基于“雜合以治”論治痰熱咳嗽經(jīng)驗(yàn)擷要

[摘要] 本文以急性氣管–支氣管炎為闡釋中心，其發(fā)病率高、起病急且易反復(fù)，以咳嗽為主要表現(xiàn)，故以中醫(yī)學(xué)“咳嗽”病論之，臨證又以痰熱型咳嗽多見。西醫(yī)治療普遍存在抗生素濫用、不良反應(yīng)明顯的情況，若施治不當(dāng)或不及時(shí)，可引發(fā)支氣管哮喘、肺炎等其他疾病。秦艷虹基于“雜合以治”思想，以氣機(jī)升降理論為切入點(diǎn)，緊抓“痰”這一病因和病理產(chǎn)物，以宣肺止咳、清熱化痰、通腑泄熱為治則，自擬“麻杏化痰止咳顆?！睉?yīng)用于臨床，療效確切，同時(shí)注重患兒日常調(diào)護(hù)，鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。附案例1則，以饗讀者。

[關(guān)鍵詞] 小兒；急性氣管–支氣管炎；咳嗽；雜合以治

[中圖分類號] R272" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.019

急性氣管–支氣管炎是由生物性（細(xì)菌、病毒等）和非生物性（環(huán)境污染、刺激性氣體、過敏等）因素引起的氣管、支氣管黏膜的急性炎癥^[1]。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主，起病多伴有上呼吸道感染癥狀，持續(xù)時(shí)間一般不超過3周，預(yù)后不佳易誘發(fā)氣道高反應(yīng)性形成哮喘，或向下浸潤發(fā)展形成肺炎等其他呼吸系統(tǒng)疾病^[2-3]?！半s合以治”思想出自《素問·異法方宜論篇》^[1]“圣人雜合以治，各得其所宜”，即治療疾病時(shí)采取多種療法。針對小兒急性氣管–支氣管炎，“雜合以治”理念符合疾病演變進(jìn)程，可應(yīng)對復(fù)雜病機(jī)變化且多途徑作用合力以增效。秦艷虹治療理念緊扣疾病特征和小兒稟賦，治病核心堅(jiān)持多法并行、整體治療、多維干預(yù)、標(biāo)本同治，以求霍然而愈且愈后防復(fù)，現(xiàn)總結(jié)秦艷虹臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 "現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之見解

兒童呼吸系統(tǒng)分為上、下呼吸道，急性呼吸道感染是目前兒科最常見的感染性疾病。急性上呼吸道感染以病毒感染為主，占原發(fā)性上呼吸道感染的90%以上^[4]。氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管均屬下呼吸道，下呼吸道感染多繼發(fā)于上呼吸道感染之后，又以急性氣管–支氣管炎最常見。研究表明急性下呼吸道感染是中國5歲以下兒童死亡的最主要原因^[5]。

小兒急性氣管–支氣管炎的病因?yàn)槎喾N病原微生物，常見病毒有鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等；細(xì)菌感染則多為繼發(fā)，以溶血性鏈球菌、肺炎球菌等為主；肺炎支原體、衣原體也可引發(fā)本病^[6]。發(fā)病初期多有卡他癥狀，以咳嗽、咳痰為主，伴發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏等，后咳嗽加重，呼吸道分泌物增多，表現(xiàn)為痰、涕的色、質(zhì)、量改變^[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病以抗菌和/或抗病毒及鎮(zhèn)咳、祛痰、解除氣道痙攣等對癥治療為主。研究表明在治療包括急性氣管–支氣管炎在內(nèi)的呼吸道感染疾病中，門診兒童抗生素使用率約為75%，住院兒童則高達(dá)77%^[8]。由于經(jīng)驗(yàn)用藥或服藥依從性差等眾多原因引起的抗生素濫用，不僅影響患兒機(jī)體免疫功能，增高罹患他病風(fēng)險(xiǎn)，且疾病反復(fù)纏綿、遷延不愈，影響患兒的正常生長發(fā)育^[9]。

2 "中醫(yī)辨證之關(guān)鍵

小兒急性氣管–支氣管炎因以咳嗽為主要臨證表現(xiàn)，故歸祖國醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，病位在肺，常涉及脾，病機(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆。秦艷虹認(rèn)為本病主因外邪犯肺而起，又小兒肺、脾先天“不足”，故痰涎壅盛，加之失治、誤治，表邪不解而入里，內(nèi)外相合搏結(jié)于氣道發(fā)為咳嗽、咳痰等癥狀。

2.1" 風(fēng)合他邪襲肺，肺失宣肅

肺主氣、司呼吸，位居上，為嬌嫩之臟；衛(wèi)外、溫煦能力不足，不耐邪擾?！鹅`樞·脈度篇》記載“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”；《素問·五臟生成》記載“肺之合皮也，其榮毛也”。故諸多致病因素從口鼻、皮毛侵犯機(jī)體，首先犯肺^[1]。肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，衛(wèi)陽遏阻，正邪相爭不下則惡寒、發(fā)熱，肺氣清肅不暢則咳嗽、鼻塞。在外邪襲肺所致各類咳嗽中，都以風(fēng)邪為先，風(fēng)邪常與他邪相合為病，夾熱、寒、燥等邪氣侵襲患兒。此外，如吸入煙塵、穢濁之氣亦會(huì)發(fā)為此病。諸類咳嗽中以痰熱咳嗽為著。小兒為“稚陰稚陽”之體，肌膚薄、腠理疏，發(fā)病容易；體屬“純陽”，感邪后易入里化熱，多表現(xiàn)為實(shí)證、熱證，傳變迅速。風(fēng)熱相合，灼津煉痰阻于咽喉，臨床表現(xiàn)為痰黃黏稠難咯出、煩躁不寧、小便短赤、大便干結(jié)。

2.2" 脾之健運(yùn)失司，痰濕壅滯

脾為后天之本，謂“水中之州”，主運(yùn)化水谷。小兒生機(jī)蓬勃，在生長發(fā)育過程中需要脾所生化的水谷精微、氣血津液濡養(yǎng)全身，但其腐熟及傳化功能尚未成熟，此為脾的相對不足^[10]；小兒飲食不能自節(jié)，若調(diào)護(hù)、喂養(yǎng)不當(dāng)，易乳食積滯傷及脾胃，致納運(yùn)失常，此為脾的功能不足。脾為水液代謝之樞紐?！夺t(yī)宗必讀》記載“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”^[11]。脾運(yùn)失司則痰生，且小兒脾常不足，多表現(xiàn)為痰涎盛、苔白厚、體胖少動(dòng)。中醫(yī)五行中，肺脾為母子關(guān)系，兩臟相反相成。母虛則子病，脾不升清、健運(yùn)失常，則肺津失布，聚而為痰，上貯于肺；子病亦及母，肺宣肅失常、氣機(jī)不調(diào)，則脾之輸布、運(yùn)化水液受阻，釀為痰濕。此即“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，痰濁互聚，是本病難治或遷延不愈的關(guān)鍵。

3 "“雜合以治”思想之運(yùn)用

隨著疾病譜系的變化，單一治療手段難以適應(yīng)病情發(fā)展，多種治療方法及理念的綜合運(yùn)用，可使疾病收獲更佳療效^[12]。秦艷虹認(rèn)為“雜合以治”思想并非治療手段上的機(jī)械疊加，而是建立在辨病、辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，結(jié)合“三因制宜”之認(rèn)知，豐富理、法之內(nèi)涵。

3.1 "精深之理以速解癥狀，洞析病證

3.1.1 "治法以調(diào)暢氣機(jī)、清痰熱止咳為關(guān)鍵" 《類經(jīng)》記載“升降出入，無器不有”，臟腑氣機(jī)，貴在調(diào)達(dá)^[13]。秦艷虹對本病的治療注重肺之宣肅、脾升胃降的協(xié)調(diào)。肺之宣肅相宜則呼吸暢、鼻竅通；外邪侵襲，氣機(jī)郁遏不宣，水液輸布失調(diào)，停聚成痰。脾胃位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。脾氣健運(yùn)，津液代謝正常；胃氣通降，水谷腐熟化精，升降相宜，是肺宣降正常的重要基礎(chǔ)。同時(shí)又緊扣疾病特征，重視痰的清除。臨床小兒咳嗽以痰熱咳嗽多見，故秦艷虹以宣肺止咳、清熱化痰、通腑泄熱為治則，強(qiáng)調(diào)邪去正則安，痰去則咳止。

3.1.2 "用藥以審機(jī)定治、理法相依為原則 "麻杏化痰止咳顆粒是基于秦艷虹治療痰熱咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)，由麻杏石甘湯、清氣化痰湯、三子養(yǎng)親湯三方的合方加減化裁而成。其中，麻杏石甘湯功用辛涼宣泄，清肺平喘，方用炙麻黃、炒苦杏仁對藥，一升一降，既宣散外邪、肅降肺氣，又宗“治上焦如羽，非輕不舉”之策。外感風(fēng)邪入里，束小兒內(nèi)郁之火，不得外泄，配伍辛甘大寒質(zhì)重之生石膏，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪。炙甘草調(diào)氣和中，又與生石膏合而生津止渴，藥雖四味，寒溫宣降相配，共為君藥。取清氣化痰湯專于痰邪，浙貝母解毒利痰、開宣肺氣，為化痰散結(jié)之佳品，配生瓜蔞清熱滌痰，潤燥滑腸；黃芩歸肺、脾經(jīng)，清上焦之熱，消痰利氣；炒枳實(shí)破積氣、通腑氣，佐炒苦杏仁的降逆氣，又在藥性上與黃芩之升相伍，體現(xiàn)“治痰者必降其火，治火者必順其氣”之意。取三子養(yǎng)親湯以其炒芥子溫肺化痰、炒紫蘇子降氣消痰、炒萊菔子消食導(dǎo)滯，乃“培土生金”之妙用，杜絕生痰之源，助肺氣通。諸藥相配，除已有病理因素，又防痰之滋生，共為臣藥。佐以茯苓燥濕健脾、顧護(hù)脾胃，又可防寒涼之藥傷及脾運(yùn)。肺中痰熱互結(jié)，灼熱熬精致瘀，抑或血敗肉腐化膿，故加入丹參、魚腥草二藥。丹參可清熱除煩、涼血化瘀，魚腥草長清熱解毒、消癰排膿。二藥合用，可防微杜漸，先安未受邪之地，以上諸藥為使藥。三方加減合用可調(diào)氣止咳，清上逆之痰熱，復(fù)肺氣宣肅之常。氣順痰消，痰消熱解，熱解肺寧，咳喘自平。

3.1.3 "化裁以整體觀念、辨證施治為本質(zhì) "秦艷虹臨證中注重從整體出發(fā)，辨證求因、隨證加減。痰多色黃質(zhì)稠苔黃厚者，加膽南星清熱化痰?！毒霸廊珪酚涊d“膽南星為化痰圣藥，痰熱之重癥非此莫屬”^[14]；咽痛明顯者，可用對藥牛蒡子、桔梗，增宣肺之效又專于利咽，且桔梗可載諸藥上行，為舟楫之劑；咳重者，可加對藥蜜紫菀、蜜百部，兩藥均歸肺經(jīng)，紫菀主化痰，百部主潤肺，協(xié)同止咳；痰涎壅盛者，加細(xì)辛溫肺化痰。《金匱要略》記載“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”^[15]。配以質(zhì)潤之清半夏燥濕化痰，兩藥相配化痰之效倍增；鼻塞明顯者可配《類證本草》^[16]方蒼耳子散，芳香通竅、化濁止涕。對反復(fù)氣管–支氣管炎患兒恢復(fù)期，多以玉屏風(fēng)散、六君子湯、二陳湯加減補(bǔ)土生金，補(bǔ)肺固表；病久致津虧陰虛患兒則多用養(yǎng)陰清熱、斂肺止咳之品。秦艷虹在辨證施藥中始終堅(jiān)持以臟腑氣機(jī)升降相應(yīng)為軸心，疏風(fēng)宣肺止咳，兼以祛痰化濁行氣通腑，又深切考慮患兒體質(zhì)差異，精準(zhǔn)用藥。

3.2" 內(nèi)外合治以速清余邪，祛疾防患

中醫(yī)外治法種類豐富、綠色價(jià)廉、不良反應(yīng)小，患兒及家長接受度較高。小兒急性氣管–支氣管炎病程進(jìn)展快，在中醫(yī)臨證實(shí)踐中，針對熱勢較盛的患兒可采取針刺大椎放血配合涌泉穴位貼敷以速清熱象。大椎穴為“諸陽之會(huì)”，針刺此穴可通陽解表散熱、祛邪外出，為外感病之要穴；以吳茱萸研末醋調(diào)敷涌泉穴，具有開竅醒神、引火下行之用。此外，將細(xì)辛、白芥子、蜜麻黃、炒苦杏仁等藥物制作“止咳貼”用于本病的治療亦能快速緩解咳嗽癥狀，穴位選擇天突、膻中、雙側(cè)心俞、肺俞、膈俞。膻中、天突為治咳要穴，兩穴相配，可調(diào)節(jié)氣機(jī)，理氣化痰，助肺的宣肅恢復(fù)正常。心肺同屬上焦，共司氣血運(yùn)行，刺激心俞，可調(diào)暢氣機(jī)；《醫(yī)宗金鑒》強(qiáng)調(diào)背俞穴內(nèi)應(yīng)臟腑，貼敷肺俞可直達(dá)病所；膈俞為八會(huì)穴之“血會(huì)”，血為氣之母，藥物作用于此穴旨在理氣調(diào)血，和膈利肺^[11]。

針對恢復(fù)期及反復(fù)易感患兒，可選擇三伏貼療法。小兒皮膚嬌嫩，隨撥即應(yīng)，臨床研究表明三伏貼可減少小兒呼吸道感染頻次，減輕病癥^[13]；通過中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”理念達(dá)到治病防病的目的；亦或選擇簡易香佩療法，通過芳香藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、升降浮沉，以“氣”用事，經(jīng)鼻嗅入可提高機(jī)體免疫，增強(qiáng)抗病能力^[14]。

4 "醫(yī)案舉隅

患兒，男，4歲，2024年12月15日初診。家長主訴患兒間斷咳嗽10d伴發(fā)熱3d?；純?0d前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、咳痰，咳嗽致夜不能寐，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)站診斷為“肺炎支原體感染、急性支氣管炎”，輸注阿奇霉素、地塞米松后未見好轉(zhuǎn)。3d前停藥后開始發(fā)熱，體溫最高至38.6℃，服用“美林”后體溫正常，但熱勢反復(fù)。為求進(jìn)一步診治，遂就診于秦艷虹門診?？滔掳Y見：咳嗽伴痰，患兒不能自行排痰，間斷發(fā)熱，體溫最高38.0℃，流黃涕、鼻塞，大便3日1行，小便調(diào)。舌脈：舌質(zhì)紅苔白厚膩，脈浮數(shù)。查體：患兒精神尚可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁可見大量濾泡，肺部聽診可聞及雙肺呼吸音增粗，有濕啰音。西醫(yī)診斷：急性氣管–支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，痰熱壅肺證。治以宣肺止咳、清熱化痰、通腑泄熱；藥物組成：炙麻黃、炙甘草、炒芥子各6g，炒苦杏仁、炒紫蘇子、炒萊菔子、魚腥草、丹參各8g，浙貝母、生瓜蔞、黃芩、炒枳實(shí)、茯苓各10g，石膏15g。5劑，顆粒劑，每日1劑，早晚空腹溫服。佐以外用歸元貼、止咳貼；囑規(guī)律服藥，清淡飲食，注意休息，多飲水。

2025年1月5日二診。家長訴患兒服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，服藥期間曾咳出少量黃稠痰液，未再發(fā)熱，仍流涕，色黃質(zhì)稠，納眠可，大便日1～2次，便質(zhì)偏稀，小便調(diào)。一診方去生石膏、炒枳實(shí)，加白芷8g、炒蒼耳子6g、炒白術(shù)10g。5劑，顆粒劑，用法同前。停用歸元貼，繼用止咳貼。

2025年1月12日三診。家長訴患兒服藥后未再咳嗽、流涕，余一般情況好?；純浩剿匾追磸?fù)呼吸道感染，欲調(diào)理。故停服原方及止咳貼，以“益氣健脾，補(bǔ)肺固表”為治則開具方藥，給予“防感香囊”香佩療法，囑忌辛辣、油膩飲食，防寒保暖。1個(gè)月后電話隨訪，患兒病愈后未再發(fā)病。

按語：小兒臟腑嬌嫩，易外感邪氣，感邪后侵襲肺臟，投以抗生素，味苦性寒，增加脾運(yùn)負(fù)擔(dān)，再生痰濁，又病入里、化熱，病情進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)辨證為痰熱咳嗽，秦艷虹謹(jǐn)遵“雜合以治”理念，堅(jiān)持整體治療、標(biāo)本同治：注重調(diào)節(jié)肺氣宣肅止咳；以清熱化痰之藥消除痰液，同時(shí)不忘“脾為生痰之源”“肺與大腸相表里”之理。多法并行，內(nèi)外合治。二診時(shí)熱退、咳減、便通，鼻部癥狀突出，減生石膏、炒枳實(shí)以防攻伐太過，加白芷、炒蒼耳子宣通鼻竅、芳香化濁，同時(shí)佐以炒白術(shù)與茯苓相應(yīng)，防脾生痰。三診后病已基本痊愈，予以提高免疫治療，囑做好日常調(diào)攝防護(hù)。秦艷虹強(qiáng)調(diào)“雜合以治”思想要貫穿疾病始終，靈活選擇治療方法，同時(shí)顧護(hù)患兒先天之本，防止疾病遷延不愈。

5 "小結(jié)

小兒急性氣管–支氣管炎雖為常見病，但在臨床中多存在對病情認(rèn)識不足、抗生素濫用等情況，導(dǎo)致失治、誤治，影響本病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。秦艷虹以“雜合以治”理念為核心，基于本病病因、病理狀態(tài)和小兒生理、病理特點(diǎn)，辨證施治，可迅速緩解患兒癥狀且愈后尚佳。但其適用存在局限，高度依賴醫(yī)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及對“多”法的把握，使用不當(dāng)則存在弱化中醫(yī)辨證和模糊中藥療效評價(jià)的可能，故需醫(yī)者躬耕臨床、潛心揣摩。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–15）

（修回日期：2025–04–19）