1例重型再生障礙性貧血行造血干細胞移植術(shù)病人發(fā)生嚴重血制品過敏的護理

Keywordsaplastic anemia; hematopoietic stemcell transplantation; shock; alergyto blood products;firstaid; nursing

摘要總結(jié)1例重型再生障礙性貧血行造血干細胞移植術(shù)病人發(fā)生嚴重血制品過敏的護理經(jīng)驗。從血制品特殊處理，創(chuàng)新性遞增式提速法、預防過敏性休克及急救、全環(huán)境保護性隔離、預防感染的等方面進行護理。經(jīng)過系統(tǒng)的救治和精細化的護理，病人移植后第20天病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)接受治療。

關(guān)鍵詞再生障礙性貧血;造血干細胞移植術(shù)；休克;血制品過敏;急救；護理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.039

再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）是由物理、化學、生物因素或不明病因?qū)е鹿撬柙煅杉毎拔h(huán)境損傷，進而引發(fā)骨髓造血功能衰竭的難治性血液病，臨床以全血細胞減少（紅細胞、白細胞、血小板）為特征，表現(xiàn)為貧血、出血及感染[1]。再生障礙性貧血作為血液危重癥，在我國其年發(fā)病率為0.74/10萬[2]。病人需依賴長期輸血維持生命。目前，造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是唯一的治愈手段，核心機制為通過異體骨髓干細胞輸注實現(xiàn)免疫重建[1-3]。過敏性輸血反應（allergictransfusionreaction，ATR）指由于輸注含有血漿的血液成分而引起的一種輕重不等的變態(tài)反應性輸血反應。美國血庫協(xié)會統(tǒng)計顯示，ATR發(fā)生率為 1%～ 3% ，是常見的輸血不良反應[45]。《嚴重過敏反應急救指南》顯示，過敏反應表現(xiàn)為皮膚黏膜受累并伴隨呼吸系統(tǒng)癥狀，也會累及循環(huán)系統(tǒng)[6-7]。對于再生障礙性貧血病人，輸血過敏反應具有雙重致命風險，一方面需直接中斷輸血支持，會導致貧血性缺氧、感染風險驟增；另一方面可阻礙干細胞移植進程。作為挽救生命的唯一路徑，造血干細胞移植需輸注含異體血漿成分的干細胞制劑，過敏控制失敗將直接導致移植中斷。2023年12月，我院收治了1例重型再生障礙性貧血合并血制品嚴重過敏病人，其在血小板輸注期間多次發(fā)生過敏性休克，經(jīng)多學科協(xié)作實施精準過敏預防及專業(yè)護理后，成功完成骨髓及外周血十細胞輸注，最終順利出倉。現(xiàn)報道如下。本研究已通過我院倫理委員會審批（倫理號：2024PHB535-001）。

1 病例介紹

病人男，32歲，因無誘因出現(xiàn)反復發(fā)熱到醫(yī)院檢查，經(jīng)骨髓穿刺后診斷為重型再生障礙性貧血，為行造血干細胞移植收入我科，擬行姐姐供弟弟人類白細胞抗原（HLA）10/10全相合移植，血型均為B型Rh陽性，進無菌層流保護性病房。血紅蛋白為 66g/L ，血小板 11×10⁹/L ，行環(huán)磷酰胺、氟達拉濱聯(lián)合抗胸腺細胞球蛋白預處理方案，回輸方案為骨髓造血干細胞和外周造血干細胞。住院期間輸注普通輻照單采血小板4次、輻照去白細胞去血漿單采血小板4次、骨髓造血干細胞1次、外周造血干細胞2次。輸注輻照單采血小板期間，多次發(fā)生過敏性休克，經(jīng)過多學科會診分析過敏原因，診斷為IgE型超敏反應或類反應，IgE主要存在于血漿中，針對過敏原因給予病人奧馬珠單抗，苯海拉明注射液和注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等抗過敏藥物，同時給予血制品特殊處理、制訂預防過敏性休克方案，創(chuàng)新遞增提速法，全環(huán)境保護，經(jīng)醫(yī)護聯(lián)合照護，病人在造血干細胞移植后2Od，白細胞和血小板順利植活，順利出倉。病人造血干細胞移植主要情況見表1。

2 護理

2.1多學科會診，制訂血制品處理方案

該病人經(jīng)前期4次輻照單采血小板輸注發(fā)生嚴重過敏反應，且輸注耐受時間逐漸縮短。保障血制品的安全輸注是首要解決的難題。因此，多院、多學科聯(lián)合會診，包括北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科，北京市紅十字血液中心，我院重癥監(jiān)護室、輸血科、心內(nèi)科，診斷為可疑IgE型介導超敏反應或者類過敏反應，過敏物質(zhì)考慮存在于血漿中，這是一種速發(fā)型全身性變態(tài)反應，當變應原初次進入機體后，激發(fā)機體產(chǎn)生IgE。IgE與組織的肥大細胞與血液嗜堿性粒細胞的受體相結(jié)合。當變應原再次進入后，則與IgE發(fā)生特異性結(jié)合，結(jié)合的復合物促使肥大細胞等釋放組胺，緩激肽、白三烯及前列腺素等，復合物使血管平滑肌松弛，支氣管平滑肌收縮及毛細血管通透性增加，使血漿滲入組織間隙[8-9]。過敏機制顯示，病人在輸注干細胞和血小板時仍可能出現(xiàn)休克癥狀。有研究指出，血漿減少和成分清洗已被證明能有效地將接受血小板輸注病人的過敏輸血反應率降低10倍[2]。故處理方案為：1）血小板。采用Trima單采系統(tǒng)，通過設(shè)定程序，在單采血小板過程最后1個循環(huán)，直接將血漿去除，然后用 0.9% 氯化鈉溶液和復方枸櫞酸鈉保養(yǎng)液懸浮血小板。2）骨髓血和外周干細胞。采集的骨髓造血干細胞常規(guī)離心 1800r/min

20min 后去除血漿，然后將去除血漿的骨髓血分別在500mL 的 0.9% 氯化鈉溶液中洗滌2次，最后加入定量的 0.9% 氯化鈉溶液進行稀釋，最后回輸病人體內(nèi)。

2.2輸注血制品前給予充分的抗過敏藥物

輸注血制品前給予充分的抗過敏藥物是預防輸血過敏反應的重要方法。研究顯示，奧馬珠單抗是抵抗IgE型過敏的針對性藥物[10]。而苯海拉明是一種具有抗外周組胺H1受體作用的藥物，通過與組胺競爭效應細胞上的H1受體以實現(xiàn)抑制血管滲出和減輕組織水腫的藥理作用[11]。湯春艷等[12]研究顯示，抗組胺藥物在重癥過敏性休克搶救中可能與腎上腺素存在協(xié)同作用，這也與張俊等[13的研究結(jié)果一致。甲潑尼龍琥珀酸鈉作為人工合成的糖皮質(zhì)激素，不必經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)變即可發(fā)揮藥效，且進人機體后能被快速吸收，與地塞米松相比，局部抗炎的作用更強，不僅能增強整體療效，同時可減少嚴重不良反應的發(fā)生，為病人預后提供保障[14-16]。故處理方案為：1）輸注血制品前1d根據(jù)病人的身高、體重計算后得出，奧馬珠單抗給予 300mg 皮下注射，單次使用。2）輸注血制品當天，輸注之前給予病人苯海拉明 20mg 肌內(nèi)注射，鹽酸異丙嗪 25mg 口服，葡萄糖酸鈣 1g 靜脈輸注，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 80mg 靜脈輸注， 0.9% 氯化鈉溶液 100mL+ 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 120mg 以 30mL/h 速度持續(xù)靜

脈輸注。

2.3輸注血制品前備好搶救藥品和物品

充足、準確的物品和藥品準備是搶救成功的必要基礎(chǔ)。病人多次發(fā)生了過敏性反應，故在輸注之前需備好充足、全面的搶救物品和藥品。1）在輸注血制品同時，另一通路給予 0.9% 氯化鈉溶液 100mL+ 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 120mg 以 30mL/h 持續(xù)輸注。2）在百級層流室給予病人持續(xù)心電監(jiān)測，氧氣吸人，床頭備好壓舌板、無菌紗布，抽好腎上腺素處于備用狀態(tài)；層流病房前室：去甲腎上腺素配置好處于備用狀態(tài)，搶救車處于備用狀態(tài)。3）輸注血制品時，由高年資的護理人員全程嚴密觀察病人的反應及生命體征的變化。

2.4創(chuàng)新性輸注法：遞增提速法

輸血速度對輸血反應有一定的影響。經(jīng)過多學科團隊專家討論后，將采用遞增提速法進行輸注：根據(jù)病人的綜合情況，初始速度設(shè)為 20mL/h ，觀察 15min 后無異常，將輸注速度調(diào)為 40mL/h ，觀察 15min 若無異常，將輸血速度調(diào)至 60mL/h，15min 無異常后，速度調(diào)至 80mL/h ，最高輸注速度 80mL/h 。輸注過程中，采用輸血泵進行精準控制速度，輸注期間護士全程監(jiān)測輸注過程，直至輸注結(jié)束，責任護士嚴密觀察病人的生命體征和意識狀態(tài)，并通過專業(yè)詢問，確定病人有無反應，并根據(jù)病人的反應調(diào)節(jié)輸注速度。

2.5嚴密觀察病人的生命體征

研究顯示，休克1h內(nèi)得到正確的診治，病人的存活率可達 80% 以上[7]。責任護士 15min 監(jiān)測1次血壓，持續(xù)記錄；當血壓穩(wěn)定后，改為 30min 監(jiān)測1次，以平均收縮壓 gt;90mmHg 為基準調(diào)節(jié)藥物的輸注速度，以維持血壓的穩(wěn)定。用藥期間通過嚴密監(jiān)測病人的尿量、血小板計數(shù)、肝功能、腎功能的變化早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應。

2.6嚴密觀察心臟不良反應

休克時急查血標本顯示，高敏肌鈣蛋白I為28.8pg/mL ，嚴密觀察病情變化。給予氧氣吸入 2L/min 每日做心電圖，抽取心臟損傷標志物和B型鈉尿肽，根據(jù)病人的生命體征、主訴、心電圖和化驗值持續(xù)監(jiān)測心臟損傷情況。

2.7 環(huán)境護理

移植病人均入住保護性隔離病房，百級層流。病人在預處理期間進行清髓處理，處于免疫抑制時期，環(huán)境保護對預防感染至關(guān)重要。主要措施為：1）每班次檢查百級層流機組流量和運行情況；2）工作人員接觸病人需穿無菌隔離衣，戴無菌手套及帽子、口罩；3）百級層流室體表面用 500mg/L 含氯消毒巾擦拭，每天2次；百級層流室地面 500mg/L 含氯消毒劑浸泡過的無菌墩布片擦拭，每天2次；4）病人非布類物品用季銨鹽消毒濕巾擦拭、5）病人的布類織物用高溫滅菌；6）食物經(jīng)專用微波爐 5min 高火加熱后食用，微波爐每天用季銨鹽濕巾擦拭2次。病人住院期間，環(huán)境動靜態(tài)檢測均為陰性，住院期間未發(fā)生感染。

2.8 安全護理

再生障礙性貧血是骨髓造血衰竭的綜合征，病人血紅蛋白和血小板長期處于低下狀態(tài)。護理措施：1）長期的血紅蛋白低下會使心臟缺氧，加重心臟的負擔。當病人血紅蛋白低于 60g/L 的時候，給予病人低流量持續(xù)吸氧 2L/min ，遵醫(yī)囑給予輻照懸浮紅細胞輸注；每天監(jiān)測異常指標，尤其是肌鈣蛋白的變化，如有異常報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應治療措施。2）當血小板低于 20×10⁹/L 時，讓病人嚴格臥床休息，告知病人勿用力打噴嚏，勿用力大小便， 2h 翻身1次，嚴禁身體某一部位長期受力，下地大小便時旁邊有人陪伴，且病人扶著床作為支撐點，以防摔倒。3）嚴密觀察血常規(guī)，加強每日安全宣教，結(jié)合用藥治療和血常規(guī)變化，每日進行對應的宣教，側(cè)重點不同，并讓病人反示教，每天檢查病人掌握情況。

2.9 預防感染

再生障礙性貧血在預處理期間進行大量化療后處于一個嚴重的免疫抑制期，在中性粒細胞植入之前，病人對于外界感染沒有抵抗力，所以預防感染就是重中之重。病人臉部有大量痤瘡，且?guī)摨?，對于病人而言，更加劇了感染的風險。痤瘡的護理措施為：1）對病人進行宣教，嚴禁觸碰痤瘡，以免破潰造成感染；2）每天用碘伏和莫匹羅星軟膏交替涂抹；3）嚴密觀察痤瘡變化，如有破口，及時消毒；4）及時更換床單、被罩、枕套，保持床單位清潔；5嚴格手衛(wèi)生，百級層流室環(huán)境嚴格按頻次擦拭;6）遵醫(yī)囑應用抗生素抗感染治療，口服諾氟沙星，黃連素預防腸道感染，復方新諾明預防卡氏肺孢子菌，更昔洛韋和阿昔洛韋預防真菌感染；7）中心靜脈置管嚴格遵循最大無菌屏障原則，每天開管、封管時嚴格使用乙醇棉片機械擦拭15s以上，無粉手套操作。在病人住院期間，無感染情況，病人的痤瘡經(jīng)過護理后好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

本例病人為重度再生障礙性貧血合并嚴重血制品過敏，需要大量輸血支持的情況下進行干細胞移植，在過敏的基礎(chǔ)上加重了移植難度，經(jīng)過多學科會診，精心的護理之后，該病人移植成功，白細胞為 11.02×10⁹/L 中性粒細胞 10.37×10⁹/L ，血紅蛋白 67g/L ，血小板為23×10⁹/L ，順利出倉。

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