運用“滋脾養(yǎng)肝”法從肝論治快速性心律失常

[摘要] 快速性心律失常屬于中醫(yī)“心悸”范疇，是常見的心系疾病。肝為五臟之一，與心關(guān)系密切；脾為至陰之臟，治肝先治脾?，F(xiàn)代人因情志失調(diào)等多種致病因素導(dǎo)致“肝虛”，本虛標實，最終發(fā)為快速性心律失常。治療過程中從“養(yǎng)肝”論治心悸，并注重“滋脾”，?？扇〉蔑@著療效。本文闡述運用“滋脾養(yǎng)肝”法從肝論治快速性心律失常的理論知識并附1則醫(yī)案，以供參考。

[關(guān)鍵詞] 心悸；快速性心律失常；滋脾養(yǎng)肝；肝虛；本虛標實

[中圖分類號] R249" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.021

快速性心律失常指起搏點以異常高的頻率發(fā)生沖動，在一段時間內(nèi)反復(fù)刺激心臟活動或引起異位心搏，導(dǎo)致心律增快的一類疾病，包括房性期前收縮、室性期前收縮、心房撲動、心房顫動等^[1]；臨床多表現(xiàn)為心慌、心悸、頭昏、困乏、嚴重者可致暈厥?！丁粗袊难芙】蹬c疾病報告2023〉要點解讀》指出2022年心律失常住院患者（出院主要診斷或出院其他診斷包含心律失常）中，快速性心律失常超過7/10，由此可見快速性心律失常在臨床上更為常見，嚴重影響患者的生活質(zhì)量^[2]?？焖傩孕穆墒С儆谥嗅t(yī)“心悸”范疇，心悸是患者自覺心中悸動、驚惕不安甚則不能自主的一類病癥，治療多從“心”論治，主要治法涵蓋調(diào)補氣血、滋陰溫陽、化痰逐瘀等^[3]。研究表明從肝論治心律失常在緩解臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢^[4]?，F(xiàn)代人生活壓力大、情緒調(diào)節(jié)能力薄弱、飲食結(jié)構(gòu)紊亂與作息規(guī)律失調(diào)，易致“肝虛”，本虛標實，最終發(fā)為快速性心律失常。通過“養(yǎng)肝”緩解快速性心律失常療效顯著，“養(yǎng)肝”可通過“滋脾”實現(xiàn)，為中醫(yī)藥治療快速性心律失常提供新思路。

1" “滋脾養(yǎng)肝”法治療快速性心律失常的理論基礎(chǔ)

1.1" 肝與心的關(guān)系

1.1.1" 肝與心經(jīng)脈交通" 《靈樞·經(jīng)別》記載“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝，貫心”。足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)雖無直接溝通交接，但通過足少陽膽經(jīng)與心經(jīng)間接聯(lián)系，由此可見肝與心經(jīng)絡(luò)緊密相連，關(guān)系密切。

1.1.2" 肝與心五行生克" 肝屬木，心屬火，木能生火，故肝為心之母，肝與心木火相生、母子相資，肝血滋養(yǎng)心火，肝血充盛則心火得制。當(dāng)該制約關(guān)系失衡時可引發(fā)“母病及子”“子盜母氣”的病理傳變。如肝陰虧虛可導(dǎo)致肝陽化火，繼而火邪上擾心神形成心火亢盛之證，臨床可見失眠、心悸等癥狀。

1.1.3" 肝與心氣血相連" 肝主疏泄，為謀慮之官主司疏泄氣機，心主神志，為君主之官統(tǒng)攝神明之變，二者情志相依，共同調(diào)控精神情志活動。肝藏血，心主血，二者協(xié)同維系血液正常循行。肝血充盈是心血生成的基礎(chǔ)，心推動血液運行，心行血正常則肝得濡養(yǎng)。

1.1.4" 肝與心共司神魂" 《素問·宣明五氣篇》記載“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”；《靈樞·本神》記載“肝藏血，血舍魂”^[5]?！拔迳癫亍备拍钪懈尾鼗?，肝血充盈為魂提供物質(zhì)基礎(chǔ)，肝魂調(diào)控肝之疏泄^[6]。肝藏魂，心藏神，魂隨神往來，五藏神中，魂與神存在緊密關(guān)聯(lián)，軀體表現(xiàn)如心悸怔忡，情志異常如抑郁妄想等均與神魂有關(guān)，可神魂并治，心肝同調(diào)^[7]。

1.2" 肝與脾的關(guān)系

1.2.1" 治肝先治脾" 許多醫(yī)家認為肝虛致病從肝本身論治。張仲景在《金匱要略》^[8]中指出“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法，實則不在用之”，表明肝虛可用酸焦苦甘法補肝^[9]。陶弘景主張“肝虛則恐”的思想，運用大補肝湯、小補肝湯進行治療^[10]；王旭高治肝三十法中對肝虛的治療主張補肝陰、補肝陽、補肝血、補肝氣并提出各自代表藥物^[11]。筆者認為可通過補益脾胃的途徑改善肝虛?！督饏T要略》記載“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，表明肝病治脾的必要性。肝為五臟之一，五臟屬陰，脾為至陰之臟，是轉(zhuǎn)運營養(yǎng)精微的重要樞紐，又因脾灌四旁，可補精益肝，所以通過補養(yǎng)后天脾臟的治療手段，可達到治療緩解肝虛的目的，肝虛得緩則心神自安。

1.2.2" 脾為至陰之臟" 《素問·金匱真言論》記載“腹為陰，陰中之至陰，脾也”?！吨嗅t(yī)名詞術(shù)語選釋》對“至陰”的釋義為“至，即到、達”，至陰即到達陰的意思。將脾與至陰聯(lián)系在一起是基于“脾主運化”，運即轉(zhuǎn)運、輸送；化即消化、吸收，指脾具有對攝入飲食進行分解、將水谷精華轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)物質(zhì)并輸布全身的重要生理功能?！端貑枴そ饏T真言論》記載“言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰， 腑者為陽”。五臟屬陰，脾為至陰即將要到達陰，可理解為樞紐，負責(zé)轉(zhuǎn)運精微輸送?！端貑枴び駲C真藏論》記載“脾脈者土也，孤臟以灌四旁也”，可知脾臟本身也滋養(yǎng)其他臟腑。脾為后天之本，氣血生化之源，中焦脾胃虛弱失運，則機體濡養(yǎng)乏源，繼而導(dǎo)致臟腑機能失調(diào)、疾患易發(fā)。

2" “滋脾養(yǎng)肝”法治療快速性心律失常的現(xiàn)代機制

快速性心律失常的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能高度關(guān)聯(lián)^[12]。研究表明心律失常發(fā)生率上升與雌激素水平降低存在相關(guān)性，驚恐、憤怒、憂慮、緊張等異常情緒均可導(dǎo)致心律失常，這些情志因素與中醫(yī)傳統(tǒng)理論上肝的生理功能和特點密切相關(guān)^[13-14]。在情緒調(diào)控的神經(jīng)機制中，大腦邊緣系統(tǒng)、下丘腦及相關(guān)結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)活動為調(diào)控神經(jīng)體液調(diào)節(jié)軸中神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）水平，NPY主要富集于心血管系統(tǒng)的交感神經(jīng)中，相關(guān)研究證實肝主疏泄調(diào)解易激惹情志與快速性心律失常密切相關(guān)^[15]。肝臟作為人體復(fù)雜多維的神經(jīng)–內(nèi)分泌–免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的重要組成器官，與精神、自主神經(jīng)具有密切聯(lián)系，該調(diào)控網(wǎng)絡(luò)通過多系統(tǒng)協(xié)同作用，為機體維持正常生理功能提供重要物質(zhì)基礎(chǔ)^[16]。肝臟在該系統(tǒng)中承擔(dān)重要的生理作用，為快速性心律失常從肝論治提供科學(xué)依據(jù)和理論支撐^[17]。

3" 從“肝虛”探討快速性心律失常的病機

快速性心律失常雖癥狀表現(xiàn)在心，但其病機樞要與肝密不可分。心為傳病之所，肝為發(fā)病之源，《薛氏醫(yī)案》^[18]有“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”之說。肝虛即肝體虛弱不足，肝用衰弱不強。肝疏泄失常、藏血失職等可影響肝的正常功能，導(dǎo)致肝虛。筆者認為“肝虛”最終發(fā)為快速性心律失常，實則為本虛標實。

3.1" 肝氣虛則心氣失充

肝主疏泄，指肝具有維持全身氣機疏暢條達的作用。肝氣虛則疏泄無力，氣化不足，木不生火，最終導(dǎo)致心氣虛弱發(fā)為快速性心律失常。若肝氣疏泄不及，致肝氣郁滯，氣有余便是火，氣機壅滯，陽氣郁遏于內(nèi)，不得宣散，致化熱化火。肝為將軍之官，內(nèi)蘊相火，剛強躁急。肝之病理常為肝氣有余，多顯氣機亢逆之態(tài)，氣郁易上沖，陽亢易化風(fēng)，相火妄動，燔灼上炎，終致上擾心神，神失守舍，發(fā)為快速性心律失常。

3.2 "肝血虛則心血失養(yǎng)

肝主藏血，指肝具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。肝臟本身貯有一定量血液，供機體活動所需；肝內(nèi)所藏血液也能滋養(yǎng)肝臟自身，肝為剛臟，非柔潤不和。肝血不足時，血脈不充，血無所藏，心血的生成和運行受阻，心失所養(yǎng)，可致快速性心律失常。肝體陰而用陽，陰血不足則陽失潛斂，肝主升主動，肝陽失去約束則升動，呈肝陽亢逆、相火妄動等病理表現(xiàn)，上擾心神，發(fā)為快速性心律失常。

4" “滋脾養(yǎng)肝”法治療快速性心律失常的思路

4.1 "滋脾非單純健脾

常用健脾方如補中益氣湯（黃芪、白術(shù)、甘草）益氣健脾；平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮）燥濕健脾；參苓白術(shù)散（人參）補脾健胃；四神丸（補骨脂、吳茱萸）溫腎健脾等。鄧鐵濤認為補益心氣宜先健脾，采用調(diào)脾護心、補氣除痰的方法治療心悸^[19]；郭維琴提出心氣調(diào)養(yǎng)當(dāng)以健脾為要，臨床常以黨參配伍黃芪（紅芪）健脾益氣，治療心悸^[20]。筆者認為通過補脾養(yǎng)肝治療心悸，應(yīng)注重“滋脾”而非“健脾”?！夺t(yī)方考》^[21]記載“脾胃喜肝甘惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡穢”。健脾多用補氣燥濕藥，甘味是補氣藥共有，大部分補氣藥為溫性，運用甘溫益氣藥健脾的同時，其溫燥之性可耗傷肝之陰血，肝失于濡養(yǎng)則燥，加重肝虛。

4.2 "滋脾以養(yǎng)肝舒心

劉完素的“太陰之客，以甘補之”主張甘辛寒以補脾陰，唐容川與張錫純亦持此論^[22]。繆希雍^[23]的“世人徒知香燥溫補為治脾之法， 而不知甘涼滋潤之品有益于脾也”指出以甘寒滋潤之物補益脾陰的原則^[24]。《素問·生氣通天論》記載“臟真濡于脾”。“濡”即濡潤，臟腑依賴脾陰的滋潤，因此應(yīng)避免使用溫燥之藥“健脾”，轉(zhuǎn)而選用滋潤之品“滋脾”，補益肝虛，榮養(yǎng)肝木，安神定悸。對一些臨床上脾氣比較虛弱不可避免使用溫燥藥的患者，加入甘寒之藥佐治溫燥之性。方如烏梅丸，研究證實烏梅丸通過調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，促進交感與副交感神經(jīng)張力恢復(fù)平衡狀態(tài)，可緩解心悸癥狀、減少早搏次數(shù)，減少心律失常的發(fā)生，且整體配伍辛甘合化，滋脾養(yǎng)肝，舒心定悸^[25]。

5 "病案舉例

患者，男，58歲，工人。2024年6月12日首診，主訴“間斷心悸半年，加重1個月”?；颊咦允霭肽昵耙蚺c人爭吵開始出現(xiàn)心悸，半年來，因從事體力工作，平時未得休息，癥狀時好時壞，情緒緊張時加重，平素易感勞累乏力，偶有胸悶、口干，納可，多夢，便溏，舌質(zhì)暗苔薄膩，脈細弦，重按無力，既往高血壓病史8年。輔助檢查24h動態(tài)心電圖示：最快心率141次/min，最慢心率39次/min，平均心率57次/min，心搏總數(shù)74 896次（占比93.63%），房早總數(shù)5098次（占比6.37%），房性心動過速持續(xù)發(fā)作182次（最快94次/min），診斷為竇性心律不齊，頻發(fā)房性早搏，中醫(yī)診斷為心悸，治宜滋脾養(yǎng)肝，安神定悸。處方：烏梅15g、赤石脂15g、黑順片10g（先煎）、干姜10g、麩炒白術(shù)10g、沙棘10g、余甘子10g、當(dāng)歸15g、川芎10g、赤芍15g、炒桃仁15g、丹參15g、紅花10g、川牛膝15g、枸杞15g。共7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2024年6月20日二診?；颊咦允龇幒螅募旅黠@緩解，發(fā)作次數(shù)較前減少，失眠、乏力、口干、便溏均有改善，守上方續(xù)服7劑鞏固療效。

2024年6月28日三診。患者自述服藥3d后，因與家人爭吵睡眠不佳，舌脈較前變化為舌尖紅，右寸浮弦，遂上方加入北合歡15g、麥冬10g、百合15g、淮小麥30g，續(xù)服5劑。

6個月后電話隨訪，患者自述病情恢復(fù)較佳，體檢顯示24h動態(tài)心電圖正常，未再發(fā)心悸。

按語：患者年近六旬，臟腑漸衰，久病耗傷肝血，致肝血漸虧，血不養(yǎng)心，故心悸頻發(fā)；肝虛氣弱，推動無力，故患者易感乏力，脈沉按無力。肝陰不足，陰不斂陽，虛火內(nèi)擾，上擾心神，故患者口干、睡眠質(zhì)量差；肝血不足，陰虛夾痰，血行澀滯，瘀血內(nèi)生，故舌暗苔白膩。方以烏梅丸、當(dāng)歸芍藥散化裁，烏梅酸斂生津、柔肝緩急，赤石脂助烏梅斂肝安神，甘草、白術(shù)健脾燥濕，助運化痰，丹參、當(dāng)歸補益心血，紅花、牛膝等活血化瘀，通絡(luò)定悸，沙棘、余甘子酸甘化陰，佐治溫燥。二診服藥后療效顯著，三診根據(jù)患者情志變化，加入合歡、麥冬等藥養(yǎng)肝寧心、穩(wěn)心定悸。整體配伍滋脾養(yǎng)肝，安神定悸，體現(xiàn)中醫(yī)標本兼治的優(yōu)勢。

6 "結(jié)語

快速性心律失常在臨床中較常見，運用滋脾養(yǎng)肝法調(diào)節(jié)快速性心律失?？勺龅綐吮炯嬷巍⒄w調(diào)節(jié)、安全有效。本研究不足之處是僅總結(jié)理論與臨床經(jīng)驗，缺少臨床研究證據(jù)，未來將開展基于此治法的隨機對照試驗并通過實驗研究闡釋該理論的科學(xué)內(nèi)涵，以期為中醫(yī)藥治療快速性心律失常提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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