)等部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的管理職能部門，下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員由政府統(tǒng)一調(diào)劑，經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，縣以上政府成立由相應(yīng)部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，改變過去由衛(wèi)生部門一家負(fù)責(zé)的局面。第三，在監(jiān)督機(jī)制上，可在縣級人民政府依法成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。

二、農(nóng)村合作醫(yī)療制度要講求實(shí)效

要使合作醫(yī)療制度深入人心，除了政府的責(zé)任回歸外，還必須解決好農(nóng)民的“自愿籌資”問題。那么，怎樣提高個人自愿籌資率呢？我認(rèn)為“受益”是基礎(chǔ)，“誠信服務(wù)”是根本，抓住這兩個關(guān)鍵問題，自愿籌資率才能有所突破。

1公平公正，惠及農(nóng)民

凡參加合作醫(yī)療，不論何種經(jīng)濟(jì)收入的農(nóng)戶，都要能夠獲得公平、公正的基本醫(yī)療服務(wù)，享受規(guī)定的費(fèi)用補(bǔ)償。門診、住院補(bǔ)償比的確定，直接與入保者受益度相關(guān)，我們不能脫離實(shí)際地片面追求高補(bǔ)償比，而應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的不同層次的年門診就診人次、費(fèi)用，年住院人次與轉(zhuǎn)院人次、費(fèi)用，費(fèi)用補(bǔ)償封頂線，不同補(bǔ)償比的保險因子，基金總量多少及醫(yī)療基金占總基金的百分比等因素來認(rèn)真測算，做到總量控制，略有節(jié)余。

長期以來，人們對不同社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的農(nóng)村門診或住院費(fèi)用的補(bǔ)償問題有截然不同的看法。經(jīng)濟(jì)收入高的農(nóng)村，很少因支付門診醫(yī)療費(fèi)用而致貧，因此主張“保大病小病不?！?。但據(jù)1999年全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，農(nóng)村中約有332%的病人，發(fā)病后而未就醫(yī)，低收入者或貧困農(nóng)村的比例則更高，農(nóng)民患病后常采取“拖”的辦法，致使小病拖成大病。因此 ，“既保小、又保大”的觀點(diǎn)支持眾多。必須指出，在貧困農(nóng)村門診給予一定的補(bǔ)償，有利于提高受益面。為了使農(nóng)民的門診流向更趨合理，對村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣三級門診費(fèi)用的補(bǔ)償比，采取逐級遞減的做法是必要的。但必須認(rèn)真培訓(xùn)村衛(wèi)生人員，提高他們處理常見病、多發(fā)病的業(yè)務(wù)水平，否則將嚴(yán)重影響農(nóng)民的受益度。對住院患者的補(bǔ)償受益面雖小，但影響力極大，它是農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動的活教材，也是緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的有力工具，所以，住院的補(bǔ)償比略高于門診費(fèi)是值得推廣的。

預(yù)防保健是低投入、高產(chǎn)出的衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育指導(dǎo)等預(yù)防保健服務(wù)。此項(xiàng)服務(wù)的補(bǔ)償額度應(yīng)加大，有的可實(shí)行免費(fèi)，有的費(fèi)用由相關(guān)部門承擔(dān)。合作醫(yī)療還應(yīng)為未就診者每年進(jìn)行一次免費(fèi)的常規(guī)性健康體檢，以擴(kuò)大受益面。對于入保困難的特困戶、五保戶、殘疾人，當(dāng)?shù)氐拿裾块T、集體資金應(yīng)給予資助，解決他們的入保問題，公平地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。合作醫(yī)療實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)，要考慮不同經(jīng)濟(jì)收入的農(nóng)民利益，建立“保底放開、一主多輔”的合作醫(yī)療方案，即在確立個人基本投入標(biāo)準(zhǔn)的主體方案外，同時擬定高于基本標(biāo)準(zhǔn)的不同補(bǔ)償類型、補(bǔ)償比的多種輔助方案，供群眾自愿選擇，以提高入保率，滿足不同衛(wèi)生服務(wù)需求者，擴(kuò)大受益面。從2003年起，中央財(cái)政以人均10元、地方政府以不低于人均10元標(biāo)準(zhǔn)，作為貧困地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助資金，這有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，也有利于基本杜絕或緩解農(nóng)民的因病致貧因病返貧問題。但大病統(tǒng)籌不能分散以鄉(xiāng)鎮(zhèn)去組建，至少要有若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療聯(lián)合起來，由縣(市)統(tǒng)一組建實(shí)施。對于貧困地區(qū)的大病統(tǒng)籌，同樣需要設(shè)立起付線和封頂線，即低于起付線標(biāo)準(zhǔn)的通過住院補(bǔ)償來解決，高于起付線的由大病統(tǒng)籌進(jìn)行補(bǔ)償，超過封頂線的大病費(fèi)用應(yīng)由其它渠道設(shè)法補(bǔ)償解決。

2完善制度，方便群眾

對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)圍繞優(yōu)質(zhì)、低價、合理、安全、便捷的衛(wèi)生服務(wù)要求去管理。首先要完善制度，定期監(jiān)督檢查考核。合作醫(yī)療實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)，必須加強(qiáng)一體化建設(shè)，根據(jù)《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見》，加強(qiáng)管理，強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的整體功能。同時要解決好基層衛(wèi)生人員的報(bào)酬問題，有效地遏制衛(wèi)生人員因補(bǔ)償制度不健全導(dǎo)致的“誘導(dǎo)需求”，增加基金的開支。要對鄉(xiāng)、村衛(wèi)生人員進(jìn)行嚴(yán)格而系統(tǒng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其是臨床操作規(guī)范的培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上做到藥品的統(tǒng)一購置、管理，保證用藥的質(zhì)量與安全。對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行定期業(yè)務(wù)考核，同時做好消毒、輸液證發(fā)放和監(jiān)督工作，使廣大群眾獲得優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是受益的關(guān)鍵。其次，合作醫(yī)療必須建立門診、住院費(fèi)用控制制度，要特別強(qiáng)調(diào)基本藥物目錄使用和推廣，杜絕人情方、大處方，重復(fù)檢查，重復(fù)用藥、用“好”藥、貴藥的現(xiàn)象。基層衛(wèi)生人員能否合理用藥，是減輕入保者的費(fèi)用，使農(nóng)民受益的重要一環(huán)。另外，除了住院補(bǔ)償、大病補(bǔ)償需要一定的審查、審批手續(xù)外，對金額較小的門診費(fèi)用補(bǔ)償，由衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接兌現(xiàn)，定期審查考核?？傊喕a(bǔ)償手續(xù)，方便群眾，使入保者滿意。

3加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格管理

實(shí)施合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須建立由村民代表參加的管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)——農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱“合管會”)。合管會中的群眾代表不少于2～3名，不能虛假。應(yīng)充分尊重群眾代表的意見，認(rèn)真研究，解決問題。合管會每季度不少于一次研究合作醫(yī)療工作，遇到問題應(yīng)請有關(guān)部門作出解釋，或責(zé)令限期糾正，以維護(hù)制度的嚴(yán)肅性。合管會的主要職責(zé)為：對合作醫(yī)療方案實(shí)施中的各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行審查，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督；為基層干部的合作醫(yī)療業(yè)績提供年終考核評價意見；為基金管理、開支的合理、公開、透明進(jìn)行監(jiān)督。總之，通過群眾代表的參與，體現(xiàn)群眾的呼聲，體現(xiàn)合作醫(yī)療管理上的地位，為廣大群眾謀利益。

4誠信服務(wù)，取信于民

貫徹誠信服務(wù)宗旨，關(guān)鍵在于政府的誠信行為和帶頭作用。作為合作醫(yī)療實(shí)施主體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)首先應(yīng)統(tǒng)一認(rèn)識，辦好農(nóng)村合作醫(yī)療是落實(shí)“三個代表”重要思想為民辦的實(shí)事。除了必要的標(biāo)語、宣傳欄、廣播外，更重要是基層干部深入農(nóng)戶做思想政治工作，要告訴農(nóng)戶合作醫(yī)療是一項(xiàng)長期性必須堅(jiān)持的農(nóng)村健康保障制度，政府下決心把它辦好。衛(wèi)生管理部門的咨詢解釋工作也不能松懈，要形成一個全社會支持合作醫(yī)療工作的新局面。政府、集體的合作醫(yī)療資金不僅要及時、足額到位，而且必要時動員企業(yè)、團(tuán)體、個人獻(xiàn)愛心，開展向合作醫(yī)療捐款、捐物活動。合作醫(yī)療實(shí)施階段，各級干部應(yīng)做出表率，嚴(yán)格遵守執(zhí)行合作醫(yī)療制度，對損害群眾利益的人和事給予曝光，批評教育后責(zé)令糾正，做到取信于民。

責(zé)任編輯：黃 杰