胎膜早破并發(fā)組織學(xué)絨毛膜羊膜炎特征分析

[摘要] 目的 分析胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）并發(fā)組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（histologic chorioamnionitis，HCA）的臨床特征，為此類孕婦及其新生兒的臨床管理提供思路。方法 回顧性分析2021年1月至12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院分娩并行胎盤胎膜病理學(xué)檢查的202例PROM孕婦資料，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果將孕婦分為HCA組（n=151）和對(duì)照組（n=51），比較兩組孕婦產(chǎn)前因素及短期母胎妊娠結(jié)局。結(jié)果 HCA組孕婦羊水污染率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清淀粉樣蛋白水平顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）；HCA組新生兒早發(fā)型敗血癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 PROM并發(fā)HCA時(shí)，新生兒發(fā)生早發(fā)型敗血癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類新生兒的篩查并盡早干預(yù)治療。羊水污染及母體感染指標(biāo)增高與HCA發(fā)生相關(guān)，具有預(yù)測(cè)HCA發(fā)生的潛在價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 組織學(xué)絨毛膜羊膜炎；胎膜早破；母兒結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.7" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.007

Clinical characteristics of premature rupture of membranes complicated with histological chorioamnionitis

YU Mengshi¹， MAO Qian¹， LUO Qingqing^1，2

1.Department of Obstetrics， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou 646000， Sichuan， China; 2.Department of Obstetrics， Peking University International Hospital， Beijing 102206， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of premature rupture of membrane （PROM） complicated with histologic chorioamnionitis （HCA）， and to provide insights for clinical management of such pregnant women and their newborns. Methods A total of 202 cases of PROM pregnant women who gave birth and performed placental pathological examination in the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from January to December 2021 were retrospectively analyzed. According to the histopathological results， the pregnant women were divided into HCA group （n=151） and control group （n=51）， and the prenatal factors and short-term maternal-fetal pregnancy outcomes of two groups were compared and analyzed. Results The amniotic fluid contamination rate， white blood cell count， neutrophil count and serum amyloid A levels in HCA group were significantly higher than those in control group （Plt;0.05）. There was a higher incidence of early neonatal septicemia in HCA group than in control group （Plt;0.05）. Conclusion The risk of early-onset sepsis in neonates with PROM complicated with HCA significantly increases. It is necessary to strengthen the screening and early intervention in such cases. Amniotic fluid contamination and increased maternal infection indicators are associated with the occurrence of HCA， which may has potential value in predicting HCA occurrence.

[Key words] Histological chorioamnionitis; Premature rupture of membranes; Mother-child outcome

絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM）指在妊娠期各種病原微生物進(jìn)入羊膜腔，并導(dǎo)致絨毛膜和（或）羊膜炎癥發(fā)生，是常見的妊娠期并發(fā)癥^[1]。胎盤是母胎之間的供養(yǎng)通道，一旦作為胎盤主要結(jié)構(gòu)的絨毛膜羊膜發(fā)生感染，勢(shì)必引起不良妊娠結(jié)局^[2]。CAM根據(jù)是否具有臨床表現(xiàn)分為組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（histologic chorioamnionitis，HCA）和臨床絨毛膜羊膜炎（clinical chorioamnionitis，CCA）^[3]。

CAM發(fā)生病因尚不明確，陰道細(xì)菌逆行性感染與母體血行感染是病原微生物入侵的主要方式。完整的胎膜可阻止白細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎癥程度，縮短炎癥持續(xù)時(shí)間，抵擋病原微生物的入侵及影響^[4]。胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂。PROM發(fā)生時(shí)，抵御細(xì)菌入侵的機(jī)械屏障被破壞，細(xì)菌、微生物上升侵入陰道引起胎膜、胎盤、羊水和子宮腔感染^[5-6]；加之大部分PROM與下生殖道感染有關(guān)，使PROM孕婦并發(fā)CAM的發(fā)生率顯著增加^[7]。HCA與一系列不良新生兒結(jié)局相關(guān)，暴露于羊膜內(nèi)感染的新生兒有更高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)新生兒早期或晚期敗血癥、肺炎甚至腦癱^[8-9]。HCA產(chǎn)前無(wú)臨床癥狀，漏診率高達(dá)73.3%，難以在新生兒出生前進(jìn)行干預(yù)處理^[10]。本文回顧分析在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院分娩的PROM孕婦臨床資料，以組織學(xué)胎盤胎膜病理學(xué)診斷為基礎(chǔ)進(jìn)行分組，分析PROM并發(fā)HCA孕婦的臨床特征，以期為此類孕婦及其新生兒的臨床管理提供思路。

1" 資料與方法

1.1" 研究對(duì)象

回顧性分析2021年1月至12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院分娩并行胎盤胎膜病理學(xué)檢查的202例PROM孕婦資料，依據(jù)胎盤胎膜病理學(xué)結(jié)果分為HCA組（n=151）和對(duì)照組（n=51）。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：KY2024177）。

1.2" 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 "納入標(biāo)準(zhǔn)" ①臨床資料完整，并進(jìn)行胎盤胎膜病理學(xué)檢查；②單胎妊娠；③符合PROM診斷標(biāo)準(zhǔn)^[11]。

1.2.2 "排除標(biāo)準(zhǔn) "①前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤早剝等胎盤異常疾病；②產(chǎn)前診斷為CCA者；③妊娠未達(dá)28周、胎兒體質(zhì)量lt;1000g而終止妊娠者；④胎兒先天畸形或胎死宮內(nèi)；⑤雙胎和（或）多胎妊娠；⑥合并生殖系統(tǒng)外急性感染性疾病者，如泌尿道感染、肺部感染等。

1.3" 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1" HCA病理學(xué)診斷" 任何組織樣本（羊膜、絨毛膜、臍帶和絨毛膜板）存在急性炎癥變化。制備切片并于顯微鏡下觀察，根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度判斷HCA的分期。Ⅰ期：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)絨毛膜板深度達(dá)1/2以上；Ⅱ期：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)全層絨毛膜板和（或）羊膜；Ⅲ期：壞死性CAM伴羊膜上皮壞死^[12]。見圖1。

1.3.2 "新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn) "依據(jù)《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》^[13]：①導(dǎo)致窒息的高危因素。②出生時(shí)有嚴(yán)重呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分≤7分；包括持續(xù)至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分≤7分或出生時(shí)Apgar評(píng)分不低，但至出生后5min降至≤7分者。③臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌Hlt;7.15。④除外其他引起低Apgar評(píng)分的病因，如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形、神經(jīng)肌肉疾病、胎兒失血性休克、胎兒水腫及產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等。以上②～④為必要條件，①為參考條件。

1.3.3 "早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水污染診斷標(biāo)準(zhǔn)" 依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》^[14]標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3.4 "新生兒早發(fā)型敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) ""依據(jù)《新生兒敗血癥診斷與治療專家共識(shí)（2024）》^[15]：①疑似診斷：出生后≤72h存在臨床異常表現(xiàn)或早發(fā)型敗血癥（early-onset sepsis，EOS）重要高危因素。②臨床診斷：有臨床異常表現(xiàn)[如無(wú)法由環(huán)境解釋的體溫改變（≥38℃或lt;36℃）、呼吸增快（≥60次/min）、呼吸暫停、發(fā)紺等]，持續(xù)心動(dòng)過(guò)速（心率≥160次/min）或持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩（lt;100次/min）、面色蒼白、四肢冷、皮膚大理石樣花紋、驚厥、嗜睡、反應(yīng)差、少吃或不吃、拒奶等，同時(shí)滿足下列條件中任何1項(xiàng)：a.血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性；b.腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變；c.血或腦脊液中檢出致病菌DNA。③確定診斷：有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3.5 "中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn) "孕婦有經(jīng)陰道試產(chǎn)意愿且同時(shí)具備經(jīng)陰道試產(chǎn)條件，但在臨產(chǎn)后因各種原因無(wú)法繼續(xù)經(jīng)陰道試產(chǎn)而以剖宮產(chǎn)終止妊娠者。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率（%）=中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)/陰道試產(chǎn)例數(shù)×100%。

1.4" 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組孕婦的羊水污染率、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞（neutrophile granulocyte，NEU）計(jì)數(shù)及血清淀粉樣蛋白（serum amyloid A，SAA）水平、新生兒EOS發(fā)生率、入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、胎心異常率、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）及降鈣素原（procalcition，PCT）等指標(biāo)。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c²檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組孕婦的基本資料比較

兩組孕婦的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2" 兩組孕婦的產(chǎn)前因素比較

HCA組孕婦羊水污染率、WBC、NEU、SAA明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組孕婦孕期增重、入院時(shí)BMI、胎心異常、hs-CRP、PCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 "兩組孕婦妊娠結(jié)局及短期新生兒結(jié)局的比較

2.3.1 "兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 "兩組孕婦分娩后住院天數(shù)、分娩出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。HCA組孕婦陰道試產(chǎn)103例，對(duì)照組孕婦陰道試產(chǎn)35例，兩組孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3.2 "兩組新生兒的一般情況及短期結(jié)局比較 "HCA組新生兒早發(fā)型敗血癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組新生兒早產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量、圍產(chǎn)期窒息、新生兒黃疸、入住兒科、入兒科后使用呼吸機(jī)、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3" 討論

HCA診斷相對(duì)滯后，對(duì)母胎危害大，因此尋找非侵入性、有效、簡(jiǎn)便的檢查方法早期預(yù)警HCA對(duì)改善母兒結(jié)局意義重大。本研究結(jié)果顯示HCA組孕婦的WBC、NEU及SAA水平顯著高于對(duì)照組，表明血常規(guī)指標(biāo)升高與HCA具有高度相關(guān)性。母親血清學(xué)感染指標(biāo)如WBC、NEU、淋巴細(xì)胞、hs-CRP和PCT均有助于感染的早期診斷。SAA是肝臟產(chǎn)生的一種急性時(shí)相蛋白^[16]；感染、炎癥和創(chuàng)傷后產(chǎn)生的炎癥因子可增加急性期SAA的表達(dá)及血清水平，因此肝外細(xì)胞生成的SAA可作為炎癥反應(yīng)的依據(jù)。楊晶^[17]、涂曉瑜等^[18]在檢測(cè)PROM合并CAM孕婦SAA水平時(shí)發(fā)現(xiàn)未足月PROM組及足月PROM組的SAA均明顯高于正常組。劉恒等^[19]分析足月PROM孕婦發(fā)熱前末次血常規(guī)或產(chǎn)時(shí)24h內(nèi)血常規(guī)、CRP及陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果得出NEU百分比≥75%及CRP≥6mg/L敏感度及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高。Peng等^[20]的一項(xiàng)回顧性研究比較未足月PROM孕婦HCA組與對(duì)照組之間的血清學(xué)感染指標(biāo)，結(jié)果提示HCA組孕婦的hs-CRP和PCT與HCA風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，且PCT價(jià)值大于hs-CRP。本研究未發(fā)現(xiàn)組間hs-CRP、PCT的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與提取的有效數(shù)據(jù)不足有關(guān)。結(jié)合既往文獻(xiàn)研究可推測(cè)PROM孕婦產(chǎn)前血清學(xué)感染指標(biāo)中hs-CRP、PCT可作為早期預(yù)測(cè)HCA的指標(biāo)，提醒臨床工作者盡早干預(yù)處理。

既往研究顯示羊水污染病例胎盤感染發(fā)生率gt;50%，且隨著羊水污染程度的加重，胎盤感染的發(fā)生率隨之增加且具有顯著差異^[21]。Saeed等^[22]發(fā)現(xiàn)羊水污染的孕婦CAM和子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率更高，與本研究結(jié)果一致。有研究通過(guò)微生物學(xué)技術(shù)鑒定羊水中細(xì)菌的差異，結(jié)果顯示羊水污染孕婦的羊水中細(xì)菌更常見，且同時(shí)具有較高濃度的炎癥因子，因此導(dǎo)致與其相鄰的胎盤甚至胎兒更易受炎癥侵襲^[23]。劉鴻飛^[24]、Bouche等^[25]還證明羊水污染是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。本研究中兩組孕婦產(chǎn)后出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可歸因于本研究排除兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤早剝這類影響出血量的疾病。目前關(guān)于羊水污染對(duì)孕產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)影響的臨床數(shù)據(jù)較少，因此還需進(jìn)一步深入研究才可得出羊水污染與產(chǎn)后出血的關(guān)系。

新生兒敗血癥是一種全身炎性反應(yīng)綜合征，由細(xì)菌、真菌或病毒進(jìn)入新生兒血液引發(fā)；該病發(fā)展迅速，嚴(yán)重威脅新生兒生命，病死率達(dá)11%～19%^[26]。目前認(rèn)為HCA是新生兒敗血癥發(fā)病的重要因素^[27]。HCA孕婦體內(nèi)可產(chǎn)生低毒性解脲脲原體、人型支原體與革蘭陰性厭氧菌，使胎兒產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而誘發(fā)敗血癥。一項(xiàng)關(guān)于CAM與母兒敗血癥的Meta分析指出不論HCA還是CCA，均與新生兒的早發(fā)型或晚發(fā)型敗血癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)^[28]。本研究結(jié)果顯示HCA組新生兒早發(fā)敗血癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，結(jié)合既往研究及本文結(jié)果得出，對(duì)PROM孕婦產(chǎn)前存在羊水污染或血清學(xué)感染指標(biāo)異常者更易并發(fā)HCA，其新生兒早發(fā)型敗血癥發(fā)病率也相應(yīng)增加。另外，本研究發(fā)現(xiàn)PROM孕婦并發(fā)HCA并不增加新生兒其他短期結(jié)局，這與劉恒等^[19]研究結(jié)果相反，可能由于樣本量、地域、經(jīng)濟(jì)、文化等各方面差異所致。

綜上，PROM孕婦產(chǎn)前發(fā)生羊水污染、WBC、NEU、hs-CRP指標(biāo)異常者更易并發(fā)HCA，同時(shí)HCA也是新生兒早發(fā)型敗血癥發(fā)病的重要因素，對(duì)此類孕婦應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其新生兒感染情況，積極進(jìn)行干預(yù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–31）

（修回日期：2025–07–14）

基金項(xiàng)目：古藺縣人民醫(yī)院-西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院科技戰(zhàn)略合作項(xiàng)目（2022GLXNYDFY07）；瀘州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2021-SYF-27）

通信作者：羅青清，電子信箱：luoqq822@126.com