ABO血型次側(cè)不相合肺移植患者過客淋巴細(xì)胞綜合征1例及輸血策略探討

[摘要] 目的 探討ABO血型次側(cè)不相合肺移植患者術(shù)后發(fā)生過客淋巴細(xì)胞綜合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）的血清學(xué)診斷方法和臨床輸血策略。方法 監(jiān)測浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院1例ABO血型次側(cè)不相合的肺移植患者，進(jìn)行血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查及鑒定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)、抗體效價(jià)測定及放散試驗(yàn)等，同時(shí)監(jiān)測血紅蛋白、膽紅素等溶血指標(biāo)變化，分析交叉配血不合原因。結(jié)果 患者血型為AB型RhD陽性，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，不規(guī)則抗體篩查及16譜細(xì)胞均為陰性，放散試驗(yàn)提示患者體內(nèi)產(chǎn)生免疫球蛋白G抗-A，抗體效價(jià)2。結(jié)合患者血紅蛋白持續(xù)下降、溶血指標(biāo)變化等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果及臨床癥狀，證實(shí)發(fā)生PLS。選擇O型RhD陽性洗滌紅細(xì)胞，交叉配血相合，輸注療效良好。結(jié)論 ABO非同型器官移植術(shù)后有發(fā)生PLS的風(fēng)險(xiǎn)，積極監(jiān)測PLS相關(guān)指標(biāo)，以便早期識別和干預(yù)，及時(shí)調(diào)整輸血策略和治療方案，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 肺移植；過客淋巴細(xì)胞綜合征；ABO次側(cè)不相合；溶血

[中圖分類號] R457.1" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.032

過客淋巴細(xì)胞綜合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）指器官移植過程中供者器官內(nèi)殘留的B淋巴細(xì)胞進(jìn)入受者體內(nèi)，并針對受者的紅細(xì)胞抗原產(chǎn)生免疫性抗體，進(jìn)而引發(fā)以溶血性貧血為主要表現(xiàn)的臨床癥狀^[1]。臨床工作中，只有少數(shù)病例出現(xiàn)嚴(yán)重溶血等癥狀，PLS往往未能引起充分重視而被忽略。本文報(bào)道1例ABO血型次側(cè)不相合的肺移植患者術(shù)后發(fā)生PLS，為臨床提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 患者資料

患者，女，61歲，AB型RhD陽性。2011年體檢首次發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，近年出現(xiàn)間斷性胸悶、氣短等癥狀且逐年加重。2024年8月至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診，以“肺間質(zhì)纖維化”收入院并通過肺移植手術(shù)評估，同年9月行右單肺移植術(shù)。供者血型為B型RhD陽性，患者術(shù)中出血量約500ml，輸注AB型RhD陽性懸浮紅細(xì)胞2U，交叉配血相合，無輸血相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)后監(jiān)測患者血紅蛋白持續(xù)降低，第14天達(dá)到最低值59g/L，同時(shí)伴隨相關(guān)溶血指標(biāo)變化，考慮存在溶血，臨床申請輸注懸浮紅細(xì)胞，交叉配血發(fā)現(xiàn)主次側(cè)均不相合，疑似患者發(fā)生PLS。患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2021）倫審研第（0097）號]。

1.2" 試劑

單克隆抗-A、抗-B試劑（批號20240314）、ABO反定型紅細(xì)胞（批號20245331）購自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司；單克隆抗-D試劑（批號20240402）購自長春博德生物技術(shù)有限責(zé)任公司；ABO標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞（批號A833Z）、抗篩細(xì)胞（批號3SS536Z），柱凝集血型鑒定卡（批號ABR494J）、抗人球蛋白檢測卡（批號AHC382H）購自奧森多醫(yī)療器械貿(mào)易（中國）有限公司；直抗分型卡（批號20240301）購自長春博訊生物技術(shù)有限責(zé)任公司；抗體鑒定16譜細(xì)胞（批號8000461023）購自荷蘭三昆試劑有限公司。

1.3 "儀器

醫(yī)用低速離心機(jī)（BASO/2005-2）、配套專用離心機(jī)（強(qiáng)生/OCD）、恒溫孵育箱（Ortho Biovue）、全自動血型及配血分析系統(tǒng)（Ortho Biovue）、56℃恒溫水浴箱（精宏/XMTD-8222）。

1.4 "方法

ABO和RhD血型鑒定采用試管法和卡式柱凝集法檢測；不規(guī)則抗體篩查、直接抗球蛋白試驗(yàn)（direct antiglobulin test，DAT）、抗體效價(jià)測定及交叉配血采用卡式柱凝集法檢測；放散試驗(yàn)采用試管法。所有實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格遵循相關(guān)試劑與耗材的說明書及標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。

2" 結(jié)果

2.1" 血型鑒定結(jié)果

患者移植前血型為AB型，移植后正定型為AB型，反定型為B型，血漿中存在意外的抗-A，見表1。

2.2 "不規(guī)則抗體篩查及鑒定結(jié)果

采用鹽水試管法和卡式柱凝集法進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，為進(jìn)一步驗(yàn)證是否存在同種抗體，用16譜細(xì)胞進(jìn)行抗體鑒定，兩次結(jié)果均為陰性，故排除患者血清中存在ABO以外的不規(guī)則抗體，見表2。

2.3 "DAT結(jié)果

多特異性抗人球蛋白–免疫球蛋白G（immuno- globulin G，IgG）+ -C3d和單特異性抗-IgG為2+，單特異性抗-C3d和陰性對照為0，表明患者紅細(xì)胞被IgG型的抗體致敏，見表3。

2.4" 放散試驗(yàn)結(jié)果

患者紅細(xì)胞洗滌3次后，56℃熱放散10min，將所得放散液在抗人球蛋白卡中分別與ABO標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞中A細(xì)胞（A cell，Ac）、B細(xì)胞（B cell，Bc）和O細(xì)胞（O cell，Oc）進(jìn)行反應(yīng)，結(jié)果顯示患者體內(nèi)產(chǎn)生IgG的抗-A。同時(shí)將該放散液與抗篩細(xì)胞反應(yīng)，結(jié)果均為陰性，進(jìn)一步驗(yàn)證患者血清中不存在ABO以外的不規(guī)則抗體，見表4。

2.5" 抗體效價(jià)結(jié)果

用抗人球蛋白檢測卡檢測患者IgG抗-A效價(jià)，以產(chǎn)生1+紅細(xì)胞凝集最高稀釋度的倒數(shù)為抗體效價(jià)，結(jié)果為2，見表5。

2.6" 相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果

患者術(shù)后第8天出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降、第14天達(dá)到最低值59g/L，同時(shí)伴膽紅素輕微升高、乳酸脫氫酶升高，考慮存在溶血，其中總膽紅素和血紅蛋白變化趨勢見圖1。

2.7" 輸血策略

患者血型為AB型RhD陽性，血清中存在抗-A，不規(guī)則抗體篩查陰性，DAT陽性，將患者與多人次AB型RhD陽性獻(xiàn)血者交叉配血主次側(cè)均不相合，結(jié)合相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)與臨床溶血癥狀，考慮存在PLS。與臨床醫(yī)生溝通后選擇O型RhD陽性洗滌紅細(xì)胞，主側(cè)配血相合。最終在第16天、20天、22天和24天為患者各輸注O型RhD陽性洗滌紅細(xì)胞2U，共計(jì)8U，均未發(fā)現(xiàn)輸血相關(guān)不良反應(yīng)，輸注效果良好，血紅蛋白逐步回升至100g/L，同時(shí)相關(guān)溶血指標(biāo)也逐漸恢復(fù)至正常水平，溶血得到有效控制，貧血癥狀隨之改善。

3 "討論

PLS多繼發(fā)于造血干細(xì)胞移植，也可能發(fā)生于各類實(shí)質(zhì)器官移植之后，尤其以心肺移植的發(fā)生率最高（70%），其次是肝移植（29%）和腎移植（9%）^[2]。在器官移植后，供者器官內(nèi)殘留的具有免疫活性的B淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)經(jīng)歷活化、增殖及分化過程，進(jìn)而產(chǎn)生針對受者紅細(xì)胞抗原的特異性抗體，這些抗體與紅細(xì)胞膜結(jié)合后觸發(fā)抗原抗體反應(yīng)，并在補(bǔ)體的介導(dǎo)下導(dǎo)致大量紅細(xì)胞裂解，最終引發(fā)溶血^[3]。PLS通常由ABO和Rh血型系統(tǒng)的抗體引起，但也可由其他稀有血型系統(tǒng)抗體所誘發(fā)，如Kidd、MNSs、Kell及Lewis血型系統(tǒng)^[4-5]。ABO血型不相合的移植分為主側(cè)不相合、次側(cè)不相合及雙向不相合，主側(cè)不相合是指不符合輸血原則的錯配，有較高的急性溶血反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；次側(cè)不相合是指符合輸血原則的錯配，有較高的遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；雙向不相合兼顧主側(cè)不相合和次側(cè)不相合的特點(diǎn)，可同時(shí)引發(fā)宿主抗移植物病及移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）^[6]。在ABO血型不相合的移植案例中，次側(cè)不相合是PLS發(fā)生的最常見類型，尤其當(dāng)供體為O型而受體為A型時(shí)，溶血風(fēng)險(xiǎn)最高，這可能與O型供者產(chǎn)生IgG抗A或抗B的效價(jià)更高或A型紅細(xì)胞抗原的表達(dá)量更多有關(guān)^[7-9]。本例肺移植患者為AB型RhD陽性，供者為B型RhD陽性，此類ABO次側(cè)不相合在肺移植患者中引發(fā)PLS的情況較為少見。

PLS通常在移植術(shù)后的5～17d出現(xiàn)，因移植物中的淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)無法增殖，隨著這些過客淋巴細(xì)胞的逐漸凋亡，患者血清中抗體水平會隨之逐步降低，直至最終消失，一般在術(shù)后3個(gè)月即無法被檢測^[10]。PLS的主要臨床癥狀包括貧血、溶血及黃疸，這些癥狀一般較輕且常呈自限性，在臨床中易被忽略；而在實(shí)驗(yàn)室檢查中，排除患者活動性出血的情況下，可見血紅蛋白持續(xù)下降，同時(shí)伴隨膽紅素升高和乳酸脫氫酶升高等溶血特征^[11]。本報(bào)道中所測血清總膽紅素僅輕微升高，可能與該患者溶血程度較輕、紅細(xì)胞破壞數(shù)量相對較少、檢測時(shí)間較早或處于膽紅素代謝低谷期、肝臟代謝功能較強(qiáng)、膽紅素被轉(zhuǎn)化處理排出等原因有關(guān)。

對ABO血型不相合移植的手術(shù)患者，應(yīng)積極監(jiān)測PLS相關(guān)指標(biāo)，尤其要關(guān)注患者是否產(chǎn)生供者來源的抗受者紅細(xì)胞抗體，這是對PLS血清學(xué)診斷的重要證據(jù)。PLS常見的臨床特征^[12]：①ABO/Rh血型次側(cè)不相合的器官移植；②患者臨床表現(xiàn)為免疫相關(guān)的溶血性貧血；③排除活動性出血情況，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)血紅蛋白降低、血清膽紅素升高、乳酸脫氫酶升高、尿膽原升高；④血清中檢測出抗自身紅細(xì)胞抗原抗體。傳統(tǒng)的血清學(xué)檢測方法因簡便易行而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，隨著對PLS認(rèn)識的加深及技術(shù)的進(jìn)步，利用流式細(xì)胞術(shù)分選供體來源的B細(xì)胞及PCR技術(shù)在嵌合體檢測中的應(yīng)用，在PLS的診斷中展現(xiàn)出其重要性^[6]。

對PLS的預(yù)測和治療目前并無統(tǒng)一可靠的方法，業(yè)界公認(rèn)的原則是糾正貧血、去除抗體、減少B細(xì)胞增殖和營養(yǎng)支持^[3]。輸血治療可快速有效糾正患者貧血癥狀，對ABO血型抗體介導(dǎo)的PLS，血制品優(yōu)先推薦采用O型洗滌紅細(xì)胞和同型新鮮冰凍血漿，確保輸血的安全性和有效性；為規(guī)避患者同種抗體生成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)選擇與患者Rh血型抗原同型的紅細(xì)胞；若患者抗篩陽性，還應(yīng)篩選出對應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞；為增強(qiáng)預(yù)防GVHD發(fā)生的能力，選擇輻照處理后的洗滌紅細(xì)胞和病毒滅活后的新鮮冰凍血漿，確?；颊攉@得更安全的血制品^[1]。當(dāng)患者血清中血型抗體效價(jià)較高、溶血情況嚴(yán)重時(shí)，可考慮實(shí)施血漿置換術(shù)清除體內(nèi)抗體，或采用靜脈注射免疫球蛋白中和體內(nèi)抗體。此外，利妥昔單抗等針對B淋巴細(xì)胞的抑制藥物，在應(yīng)對嚴(yán)重溶血反應(yīng)方面也展現(xiàn)出良好的治療效果^[6，13]。

由于移植供體來源緊張，因血型不相合的器官移植或造血干細(xì)胞移植引發(fā)的PLS越來越常見，但因其癥狀通常較輕微且往往呈現(xiàn)自限性特征，因此在臨床中易被忽略或被其他因素掩蓋，針對此類患者應(yīng)提高警惕，積極監(jiān)測與PLS相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，確保早期識別與診斷，并制定適宜的治療方案與輸血策略，改善患者預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

1. MOOSAVI M M， DUNCAN A， STOWELL S R， et al. Passenger lymphocyte syndrome： A review of the diagnosis， treatment， and proposed detection protocol[J]. Transfus Med Rev， 2020， 34（3）： 178–187.
2. 張嶸， 王文婷， 顧順利， 等. 過客淋巴細(xì)胞綜合征監(jiān)測流程及輸血策略探討[J]. 臨床輸血與檢驗(yàn)， 2021， 23（6）： 681–685.
3. 康中玉， 李代紅. 過客淋巴細(xì)胞綜合征的發(fā)病機(jī)制和研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用器官移植電子雜志， 2021， 9（3）： 239–244.
4. SENGUPTA P， BISWAS S， CHOWDHURY S， et al. Passenger lymphocyte syndrome in a renal transplant recipient[J]. J Assoc Physicians India， 2015， 63（12）： 86–88.
5. MONFORT M， HONORé P， GOTHOT A， et al. Simultaneous passenger lymphocyte syndrome and multiple alloimmunization against donor’s blood group antigens after liver transplantation[J]. Vox Sang， 2015， 109（1）： 86–90.
6. 明英姿， 莊權(quán)， 成柯， 等. 肝移植術(shù)后過客淋巴細(xì)胞綜合征的發(fā)病機(jī)制和研究進(jìn)展[J]. 器官移植， 2017， 8（4）： 316–319.
7. 邵迎春， 周士源， 朱倩， 等. ABO血型次要不合的異基因造血干細(xì)胞移植合并過客淋巴細(xì)胞綜合征患者的診治[J]. 中國輸血雜志， 2023， 36（11）： 995–999.
8. WOOLFSON J P， VANDRIEL S M， STEPHENS D， et al. Passenger lymphocyte syndrome after pediatric liver transplantation[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr， 2019， 69（1）： 95–101.
9. 閆慧， 蔣姝婷， 楊子怡， 等. ABO次要錯配肺移植患者過客淋巴細(xì)胞綜合征致交叉配血不合分析——附1例報(bào)告[J]. 中國輸血雜志， 2022， 35（5）： 569–571.
10. 和予馨， 馬怡然， 張爽， 等. 肝腎移植術(shù)后并發(fā)過客淋巴細(xì)胞綜合征的病例報(bào)告及診療分析[J]. 中國輸血雜志， 2024， 37（5）： 495–500.
11. 何麗， 乾虎， 朱曉健， 等. 異基因造血干細(xì)胞移植后過客淋巴細(xì)胞綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志， 2023， 29（2）： 168–170.
12. 尹文. 組織器官移植對臨床輸血的挑戰(zhàn)與思考[J]. 臨床輸血與檢驗(yàn)， 2021， 23（5）： 545–550.

[13] TSUJIMURA K， ISHIDA H， TANABE K. Is efficacy of the anti-cd20 antibody rituximab preventing hemolysis due to passenger lymphocyte syndrome？[J]. Ther Apher Dial， 2017， 21（1）： 22–25.

（收稿日期：2025–03–17）

（修回日期：2025–07–01）