DRG 支付方式下公立醫(yī)院運營管理路徑探討以 H 醫(yī)院為例

摘 要：隨著國家深化醫(yī)療體制改革的推進，醫(yī)保支付方式發(fā)生了重大變化。對于公立醫(yī)院而言，既是機遇又是挑戰(zhàn)。因此，通過研究 支付方式對公立醫(yī)院產(chǎn)生的影響，結(jié)合 醫(yī)院的實踐情況探索促進公立醫(yī)院加強運營管理的路徑。得出公立醫(yī)院應(yīng)當從完善構(gòu)建運營體系、完善預(yù)算管理、加強成本控制和績效管理、優(yōu)化管理流程、提高資源利用效率、實現(xiàn)精細化管控和提質(zhì)增效等方面構(gòu)建運營管理路徑。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；DRG支付；運營管理

中圖分類號：F23 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2025）09-0090-04

為繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，近年來國家相繼出臺政策推進醫(yī)保支付方式改革。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18 號）試點部分地區(qū)按疾病診斷相關(guān)分組付費。同年 11 月國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，明確提出要加快推進 DRG/DIP 支付方式改革全覆蓋[1]，預(yù)計在 2025 年年底建成醫(yī)保支付新機制。支付方式改革從根本上改變了醫(yī)院的收入模式，將對公立醫(yī)院的發(fā)展帶來重大影響，公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變固有的運營管理思維，積極探索在 DRG 支付方式下的運營管理路徑，構(gòu)建行之有效的運營管理體系。

一、DRG 支付方式對公立醫(yī)院的影響

為促進醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展，激發(fā)公立醫(yī)院發(fā)展新活力，醫(yī)保支付方式從總額預(yù)付制向 DRG 支付轉(zhuǎn)變，支付方式的變化將徹底打破過去依靠藥耗和檢查創(chuàng)收的現(xiàn)象[2]，從而讓醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供給行為和運營模式發(fā)生變化。

（一）從注重結(jié)果控制向注重過程控制轉(zhuǎn)變

醫(yī)?；鹗轻t(yī)院收入的重要組成部分，部分醫(yī)院占比高達" ，在總額預(yù)付制下，醫(yī)院關(guān)注獲得多少醫(yī)保收入的總體情況，注重醫(yī)療費用的“結(jié)果管理”。而以DRG 為主的支付方式下，醫(yī)療費用取決于病種的入組情況、權(quán)重、病例組合指數(shù)（CMI）、支付倍率、時間費用消耗指數(shù)等多個維度的指標[4]，診斷編碼的不同選擇都可能導(dǎo)致收回的醫(yī)保費用存在巨大差異，因此，支付方式的變化將使醫(yī)院從關(guān)注結(jié)果向加強病種過程管理轉(zhuǎn)變。

（二）從關(guān)注“收入增長”向“控成本”轉(zhuǎn)變

在項目支付方式下，公立醫(yī)院常見的現(xiàn)象是通過修建多院區(qū)、增加床位等規(guī)模擴張以實現(xiàn)增加醫(yī)療服務(wù)項目，獲取更多收入[5]，公立醫(yī)院的盈余為收入扣減支出，醫(yī)院往往單純關(guān)注收入增長，忽視成本管控的重要性。隨著 DRG 支付方式的實施，醫(yī)院每個病種的盈余變?yōu)橹Ц稑藴蕼p去病種成本，醫(yī)院無法控制支付標準，只有控制好病種成本才能獲得更多的盈利空間。這就倒逼醫(yī)院加強成本管理，開展病種成本及 DRG 成本核算分析，否則醫(yī)院將會陷入虧損的困境。

（三）從關(guān)注“自身”向?qū)崿F(xiàn)多方共贏轉(zhuǎn)變

在項目支付方式下，公立醫(yī)院的運營目標往往是通過資源配置實現(xiàn)自身利益的最大化，這可能導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，從而不斷加重患者和醫(yī)?；鹭摀?，患者滿意度下降。DRG 支付方式改革的目標是滿足醫(yī)院、醫(yī)保及患者等多方利益訴求，公立醫(yī)院需考慮醫(yī)保支付的考核要求、患者的利益，摒棄過去單純追求自身利益最大化的理念，向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者等多方共贏轉(zhuǎn)變[6]。

二、DRG 支付方式下 H 醫(yī)院運營管理路徑選擇

H 醫(yī)院所在省份從 2021 年開始實行 DRG 支付，作為一家委屬三甲醫(yī)院，面對日益增加的運營壓力，逐步探索出以戰(zhàn)略目標為引領(lǐng)、以信息化為支撐、以績效改革為推手、完善預(yù)算體系、加強成本控制等推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的運營實踐路徑。

（一）構(gòu)建基于 DRG 的運營體系，完善運營管理機制

運營體系的構(gòu)建必須基于醫(yī)院戰(zhàn)略目的，H 醫(yī)院確立“黨建與事業(yè)融合、學(xué)院與醫(yī)院融合、業(yè)務(wù)與運營融合”的高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略目標，醫(yī)院把 DRG 融入醫(yī)院戰(zhàn)略管理中，通過細化分解形成醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)戰(zhàn)略目標，進一步融入醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)及職能科室的工作任務(wù)與目標中，同時形成預(yù)算和績效評價指標體系。H 醫(yī)院強化院科協(xié)同理念，啟動構(gòu)建基于 DRG 的學(xué)科規(guī)劃與業(yè)務(wù)治理體系，借鑒臨床專科的 MDT（多學(xué)科聯(lián)合診療）模式，打造包含醫(yī)務(wù)部、護理部、信息管理部、病案管理部、藥劑科、財務(wù)部、運營管理部、醫(yī)保辦等在內(nèi)的多學(xué)科、跨部門 DRG 支持團隊，探索和完善具有 H 醫(yī)院特色的管理體系和工作機制，以信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)為支撐，整合業(yè)務(wù)、資源、財務(wù)和質(zhì)量安全等數(shù)據(jù)，建立資源統(tǒng)籌配置、院科協(xié)同、分類績效評價的聯(lián)動機制，資源管理、運營分析、績效考核、決策分析的運營信息平臺，實現(xiàn)異常指標及時報送、關(guān)鍵指標日日報送，以精細化運營助力院科高質(zhì)量發(fā)展。

（二）完善預(yù)算管理體系

DRG 支付方式下，公立醫(yī)院應(yīng)依托戰(zhàn)略目標和年度發(fā)展計劃，構(gòu)建與 DRG 支付相匹配的預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮預(yù)算戰(zhàn)略引領(lǐng)作用。在編制收入預(yù)算時，要充分考慮醫(yī)保支付標準、病例組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）、權(quán)重等要素；編制支出預(yù)算時，應(yīng)按照每病組的成本、病例組數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗等進行編制。

同時，要全院、全員樹立起基于 DRG 支付方式的預(yù)算管理意識，加強 DRG 預(yù)算管理執(zhí)行、績效考核、評價、分析等，推進預(yù)算效益效果提升。

（三）加強成本控制

DRG 的支付機制是針對同區(qū)域同類型的患者，不論醫(yī)院消耗醫(yī)療資源數(shù)量的多少，得到醫(yī)保支付的標準都相同，即“同病、同質(zhì)、同價”[7]。如果對患者進行過度醫(yī)療，導(dǎo)致消耗的資源超過該病種的支付標準，醫(yī)院可能將會承受部分損失，若不加強成本控制，將導(dǎo)致“做得越多，虧得越多”。因此，DRG 支付方式下成本控制成為醫(yī)院管理的重要手段，迫使醫(yī)院不斷探索降成本增效益的新路徑[8]。

1.規(guī)范臨床路徑

H 醫(yī)院通過對全院 DRG 數(shù)據(jù)盈利和虧損狀況進行分析，特別是針對收治病例較多、虧損較大的病種進行費用結(jié)構(gòu)、住院時間、藥耗占比分析，聯(lián)動醫(yī)務(wù)部、臨床科室、藥劑科等制定規(guī)范的臨床路徑，以規(guī)范臨床路徑為抓手，建立一套從疾病診斷、檢查、治療到出院的診療程序[9]，讓相同的病種診療行為更加科學(xué)、透明，符合標準，提高診療效率，抑制醫(yī)療費用的不合理增長，合理控制醫(yī)療成本。每季度醫(yī)院對各科室路徑病例人數(shù)、入徑人數(shù)、入徑率、完成率、管理率等進行分析和通報，責令完成率較低、無病例的科室限期整改，對符合開展日間手術(shù)條件的病種優(yōu)先考慮進行日間手術(shù)。目前H 醫(yī)院臨床診療路徑入徑率達到" 左右，實現(xiàn)了常見病臨床路徑管理。

2.加強 DRG 成本核算，建立相應(yīng)的成本核算指標體系

開展成本核算的目的是真實、準確和完整地反映醫(yī)院業(yè)務(wù)活動發(fā)生的各項成本費用數(shù)據(jù)，為開展成本費用控制提供基礎(chǔ)資料。DRG 支付方式下，傳統(tǒng)的成本核算模式已經(jīng)不能滿足當前醫(yī)院的需求，進行醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本以及 DRG 成本核算，幫助醫(yī)院制定更加科學(xué)的收費標準，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，發(fā)掘優(yōu)勢病種，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

H 醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本和 DRG成本核算，首先建立成本核算數(shù)據(jù)庫，清理規(guī)范基礎(chǔ)信息，確保各個部門、科室、項目、病種的成本信息準確、完整、可靠；起草編制成本手冊，深入科室調(diào)研，與臨床科室醫(yī)護人員梳理項目作業(yè)流程，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算采用作業(yè)成本法、比例系數(shù)法等；病種成本核算是對住院患者按病種進行分組，并將其歸集到醫(yī)療服務(wù)項目的直接和間接成本，按項目疊加法歸集到各個病種；DRG 成本核算則是將病例按照病種、手術(shù)及醫(yī)學(xué)操作等相關(guān)因素分組，以更精準的方式計算出醫(yī)療服務(wù)按 DRG 歸集的成本。在核算成本的過程中，需要建立合理的成本核算方法和模型，定期對成本核算結(jié)果進行分析和對比，及時調(diào)整優(yōu)化醫(yī)院的成本管理制度，以達到降低成本、提高效益的目的。

3.合理控制藥耗成本

醫(yī)療成本中比重較大的是藥耗成本，H 醫(yī)院的藥耗成本占收入比重較高，合理控制藥耗成本成為控制成本的關(guān)鍵。藥品成本方面，醫(yī)院充分利用醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺開展自查自糾，訂立了科學(xué)的新藥遴選評價及審批體系，基本杜絕治療效果不明確的品種入院；建立了覆蓋院內(nèi)所有門診處方及住院醫(yī)囑的處方 / 醫(yī)囑前置審核制度，嚴格管控非適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥；開展專項處方點評，制定中藥注射劑及輔助用藥專項動態(tài)監(jiān)控及公示方案、抗菌藥物長療程使用及 I 類手術(shù)切口預(yù)防用藥監(jiān)控等措施，制度實施后以來全品類中藥注射劑的使用金額由" 下降至約" ，輔助用藥使用金額由" 下降至約" 。根據(jù)三級綜合醫(yī)院考核指標，" 進入可得分區(qū)間，H 院將目標值定為" ，目前 DDDs 降至 33 左右；制定不合理用藥管理考核指標，建立醫(yī)師個人不合理用藥臺賬，對于醫(yī)務(wù)人員的不合理用藥行為予以計分及績效管理，按每例次不合理處方計 1 分及首次扣除 50 元（再次100 元）等方案進行處理。

耗材控制方面，加強高值耗材管控，實行“零庫存”和“追溯”管理制度，一物一碼，開展高值耗材專項檢查，嚴禁無指征、指南使用耗材；新進耗材需充分論證，并經(jīng)耗材委員會審批后方能進行采買；加強招標采購，對符合集采目錄要求的耗材進行集采；厲行節(jié)約，對部分不可收費耗材實行定額控制。

（四）優(yōu)化流程，提高資源利用效率

H 醫(yī)院堅持系統(tǒng)觀念，統(tǒng)籌調(diào)度全院醫(yī)療資源，調(diào)整優(yōu)化門診診室醫(yī)師排班，加強對門診空間資源的利用，制定“全院一張床”方案，實時掌握床位空置情況，提高床位使用率；購買設(shè)備事前充分調(diào)查論證，考慮設(shè)備與醫(yī)院的發(fā)展水平及專業(yè)方向、現(xiàn)有軟硬件條件的匹配性，切勿盲目跟風追新，致使購入后的設(shè)備閑置或使用率低下。對 50 萬元以上大型設(shè)備開展成本效益分析，建立資產(chǎn)共用、共享制度，避免重復(fù)購買造成資源浪費。提高大型設(shè)備使用效率，對閑置率較高的資產(chǎn)合理調(diào)劑和再利用。不斷完善單位資產(chǎn)配置、使用、處置等監(jiān)督機制，調(diào)整優(yōu)化考核指標體系，使“強化固定資產(chǎn)管理—提高資產(chǎn)使用效率—提升醫(yī)院經(jīng)濟效益—促進醫(yī)院發(fā)展”理念深入人心。

（五）以問題為導(dǎo)向，開展日常與專項培訓(xùn)

H 醫(yī)院將 DRG 運營分析系統(tǒng)與醫(yī)院運營管理系統(tǒng)相結(jié)合，實時監(jiān)測 DRG 關(guān)鍵性指標，院內(nèi)對標，設(shè)定目標值導(dǎo)向管理，對 DRG 異動數(shù)據(jù)進行預(yù)警、監(jiān)測與分析，關(guān)注病組例數(shù)、次均費用、收支結(jié)余、異常數(shù)據(jù)等指標的變化，明確優(yōu)勢病組、高頻病組、高虧損、高結(jié)余病組及高 / 低倍率病組，通過分科室（同病組不同科室）、分醫(yī)療組（同病組不同醫(yī)療組）、分病例（同病組不同病例）交叉分析，逐層下鉆至具體病例，形成醫(yī)保運行情況反饋表。H 醫(yī)院以問題為導(dǎo)向，結(jié)合自身工作需求，先后邀請了省、市醫(yī)療保障局相關(guān)專家為醫(yī)院開展醫(yī)保政策及 DRG 支付方式培訓(xùn)，講解剖析 DRG支付實施背景、實施方案、支付方式、對醫(yī)療機構(gòu)的新要求等，加深臨床科室對 DRG 政策的理解，臨床科室設(shè)置醫(yī)保專管員，協(xié)助科室做好 DRG 管理，貫徹落實責任到人制度，確保有問題及時提出、及時解決、及時反饋。

（六）建立 DRG 績效管理體系

公立醫(yī)院的績效考核要與改革目的相契合，在DRG 支付方式改革背景下，H醫(yī)院積極開展績效改革，嘗試將 DRG 相關(guān)指標融入績效考核中，完善績效評價體系，從醫(yī)療服務(wù)能力、效率、安全等維度設(shè)計績效方案。對臨床非手術(shù)科室，體現(xiàn)重危患者工作量導(dǎo)向，按照權(quán)重 RW 區(qū)間值，分段進行獎勵；對臨床手術(shù)科室，體現(xiàn)病例組合指數(shù)、病組數(shù)量；鼓勵臨床進行技術(shù)創(chuàng)新，開展新技術(shù)，發(fā)展優(yōu)勢病種，鼓勵開展三、四級手術(shù)、微

創(chuàng)手術(shù)及日間手術(shù)。

（七）完善信息化建設(shè)，助力醫(yī)院精細化管理

醫(yī)院加強各信息模塊的整合，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，才能有效促進運營管理路徑優(yōu)化和精細化管理水平提高。H 醫(yī)院統(tǒng)籌推進信息化建設(shè)，以統(tǒng)一病案編碼為切入點，升級病案系統(tǒng)，提出“提升病案質(zhì)量、調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)、保障醫(yī)療安全、規(guī)范診療行為”等管理思路，上線電子病歷系統(tǒng)，逐步建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)?；疬`規(guī)違法情況的實時預(yù)警，充分挖掘院方醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)的價值，提高業(yè)務(wù)部門診療效率，做好日常監(jiān)管的數(shù)據(jù)篩查工作，提高數(shù)據(jù)完整性和標準化程度，提升數(shù)據(jù)一致性和數(shù)據(jù)整合

治理能力。

三、結(jié)束語

2025 年是支付方式改革三年行動計劃的收官之年，公立醫(yī)院通過加強運營管理、提高資源配置等方式探索在當前改革大環(huán)境下適合本院生存和發(fā)展的道路。本研究聚焦于H醫(yī)院在應(yīng)對改革過程中的實踐路徑探索，由于其推行改革時間較短，實踐研究還存在一定局限，但是以信息化建設(shè)為支撐，完善預(yù)算管理、加強成本控制，建立績效管理體系，發(fā)揮績效在醫(yī)院管理中的杠桿作用，激發(fā)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動能的思路仍具有一定參考與借鑒價值。

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