當(dāng)肝病撞上痛風(fēng)，如何讓治療 少走彎路？

張先生是一位慢性乙型肝炎患者，近日來(lái)關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱以及劇烈疼痛的癥狀，經(jīng)診斷確定為痛風(fēng)。然而，面臨手中治療痛風(fēng)的藥物時(shí)，他陷入了憂慮：“醫(yī)生，我的肝臟功能不佳，這些治痛風(fēng)的藥能吃嗎？會(huì)不會(huì)讓我的肝病更嚴(yán)重？”這樣的困惑并非個(gè)例，是許多肝病合并痛風(fēng)患者的共同難題。肝臟代謝功能異常與尿酸排泄受阻雙重問(wèn)題，使得治療過(guò)程變得復(fù)雜。在這場(chǎng)與“雙重疾病”抗?fàn)幍倪^(guò)程中，確保用藥的安全性以及實(shí)現(xiàn)良好治療效果的平衡，是治療的關(guān)鍵所在。

一、肝病合并痛風(fēng)，治還是不治？

1.疾病關(guān)聯(lián)：互為因果的惡性循環(huán)

肝病和痛風(fēng)，表面看似毫無(wú)關(guān)聯(lián)，實(shí)則有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，它們之間形成了一種互為因果的惡性循環(huán)。肝臟，作為嘌呤代謝的主要場(chǎng)所，一旦其功能出現(xiàn)不全，就會(huì)導(dǎo)致尿酸水平升高，從而加重痛風(fēng)。與此同時(shí)，高尿酸又如同一個(gè)“破壞者”，通過(guò)引發(fā)炎癥反應(yīng)來(lái)加速肝細(xì)胞損傷。研究顯示，高尿酸血癥和痛風(fēng)患者肝酶升高的風(fēng)險(xiǎn)比普通患者增加了 1～2 倍，這意味著他們的肝臟正承受著更大的壓力。且高尿酸還能誘導(dǎo)肝臟發(fā)生脂肪變性，參與代謝 （功能障礙）相關(guān)脂肪性肝?。ê?jiǎn)稱“脂肪肝”）的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。此類疾病若得不到有效控制，15年內(nèi)肝硬化的發(fā)生率可高達(dá) 15%～25% ，若長(zhǎng)期放任高尿酸血癥不管，它不僅會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，還會(huì)與脂肪肝形成“惡性循環(huán)”，可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化或肝癌，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。

2.治療原則： “量肝而行”

肝病與痛風(fēng)之間存在互為因果的關(guān)系，對(duì)于同時(shí)走彎路？

患有肝病和痛風(fēng)的患者而言，應(yīng)積極治療，但在治療策略的制定上，須遵循“量肝而行”的原則，即根據(jù)肝臟狀況來(lái)開展治療。也就是說(shuō)，既要努力控制尿酸水平，又要慎重選擇藥物，避免用藥不當(dāng)對(duì)肝臟造成進(jìn)一步損傷。

3.治療時(shí)機(jī)：

（1）急性痛風(fēng)發(fā)作期：若痛風(fēng)急性發(fā)作，應(yīng)在

24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療。（2）痛風(fēng)發(fā)作間期：若一年內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)不低

于2次，或合并痛風(fēng)石、尿酸性腎病、慢性腎病、高血壓、

糖尿病、血脂異常等危險(xiǎn)因素時(shí)，需啟動(dòng)降尿酸治療。

二、如何選擇及調(diào)整痛風(fēng)治療藥物？

1.急性痛風(fēng)發(fā)作期的藥物選擇：

（1）糖皮質(zhì)激素：肝損傷風(fēng)險(xiǎn)：★☆☆用藥建議：肝功能不全者的首選。禁忌情況：合并糖尿病患者慎用，可能會(huì)導(dǎo)致血糖水平波動(dòng)。

（2）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：

肝損傷風(fēng)險(xiǎn)：★★☆

用藥建議：輕中度肝損傷者可選用塞來(lái)昔布。

禁忌情況：嚴(yán)重肝損傷患者禁用；曾有報(bào)道指出，個(gè)別患者在使用吲哚美辛或尼美舒利后出現(xiàn)了急性重型肝炎的情況，因此，肝功能不全的患者應(yīng)禁止使用這兩種藥物。

（3）秋水仙堿

肝損傷風(fēng)險(xiǎn)：★★★用藥建議：輕中度肝損傷患者減量/慎用。禁忌情況：嚴(yán)重肝損傷患者禁用；合并使用P-糖蛋白抑制劑或CYP3A4抑制劑（如克拉霉素、酮康唑、環(huán)孢素、維拉帕米、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物等）的患者禁用。

2．痛風(fēng)發(fā)作間期的藥物選擇：

痛風(fēng)發(fā)作間期使用藥物的主要目的是降低尿酸水平，使其長(zhǎng)期保持在正常范圍內(nèi)。自前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。┑膬深愃幬铮?/p>

（1）非布司他 肝損傷風(fēng)險(xiǎn)：★☆☆

用藥建議：一線藥物，對(duì)于輕中度肝損傷患者，無(wú)需調(diào)量，正常使用；對(duì)于重度肝損傷患者，減量或慎用使用，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)肝功能。

監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：密切監(jiān)測(cè)肝功能及心臟功能。

（2）別嘌醇 肝損傷風(fēng)險(xiǎn)：★★☆

用藥建議：需謹(jǐn)慎使用，對(duì)于輕中度肝損傷患者，可從小劑量起始，緩慢增量（亞裔患者需常規(guī)HLA-B5801基因檢測(cè)）；而重度肝損傷患者需嚴(yán)格禁用。

監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：警惕超敏反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)等。

（3）苯溴馬隆 肝損傷風(fēng)險(xiǎn)：★★★

用藥建議：不推薦作為常規(guī)藥物使用，因?yàn)榇祟愃幬镉屑又馗螕p傷的風(fēng)險(xiǎn)，肝損傷患者需禁用。

監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，需堿化尿液。

3.痛風(fēng)患者服用護(hù)肝藥物的時(shí)機(jī)：

（1）患者肝酶水平持續(xù)升高，直至超過(guò)正常上限的2倍。（2）出現(xiàn)乏力、黃疸等肝損傷癥狀。（3）當(dāng)患者使用可能導(dǎo)致肝損傷的中高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，可在醫(yī)師指導(dǎo)下預(yù)防性使用。

4.用藥黃金法則：

（1）規(guī)范治療，定期復(fù)查：遵循醫(yī)師指導(dǎo)，按時(shí)按量服用藥物，確保血液尿酸水平長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。同時(shí)，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血尿酸及血常規(guī)（別嘌醇使用期間需警惕白細(xì)胞減少），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在健康問(wèn)題。

（2）咨詢專業(yè)人士，避免自行用藥：服用藥物前，務(wù)必咨詢醫(yī)師，并告知正在使用的其他藥物。切勿擅自用藥或調(diào)整藥物劑量，以免引發(fā)不必要的健康風(fēng)險(xiǎn)。

（3）關(guān)注藥物性肝損傷征兆，及時(shí)干預(yù)：痛風(fēng)治療藥物雖有效，但存在一定的肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在開始使用這些藥物時(shí)以及整個(gè)用藥期間，應(yīng)同步監(jiān)測(cè)肝功能情況。一旦發(fā)現(xiàn)肝臟異常，應(yīng)立即告知醫(yī)師，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。在必要時(shí)，醫(yī)師可能會(huì)建議聯(lián)合使用保肝藥物，以保護(hù)肝臟健康。

三、中醫(yī)藥治療：是“幫手”還是“坑”？

在日常生活中，不少患者出于對(duì)健康的迫切渴望，可能會(huì)嘗試一些未經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證的民間偏方。然而，這些看似無(wú)害的“土方”背后，可能隱藏著巨大的健康風(fēng)險(xiǎn)。一位長(zhǎng)期受肝病和痛風(fēng)困擾的患者，曾聽說(shuō)“土茯苓祛風(fēng)湯”對(duì)痛風(fēng)有奇效，便自行購(gòu)買并連續(xù)服用了三個(gè)月。起初，他感覺關(guān)節(jié)疼痛似乎有所好轉(zhuǎn)，但不久后卻出現(xiàn)了乏力、食欲不振等癥狀。經(jīng)去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)氨酶水平遠(yuǎn)超正常范圍。經(jīng)專業(yè)人士分析，發(fā)現(xiàn)該患者服用的“土茯苓祛風(fēng)湯”方中含何首烏（含蒽醌類肝毒性成分），且土茯苓用量超標(biāo)，導(dǎo)致肝臟進(jìn)一步損傷。隨后，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行保肝治療，調(diào)整用藥方案，即改用菊花決明子代茶飲，并配合使用痛風(fēng)治療藥物非布司他，最終實(shí)現(xiàn)尿酸達(dá)標(biāo)且肝功能穩(wěn)定。

痛風(fēng)，在中醫(yī)里被看作是“痹癥”的一種。古代醫(yī)家認(rèn)為多因長(zhǎng)期大魚大肉或高嘌呤飲食（中醫(yī)謂之“膏粱厚味”），導(dǎo)致體內(nèi)濕熱毒邪積聚，最終引發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛。中藥可通過(guò)促進(jìn)尿酸排泄 （如土茯苓中的土茯苓多糖、落新婦苷）、抑制炎癥反應(yīng)（如車前草的水溶性多糖），緩解痛風(fēng)癥狀。但一些中藥具有肝毒性，需謹(jǐn)慎使用?！吨袊?guó)藥典（2015版）》明確記載了24種具有肝毒性的中藥。因此，痛風(fēng)合并肝病患者若想用中藥進(jìn)行治療，但又不想掉進(jìn)“坑”里，請(qǐng)記住以下幾點(diǎn)：

1.肝損傷高危中草藥：何首烏（含蔥醌類物質(zhì)）、雷公藤（含雷公藤多苷）、土三七（含吡咯里西啶類生物堿）等中草藥已被科學(xué)研究證實(shí)具有肝毒性。此外，含馬兜鈴酸的中藥（如關(guān)木通、廣防己）可導(dǎo)致不可逆性肝損傷，亦需禁用。因此，對(duì)于已經(jīng)患有肝病的患者，應(yīng)嚴(yán)格禁用以上藥材，以免進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，

導(dǎo)致病情惡化。

2.民間偏方是陷阱：有些患者可能會(huì)盲目相信民間偏方、自制藥酒或不明成分的中藥。然而，這些未經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證的治療方法可能含有對(duì)肝臟有害的成分，給肝臟帶來(lái)不必要的負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷。因此，我們強(qiáng)烈建議不要盲目使用這些方法。

3.中西醫(yī)協(xié)同治療原則：目前，中西醫(yī)結(jié)合治療的方式越來(lái)越受到重視。對(duì)于肝病合并痛風(fēng)患者，中藥在降低尿酸方面的效果可能較為緩慢。因此，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，可使用西藥來(lái)快速控制尿酸水平，以穩(wěn)定病情。一旦進(jìn)入穩(wěn)定期，可考慮聯(lián)合中藥進(jìn)行調(diào)理，切勿盲目用中藥取代西藥。

四、日常管理：肝病合并痛風(fēng)患者的“護(hù)肝降酸”計(jì)劃

1.遵循“三低一高”的飲食原則：即低嘌呤、低脂肪、低糖和高維生素?cái)z入。盡量避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、濃湯等；避免飲用高糖飲料；增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如低脂乳制品、雞蛋、魚肉等；增加新鮮蔬菜和水果的攝入。

2.多飲水：肝病合并痛風(fēng)患者每日飲水量建議不低于2升（合并慢性腎病、心臟病和嚴(yán)重肝病患者請(qǐng)遵醫(yī)囑），可以搭配玉米須茶（有助于利尿，降低尿酸水平）和菊花決明子茶（有助于清肝）。

3.嚴(yán)格戒酒：肝病合并痛風(fēng)患者需嚴(yán)格戒酒，因?yàn)榫凭粌H損害肝臟，還會(huì)抑制尿酸的排泄，尤其是啤酒和白酒。

4.控制體重：體重增加是痛風(fēng)和高尿酸血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，體重降低 ?5% 可使血尿酸水平降低 10%～15% ，建議通過(guò)生活方式干預(yù)的方法逐步減重 （每周 0.5～1μg） 。

5.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：建議每周 150～300 分鐘的中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如慢跑、瑜伽、八段錦、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以防痛風(fēng)發(fā)作。

6.監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：定期檢查肝功能、腎功能，監(jiān)測(cè)血尿酸水平，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)。

總之，肝病遇上痛風(fēng)并非“無(wú)解之局”。通過(guò)精準(zhǔn)調(diào)整藥物、合理輔助中醫(yī)藥治療及實(shí)施健康管理策略，完全可以實(shí)現(xiàn)“肝風(fēng)共治”。但切記，任何用藥方案都需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可擅自亂用、濫用藥物。早干預(yù)、勤監(jiān)測(cè)、個(gè)體化治療，才是這場(chǎng)健康戰(zhàn)役的制勝法寶。

本文編輯任美琪審核專家李明慧