動(dòng)態(tài)血壓新的參數(shù)在老年高血壓中的研究

王　吉(綜述),駱雷鳴(審校)

(1.海軍總醫(yī)院干部保健科，北京 100048； 2.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管二科,北京 100853)

動(dòng)態(tài)血壓新的參數(shù)在老年高血壓中的研究

王吉1(綜述),駱雷鳴2※(審校)

(1.海軍總醫(yī)院干部保健科，北京 100048； 2.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管二科,北京 100853)

摘要：動(dòng)態(tài)血壓能實(shí)際反映24 h血壓的總體水平、波動(dòng)狀況及晝夜變化規(guī)律,較診室血壓更接近真實(shí),有利于高血壓的診斷及治療。動(dòng)態(tài)血壓主要新的參數(shù)血壓變異性及血壓晨峰與心、腦、血管等靶器官的損傷高度相關(guān)。高血壓治療中應(yīng)考慮合理的降壓治療方案，正確選擇藥物及評(píng)價(jià)藥物的療效，避免J型曲線現(xiàn)象。新的參數(shù)成為老年人控制血壓水平的重要目標(biāo)。目前臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓還只是間斷性測(cè)量血壓,其測(cè)量的完整性、精確性還需進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：動(dòng)態(tài)血壓；老年人；血壓變異性；晨峰；靶器官損傷；降壓治療

高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素之一，而老年人又是心血管病的最大受害者。2009年的美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)上明確地將高血壓定義為心血管綜合征，血壓升高僅僅是高血壓的一個(gè)重要的臨床標(biāo)志，在血壓升高同時(shí)或之前，已經(jīng)出現(xiàn)心臟、血管結(jié)構(gòu)及功能的損害。動(dòng)態(tài)血壓24 h監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)臨床上廣泛應(yīng)用于高血壓的診斷、降壓治療效果的評(píng)價(jià)以及判斷患者預(yù)后情況。新的血壓參數(shù)在更全面的時(shí)間、空間范圍內(nèi)，為評(píng)價(jià)和干預(yù)高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)異常、血壓自身調(diào)控異常、靶器官損害等提供了更為精確的指標(biāo)和靶點(diǎn)[1]?，F(xiàn)對(duì)動(dòng)態(tài)血壓主要新的參數(shù)血壓變異性(blood pressure variability，BPV)及血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)在老年高血壓中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1動(dòng)態(tài)血壓的臨床應(yīng)用

在高血壓診斷中應(yīng)用ABPM能較真實(shí)地反映全天血壓的總體水平、晝夜的波動(dòng)狀況及變化規(guī)律,較診室血壓更接近真實(shí)，去除了偶測(cè)血壓的偶然性，且重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高,更有利于高血壓的診斷及治療。日常應(yīng)用中對(duì)白大衣性高血壓、隱匿性高血壓、頑固性高血壓、繼發(fā)性高血壓、妊娠高血壓等幾種情況更容易識(shí)別[2-3]。

2動(dòng)態(tài)血壓主要新的參數(shù)

既往動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)側(cè)重于平均血壓值(主要包括24 h、晝夜的平均收縮壓和平均舒張壓)以及血壓負(fù)荷(收縮壓或舒張壓高于正常值的次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的百分比)，近年來(lái)臨床學(xué)家更多關(guān)注BPV和MBPS等。

2.1BPV

2.1.1BPV的概念及分類BPV是人體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)達(dá)到綜合平衡的結(jié)果，是指在一段時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)大小的程度。BPV的主要分析方法有以下兩種[4]。①時(shí)域法:將BPV分為心動(dòng)周期間血壓變異，短時(shí)血壓變異[幾分鐘和(或)幾小時(shí)內(nèi)]和長(zhǎng)時(shí)血壓變異(幾天、幾周、幾月/季節(jié)性)，因長(zhǎng)時(shí)血壓變異能相對(duì)更好地反映自主神經(jīng)對(duì)心血管中樞的調(diào)控作用，而被廣泛用于臨床上對(duì)BPV的研究。②頻域法:指時(shí)限為20~39 s的血壓波動(dòng),BPV分為高于0.15 Hz的高頻血壓變異、0.14~0.15 Hz的低頻血壓變異和低于0.14 Hz的極低頻血壓變異。高頻血壓變異代表血壓的快速波動(dòng)，為呼吸活動(dòng)所致，主要受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)；低頻血壓變異代表較慢的血壓波動(dòng)，為外周交感神經(jīng)和壓力反射共同作用結(jié)果；極低頻血壓變異是指更慢的血壓波動(dòng)，一般認(rèn)為是外周血管的緊張程度及神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌功能的共同作用。根據(jù)發(fā)生原因BPV還可分成生理性變異、病理性變異和藥物所致的變異。

2.1.2BPV的計(jì)算ABPM是目前評(píng)估BPV的較好方法，BPV通常用某一時(shí)間段內(nèi)測(cè)量的血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、獨(dú)立于均值的變異來(lái)表示[5-6]。現(xiàn)多采用收縮壓晝夜差百分比(ΔSBP晝夜收縮壓差%)=(白晝收縮壓-夜間收縮壓)/白晝收縮壓×100%來(lái)表示BPV，收縮壓晝夜差百分比<0%為反械杓型血壓，≥0%但<10%為非杓型血壓，≥10%但<20%杓型血壓，≥20%為超杓型血壓。

2.1.3BPV的影響因素及相關(guān)機(jī)制30%~60%的BPV是由基因變異決定的，不同人種的血壓調(diào)節(jié)基因位于不同染色體上的不同數(shù)量性狀遺傳位點(diǎn)上。對(duì)BPV及原發(fā)性高血壓的基因研究主要集中在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)收蛋白、G蛋白亞單元、G蛋白信號(hào)通路蛋白及調(diào)節(jié)因子、β受體、α受體、G蛋白受體激酶、Rho激酶[7]。BPV受環(huán)境、睡眠的深度、時(shí)間結(jié)構(gòu)、高鹽、高脂、髙糖飲食，吸煙與過(guò)度飲酒以及運(yùn)動(dòng)的影響；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征、糖尿病、合并自主神經(jīng)受損的尿毒癥、一些繼發(fā)性高血壓以及原發(fā)性自主神經(jīng)障礙的患者常缺乏正常BPV模式[8]。

BPV發(fā)生的重要機(jī)制是頸動(dòng)脈壓力反射感受器的減壓反射，與短時(shí)血壓變異關(guān)系最為密切，其敏感性與血壓變異系數(shù)呈負(fù)相關(guān)；自主神經(jīng)功能狀態(tài)主要影響長(zhǎng)時(shí)BPV，交感神經(jīng)為主導(dǎo)時(shí)，BPV增高，而迷走神經(jīng)為主導(dǎo)時(shí)，BPV則降低；除此之外，精神環(huán)境刺激、體力活動(dòng)等與BPV也有一定的關(guān)聯(lián)[9]。

2.2MBPS

2.2.1MBPS的定義正常人受人體生物鐘影響血壓一般表現(xiàn)為晝高夜低的變化，清晨時(shí)人體從由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)換為清醒狀態(tài)然后開(kāi)始日常活動(dòng)，此時(shí)血壓在短時(shí)間內(nèi)從較低水平迅速上升至較高的水平，即為MBPS[10]。

2.2.2 MBPS的計(jì)算一般均采用收縮壓上升的速度或幅度來(lái)定量判斷其MBPS的程度[11]:①起床時(shí)即刻值減去起床前最后一次值；②起床后3 h內(nèi)的最高值減去起床時(shí)即刻值；③起床后3 h內(nèi)的最高值減去起床前3 h內(nèi)的最低值；④起床后血壓每30分鐘或每60分鐘內(nèi)的上升速率；⑤睡-醒晨峰值=起床后2 h內(nèi)的平均值減去起床前2 h內(nèi)的平均值；⑥睡-谷晨峰值=起床后2 h內(nèi)的平均值減去夜間睡眠時(shí)的最低值(包括夜間最低值及前后共3次收縮壓的平均值)，目前臨床上多采用第⑥種計(jì)算方法。

2.2.3MBPS異常升高的相關(guān)機(jī)制人體清醒的瞬間激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，兒茶酚胺表達(dá)及活性在短時(shí)間迅速增高，加快心率，增強(qiáng)心肌收縮力，心排血量增加，同時(shí)外周血管收縮，阻力增加，最終導(dǎo)致血壓的顯著升高。當(dāng)血壓的調(diào)控機(jī)制嚴(yán)重受損時(shí)，如老年、慢性腎病、糖尿病、帕金森病患者，特別在外周血管重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)的患者中，出現(xiàn)血壓的急劇變化，上升幅度超過(guò)一定的水平，形成明顯的MBPS現(xiàn)象[12]。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)于清晨時(shí)分泌量明顯增加，通過(guò)水鈉潴留，血容量增加，加劇MBPS的程度；糖皮質(zhì)激素及抗利尿劑激素等也于清晨時(shí)段達(dá)分泌高峰，增加心血管系統(tǒng)對(duì)腎上腺能神經(jīng)的反應(yīng)性和敏感性及抗利尿作用，可能參與血壓升高，促使MBPS的形成[13]。另外，清晨時(shí)凝血活動(dòng)增強(qiáng)而纖溶活動(dòng)減弱，血小板聚集力增強(qiáng)，全血黏度、紅細(xì)胞聚集率及血漿纖維蛋白原水平升高等因素也使外周血流阻力增加，在MBPS形成中起到一定作用[14]；老年人頸動(dòng)脈壓力感受器的敏感性下降，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能?chē)?yán)重失調(diào),更易出現(xiàn)明顯的MBPS現(xiàn)象[15]；而吸煙、飲酒、睡眠質(zhì)量、鹽的攝入量也都影響MBPS。

3新的參數(shù)對(duì)主要靶器官的損傷

3.1BPV對(duì)靶器官的損傷人體生理性“雙峰一谷”的血壓晝夜節(jié)律變化,有利于修補(bǔ)白晝時(shí)的血管損傷，適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)和保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)及功能[16]。血壓波動(dòng)和(或)升高的血壓，在血管壁上形成異常的環(huán)形張力和縱向剪切力，如果持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管的功能和結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致并加速動(dòng)脈硬化和(或)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，并最終在對(duì)氧敏感的心、腦、腎、眼底等臟器中導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。Rothwell等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與正常血壓形態(tài)相比，當(dāng)收縮壓波動(dòng)2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)其腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)約增加2%，而當(dāng)波動(dòng)增大到10 mmHg時(shí)，其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)則明顯增加，接近4倍(約9%)。ASCOT-BPLA研究結(jié)果顯示[18]，β受體阻滯劑組中和鈣拮抗劑組中，血壓變異高者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別是血壓變異低者的4.06倍和3.8倍。

Sander等[19]研究顯示，收縮壓的變異是頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度進(jìn)展的最好預(yù)測(cè)指標(biāo),BPV增高的患者缺血性心臟病的發(fā)病率也明顯增高，而且頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度進(jìn)展也顯著增大。日間和夜間收縮壓的變異性及夜間舒張壓的變異性與頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚均呈顯著正相關(guān)。

血壓晝夜節(jié)律消失者比節(jié)律正常者可能有更高的心、腦、腎等靶器官損害,容易導(dǎo)致和加重動(dòng)脈硬化及左心室肥厚[20]。血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，使心血管系統(tǒng)處于高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致左心室質(zhì)量指數(shù)增加和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚及管壁僵硬度增加，長(zhǎng)期的全身周?chē)茏枇ι仙?同時(shí)交感神經(jīng)興奮時(shí)釋放的兒茶酚胺類物質(zhì)可刺激心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成,心肌局部的血管緊張素Ⅱ、醛固酮等除可刺激心肌細(xì)胞肥大外,還可使心肌細(xì)胞間的膠原支架增生,導(dǎo)致左心室肥厚[21-22]。

3.2MBPS對(duì)靶器官的損傷流行病學(xué)調(diào)查和臨床隨訪資料顯示,心、腦血管病的發(fā)生存在時(shí)辰規(guī)律，40%左右的心肌梗死和29%左右的心源性猝死發(fā)生在清晨和上午時(shí)段,而此時(shí)段內(nèi)腦卒中的發(fā)生率是其他時(shí)段的4倍左右[23]。MBPS的高反應(yīng)使全天24 h血壓保持較高水平，腦血管處于更長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)荷加重狀態(tài),加速腦動(dòng)脈粥樣硬化,嚴(yán)重時(shí)則可致腦血管破裂出血或腦血管閉塞[19]。血壓迅速升高的同時(shí),心率與血壓的乘積顯著增加,進(jìn)而增加心肌耗氧量,導(dǎo)致心肌、腦組織急性缺血、血栓形成、斑塊破裂等,誘發(fā)腦卒中[24]。

MBPS還可對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷,是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。其可能的機(jī)制為[25]:①M(fèi)BPS使血流對(duì)血管壁的剪切力和血管的機(jī)械應(yīng)力增加，加速血管平滑肌的增生肥大及膠原的合成，使大動(dòng)脈壁纖維變，促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化；②MBPS 還增加血液黏滯度，導(dǎo)致血管切應(yīng)力下降及一氧化氮釋放減少,使血管內(nèi)皮功能進(jìn)一步受損,加重動(dòng)脈粥樣硬化；③MBPS時(shí)兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等物質(zhì)分泌增加，均促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

此外，MBPS患者長(zhǎng)期、持續(xù)的晨間交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度活化，直接刺激心肌細(xì)胞,導(dǎo)致心肌細(xì)胞增殖、肥大及心臟間質(zhì)增生,成纖維細(xì)胞生成膠原數(shù)量增加,引起心臟肥大、左心室重構(gòu)，導(dǎo)致左心室肥厚[26]。

4新的參數(shù)在老年人臨床治療中的應(yīng)用

老年人發(fā)生高血壓的病理機(jī)制更為復(fù)雜，單純收縮期高血壓多見(jiàn)、血壓波動(dòng)大、容易發(fā)生體位性低血壓，合并其他疾病和心血管危險(xiǎn)因素更多、器官損害更為廣泛、治療的難度更大且依從性更差，心血管事件和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更為顯著。老年人抗高血壓治療達(dá)標(biāo)、全面心血管危險(xiǎn)防控的困難大，但干預(yù)治療的受益也大。降壓控制目標(biāo)并非越低越好，BPV、MBPS等新的參數(shù)成為高血壓治療中繼續(xù)控制血壓水平的下一個(gè)重要目標(biāo)[27]。

在高血壓治療中參考動(dòng)態(tài)血壓主要新的參數(shù)時(shí)應(yīng)該考慮以下幾個(gè)方面[28]：①合理的降壓方案就是高血壓治療的時(shí)間治療學(xué)，即將降壓藥物的種類、劑量、服藥時(shí)間與晝夜變化節(jié)律相適應(yīng)，控制MBPS，維持適當(dāng)?shù)拿}壓等，充分發(fā)揮藥物的作用,根據(jù)患者24 h動(dòng)態(tài)血壓的參數(shù)制訂個(gè)體化的治療方案。②監(jiān)測(cè)治療后血壓變化，ABPM全面監(jiān)測(cè)服藥后血壓的動(dòng)態(tài)變化、藥物起效的時(shí)間、降壓的強(qiáng)度、有效時(shí)限，避免治療過(guò)度或不足等，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高等血壓的較大變異性而導(dǎo)致的猝死、腦卒中和心臟疾病的發(fā)作。③評(píng)價(jià)藥物療效，ABPM在測(cè)量患者服藥后24 h血壓值的同時(shí)可測(cè)量藥物的谷峰比值。理想的谷峰比值應(yīng)>50%，谷峰比值越高，治療間期降壓作用波動(dòng)越小，有利于對(duì)靶器官的保護(hù)；另外，具有高平滑指數(shù)值的藥物可以減少血壓的變異性，平滑指數(shù)反映了一種降壓藥物降壓是否平穩(wěn),平滑指數(shù)越大(一般需大于0.8)血壓波動(dòng)性越小，降壓就越平穩(wěn)。④避免J型曲線現(xiàn)象，降壓治療中當(dāng)血壓降到某一特定血壓值時(shí)，心血管事件發(fā)生率隨之有所下降，繼續(xù)降壓后心血管事件的發(fā)生率反而有所增加的一種臨床現(xiàn)象，為J型曲線現(xiàn)象。其機(jī)制可能為由于冠狀動(dòng)脈僅在舒張期得到有效灌注的生理特性。⑤藥物的選擇，老年高血壓患者的理想降壓治療應(yīng)遵循平穩(wěn)、有效、安全、方便的原則[29]。應(yīng)該使用既能使血壓達(dá)標(biāo)，又能有效控制24 h血壓的藥物；避免血壓明顯波動(dòng)，保證患者的生活質(zhì)量，減少各類并發(fā)癥；盡量避免藥物的不良反應(yīng)和藥物間的相互作用；用藥趨于簡(jiǎn)單，以便記憶，能長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，盡量使用作用于血管壁的降壓藥，這樣在降壓的同時(shí)可改善動(dòng)脈功能，以保護(hù)好靶器官。

5展望

目前臨床應(yīng)用ABPM并不是嚴(yán)格意義上的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),仍不能獲得24 h全部的血壓波動(dòng)資料，而基于脈搏波速度法的無(wú)創(chuàng)連續(xù)血壓測(cè)量的指式動(dòng)態(tài)血壓儀，由于尚不完善，并未被“2010年中國(guó)血壓測(cè)量指南”所推廣[30]。ABPM的參數(shù)正常值、分析方法尚未建立合理、科學(xué)的解釋標(biāo)準(zhǔn)；目前的ABPM儀器尚不能完全適用于心房顫動(dòng)或先天性心臟病患者，檢查中由于劇烈運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)常常形成較大的血壓誤差；監(jiān)測(cè)過(guò)程中頻繁的血壓測(cè)量對(duì)患者的日常生活特別是睡眠過(guò)程影響較大,并不能反映真實(shí)的血壓值。如何克服上述這些缺點(diǎn)和干擾,有效提高血壓測(cè)量的完整性、精確性尚待更進(jìn)一步研究。

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The Research of New Ambulatory Blood Pressure Parameters in the Elderly Essential Hypertension

WANGJi1,LUOLei-ming2.(1.DepartmentofCadreHealthCare,PLAGeneralHospitalofNavy,Beijing100048,China; 2.SecondDepartmentofCardiology,SouthBuilding,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Abstract：The ambulatory blood pressure monitoring can reflect the overall level,fluctuation and variability of 24 h blood pressure,which is closer to reality than clinic blood pressure，and is advantageous to the diagnosis and treatment of hypertension.The main new parameters of blood pressure—variability and morning blood pressure surge are highly related to the cardiovascular,brain,carotid damage and damage of other target organs.Reasonable antihypertensive treatment scheme should be considered in hypertension treatment,correct selection of drugs and drug efficacy evaluation should be done to avoid the phenomenon of J type curve.The new parameters become important goals on the control of elderly blood pressure levels.The current clinical application of ambulatory blood pressure monitoring is only intermittent measure of blood pressure,the integrity and accuracy of which still need further study.

Key words:Ambulatory blood pressure; Elderly; Blood pressure variability; Morning blood pressure surge; Target organ damage; Antihypertensive treatment

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-11-20編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：中央保健專項(xiàng)資金科研課題(B2009B108)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.023

中圖分類號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)10-1791-03