基于“久病致瘀”理論論治肝硬化

[摘要] “久病致瘀”理論由來(lái)已久，其對(duì)多種疾病的治療有指導(dǎo)作用。本文探討中醫(yī)對(duì)久病致瘀的認(rèn)識(shí)，分析其主要病因病機(jī)；闡述病理生理狀態(tài)下肝臟與血瘀的關(guān)系；討論中醫(yī)對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)，分析其主要病因病機(jī)；揭示肝硬化與久病致瘀的關(guān)系，進(jìn)一步說(shuō)明久病致瘀在肝硬化發(fā)生發(fā)展中的重要性，印證活血化瘀療法和補(bǔ)益正氣療法在肝硬化治療中的重要作用。

[關(guān)鍵詞] “久病致瘀”理論；肝硬化；病因病機(jī)；活血化瘀；補(bǔ)益正氣

[中圖分類(lèi)號(hào)] R256.4" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.030

肝硬化的主要癥狀包括疲乏、食欲減退、腹部鼓脹、惡心嘔吐、出血、貧血、內(nèi)分泌失調(diào)及門(mén)靜脈高壓癥等。研究發(fā)現(xiàn)“久病致瘀”理論與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本文基于“久病致瘀”理論論治肝硬化。

1 "久病致瘀的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及其病因病機(jī)

1.1 "久病致瘀的歷史淵源

瘀血癥即指血液在血管系統(tǒng)中的循環(huán)受阻，甚至匯聚到人體經(jīng)絡(luò)、血管與內(nèi)臟組織之間，或是由于離開(kāi)經(jīng)絡(luò)的血液堆積在機(jī)體內(nèi)部所致各類(lèi)臨床疾病^[1]。古代醫(yī)家也稱(chēng)瘀血為惡血、積血、死血等。中醫(yī)認(rèn)為久病不愈必然導(dǎo)致臟腑功能失和，體內(nèi)陰陽(yáng)失衡，影響氣血正常運(yùn)行，如血運(yùn)障礙，或血溢脈外，或停滯脈道，逐漸產(chǎn)生瘀血，故“久病致瘀”^[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖未直接提及“久病致瘀”，但書(shū)中氣血關(guān)系的論述為“久病致瘀”理論奠定基礎(chǔ)^[3]。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》提到“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”“血不利則為水”等觀點(diǎn)，提示久病可能導(dǎo)致氣血瘀滯。病程久可致氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血。“氣主煦之，血主濡之”，“氣血相依”理論為后世中醫(yī)理解久病致瘀提供理論基礎(chǔ)^[4]?！按蠓步?jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，證實(shí)久病與血瘀之間存在關(guān)聯(lián)^[5]。

1.2 "久病致瘀的病因病機(jī)

氣虛、陽(yáng)虛、氣滯、血虛、陰虛、陽(yáng)亢、痰濁等為致瘀病因?！毒霸廊珪?shū)》記載“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”^[6]。久病氣虛致瘀，久病必然傷及機(jī)體元?dú)猓鴼鉃檠畮?，氣虛則推動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致血液無(wú)力運(yùn)行，進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血。

久病陽(yáng)虛致瘀?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》記載“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之”。久病后患者氣虛，隨之氣的推動(dòng)作用，溫煦作用、防御功能、固攝功能和氣化功能也會(huì)下降，進(jìn)一步導(dǎo)致陽(yáng)虛，陽(yáng)虛生外寒，血受寒而凝，從而血瘀。

久病氣滯致瘀?！吨敝阜健酚涊d“氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不通，則血有一息之不行”?；颊咭蚓貌〔挥鹎橹静粫常瑢?dǎo)致肝氣失疏，肝郁氣滯，氣滯則導(dǎo)致血壅不流。

久病血虛致瘀。患者因久病體虛、脾胃運(yùn)化功能減弱不思飲食，氣血生化乏源導(dǎo)致血虛。血為氣母，血虛則化氣無(wú)源，導(dǎo)致氣虛，血虛導(dǎo)致機(jī)體各臟腑組織得不到充足滋養(yǎng)，臟腑生理機(jī)能的減弱也可導(dǎo)致氣虛。因此，血虛也會(huì)導(dǎo)致氣虛，使推動(dòng)血行之力不足，導(dǎo)致血液在脈管中流動(dòng)緩慢，甚至停滯不前，形成瘀血。

久病陰虛致瘀?！督饏T要略》提出“熱之所過(guò)，血為之凝滯”。病久遷延不愈導(dǎo)致陰液逐漸耗散，津液匱乏，進(jìn)而引發(fā)陰虛，陰虛則易生內(nèi)熱。當(dāng)血分受熱邪擾動(dòng)時(shí)，可出現(xiàn)血熱妄行的情況，這便有可能導(dǎo)致出血，進(jìn)而形成瘀血。

久病陽(yáng)亢致瘀。久病導(dǎo)致陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陰虛不僅生內(nèi)熱，還引起陽(yáng)亢。陽(yáng)亢則可能進(jìn)一步導(dǎo)致氣血運(yùn)行逆亂，瘀血留結(jié)，出現(xiàn)偏枯麻木癥狀。

久病痰濁致瘀。病久之人，體虛脾弱。脾為生痰之源，脾運(yùn)化無(wú)力則導(dǎo)致水濕痰濁等病理產(chǎn)物在體內(nèi)積聚。痰濁水濕等病理產(chǎn)物一旦流經(jīng)身體各處氣血痹阻而導(dǎo)致瘀血，便使經(jīng)絡(luò)痹阻、肌膚瘰疬。

2 "肝臟與血瘀的關(guān)系

肝臟的生理特性為肝屬剛臟，肝氣升發(fā)，肝體陰用陽(yáng)；生理功能為肝主疏泄，肝藏血。肝主疏泄，其中心環(huán)節(jié)為調(diào)暢氣機(jī)，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，使之達(dá)到調(diào)達(dá)舒暢的狀態(tài)。肝氣順暢時(shí)，引領(lǐng)氣血在全身順暢流通，確保生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。在病理狀態(tài)下，多種因素如濕熱內(nèi)蘊(yùn)、情志不暢、勞倦過(guò)度等，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失職、肝氣亢逆，疏泄過(guò)度、肝氣虛弱，疏泄不及，升發(fā)無(wú)力使得肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，進(jìn)一步導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻，形成血瘀。這種關(guān)系體現(xiàn)中醫(yī)“氣為血之帥，血為氣之母”的理論。王冰注“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”^[7]。明確肝之藏血功能對(duì)血液儲(chǔ)存和調(diào)節(jié)有重要作用。當(dāng)肝臟功能正常時(shí)，血液在機(jī)體中的分布和循環(huán)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。若肝臟功能受損，如肝血不足或肝失所養(yǎng)，則可影響血液流通，導(dǎo)致血瘀。綜上，瘀血的形成與肝臟疏泄功能和藏血功能異常密不可分，肝臟的生理功能、病理狀態(tài)對(duì)血液的正常運(yùn)行及瘀血的形成起關(guān)鍵作用。

3 "肝硬化的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“肝硬化”病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“黃疸”“脅痛”“積聚”“鼓脹”“肝積”等范疇，其致病因素包括酒食不節(jié)、蟲(chóng)毒侵蝕、感受外邪、情志不暢等。在肝硬化代償期，常將其歸類(lèi)為“癥瘕積聚”^[8]。該階段患者可能還未表現(xiàn)出腹水、消化道出血等顯著臨床癥狀；但肝臟已出現(xiàn)硬化和結(jié)節(jié)等病理改變。當(dāng)肝硬化進(jìn)入失代償期，特別是出現(xiàn)腹水時(shí)，中醫(yī)則多將其歸類(lèi)為“鼓脹”范疇，又名“單腹脹”“臌”“蜘蛛蠱”^[8]。肝硬化的病機(jī)主要是氣滯血瘀和氣虛血滯，以血瘀為主。積證病在血分，治療以“活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)”為原則。積證日久肝脾功能失調(diào)，氣滯血瘀，日久及腎，肝、脾、腎三臟受損，使氣、血、水停積腹內(nèi)，則可轉(zhuǎn)為鼓脹，即肝硬化失代償期。鼓脹病癥的誘因包括過(guò)度飲酒、飲食無(wú)度、蟲(chóng)毒感染、其他疾病演變而來(lái)及情緒上的強(qiáng)烈刺激等。這些因素共同作用于機(jī)體，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能受損或失調(diào)，引發(fā)氣血瘀滯與水濕內(nèi)聚現(xiàn)象。其病理因素為氣滯、血瘀、水停腹中。鼓脹總屬本虛標(biāo)實(shí)，故治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷正，扶正不留邪。

4 "基于“久病致瘀”理論治療肝硬化

“久病致瘀”理論可用于指導(dǎo)肝硬化臨床治療，即根據(jù)久病致瘀的病因病機(jī)，結(jié)合臨床癥狀制定適宜的治療原則。筆者認(rèn)為，結(jié)合“久病致瘀”理論，對(duì)肝硬化防治有以下指導(dǎo)作用。

4.1 "活血化瘀療法

肝臟為“將軍之官”，也稱(chēng)“血?！?，對(duì)疏泄氣機(jī)與調(diào)節(jié)血液發(fā)揮重要作用，是機(jī)體氣血運(yùn)行的關(guān)鍵樞紐。當(dāng)肝臟疏泄和藏血功能異常時(shí)，可致各種氣機(jī)不暢、血液運(yùn)行障礙的病證，如脅痛、黃疸、積聚、鼓脹等。雖然這些疾病在癥狀表現(xiàn)上存在顯著差異，各自對(duì)應(yīng)中醫(yī)證候也不盡相同，但血瘀證常作為伴隨因素出現(xiàn)在這些疾病中；甚至在某些情況下可能扮演主導(dǎo)角色，影響并推動(dòng)病情的發(fā)展軌跡和演變過(guò)程^[9]。在慢性肝病范疇內(nèi)，如黃疸、脅痛、積聚、腹脹等病癥，血瘀均為其核心病機(jī)。如積證的氣滯血阻證、瘀血內(nèi)結(jié)證和正虛瘀結(jié)證和鼓脹型瘀結(jié)水留證等都存在瘀血。研究顯示肝病血瘀證的組織病理學(xué)變化主要體現(xiàn)為肝纖維化、假小葉形成、炎癥活動(dòng)度、異型肝細(xì)胞增殖和癌結(jié)節(jié)生成等^[10]。其中，結(jié)締組織增生與變性是瘀血內(nèi)容之一，即肝纖維化的形成，而肝硬化是肝纖維化持續(xù)發(fā)展的結(jié)果。

活血化瘀類(lèi)中藥及方劑不僅可有效遏制肝臟內(nèi)纖維組織的過(guò)度增生，防止纖維化進(jìn)一步發(fā)展，還可促使已形成的纖維化組織重吸收，進(jìn)而減輕或逆轉(zhuǎn)纖維化的病理狀態(tài)。這一治療效果反證肝硬化伴隨“血瘀”這一中醫(yī)病理概念在治療中的重要性。在肝硬化治療過(guò)程中，可通過(guò)活血化瘀療法改善肝臟血液循環(huán)，促進(jìn)瘀血消散和吸收，減輕肝臟炎癥反應(yīng)，減緩肝硬化進(jìn)展^[11-12]。王玉潤(rùn)認(rèn)為肝硬化病機(jī)為“肝絡(luò)壅阻，血瘀氣滯”，治療以“行氣通絡(luò)”和“活血化瘀”為主；關(guān)幼波則認(rèn)為氣虛導(dǎo)致瘀血是早期肝硬化之本，需多用健脾益腎與活血通絡(luò)藥物調(diào)節(jié)；姜春華認(rèn)為“瘀血郁于肝臟是病原，氣虛導(dǎo)致脾臟虛弱是病體”，多采用下瘀血湯加味等^[13]。王伯祥則認(rèn)為活血化瘀之法應(yīng)貫穿于慢性肝病治療全過(guò)程^[14]。常用活血化瘀方劑包括膈下逐瘀湯、八珍湯、合化積丸、調(diào)營(yíng)飲、黃芪桂枝五物湯和桂枝茯苓丸等；藥物包括丹參、桃仁、紅花、莪術(shù)、延胡索等。活血化瘀藥的藥理作用廣泛而復(fù)雜，涉及血流動(dòng)力學(xué)改善、血液流變學(xué)特性調(diào)節(jié)、纖溶酶活性增加及微循環(huán)改善等多方面?；钛鏊幍倪@些藥理作用對(duì)預(yù)防肝硬化的發(fā)生及后續(xù)發(fā)展具有不可估量的價(jià)值。①抑制肝竇毛細(xì)血管化與血管新生，擴(kuò)張肝臟血管，增加肝血流量，促進(jìn)肝臟微循環(huán)恢復(fù)^[15]。②調(diào)節(jié)血液循環(huán)與血管內(nèi)皮功能^[16]。③抗血小板活化，抑制血小板的聚集和黏附，減少血栓形成^[17]。④抗炎與抗氧化應(yīng)激^[18]。⑤顯著增強(qiáng)肝細(xì)胞的代償能力，促使受損肝細(xì)胞功能恢復(fù)，甚至逆轉(zhuǎn)其病變狀態(tài)；這類(lèi)藥物還可積極促進(jìn)肝臟壞死區(qū)域的全面再生與修復(fù)過(guò)程^[19]。⑥調(diào)節(jié)并提升機(jī)體的整體免疫功能，增強(qiáng)患者自身的抵抗力^[21]。

4.2 "補(bǔ)益正氣療法

久病則體虛，其治療也不應(yīng)一味采用攻伐之法。正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》記載“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”^[3]。肝硬化與久病血瘀密切聯(lián)系?？盗际J(rèn)為鼓脹的病因主要在于血瘀，治療上需通利血脈，兼顧行氣、利水，使血活、氣通、水行，經(jīng)絡(luò)通暢，腹水自去^[21]。錢(qián)英主張肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)，強(qiáng)調(diào)滋腎柔肝法^[22]。袁士良^[23]治療肝硬化失代償期腹水以活血化瘀法為主，益氣法、通絡(luò)法、溫陽(yáng)法、養(yǎng)陰法、涼血法輔助治療獲得良好療效。李新生^[24]發(fā)現(xiàn)治療肝硬化腹水需將益氣與活血化瘀并舉，若只注重活血化瘀而輕視益氣行氣，則血瘀難化，加重病情。應(yīng)借鑒《醫(yī)宗必讀·積聚》之“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”，在結(jié)合患者病情予補(bǔ)氣、行氣、溫陽(yáng)、滋陰等治法的同時(shí)，配合行氣活血利水藥物，維持氣血暢通，促進(jìn)水液代謝，防止病情反復(fù)或加重，提高治療效果。

5 "小結(jié)

綜上所述，“久病致瘀”理論有深厚中醫(yī)歷史淵源。近年來(lái)，中西醫(yī)對(duì)“久病致瘀”理論、肝硬化治療的研究逐步深入。許多臨床研究結(jié)果顯示，以“久病致瘀”理論指導(dǎo)治療肝硬化取得良好療效。筆者認(rèn)為“久病致瘀”理論對(duì)肝硬化防治的指導(dǎo)作用主要有3點(diǎn)：一則做到早期干預(yù)，控制肝炎、肝纖維化等疾病進(jìn)展；二則辨證施治，針對(duì)瘀血病機(jī)以活血化瘀法為基礎(chǔ)進(jìn)行治療；三則久病不宜攻伐太過(guò)，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，注重補(bǔ)益正氣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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• 2024–10–10）

（修回日期：2025–05–18）

通信作者：李?lèi)?ài)民，電子信箱：Liaimin2005@163.com