基于藥類法象探析臨證運用黃芪經(jīng)驗

[摘要] 黃芪色黃、性溫、味甘，可君可臣，為上品之藥，臨床應(yīng)用廣泛。黃芪性溫補，其氣可達三焦，斡旋中州，益氣升陽，補諸虛不足；黃芪氣味輕靈，可達肌表，溫分肉，益皮毛，營衛(wèi)雙調(diào)，用于雙向調(diào)節(jié)汗證；黃芪可補元益氣，生肌肉，排潰膿，提出治療“癰疽久瘡”兩步法；大劑量黃芪可通調(diào)血道，補而不滯，以氣引陰，逐脈絡(luò)久瘀。本文基于藥類法象探析郭俊杰臨證運用黃芪的經(jīng)驗思路。

[關(guān)鍵詞] 黃芪；藥類法象；中醫(yī)藥

[中圖分類號] R282.71；R249.2" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.021

黃芪，豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，味甘，微溫，歸肺脾兩經(jīng)，位列《神農(nóng)本草經(jīng)》之上品，具有補氣升陽、益衛(wèi)固表、托毒生肌、利水消腫之功效^[1]。歷代古籍對黃芪的功用也有諸多記載：《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“味甘，微溫，主癰疽，久敗瘡，排膿，止痛……補虛，小兒百病”^[2]；《本草新編》記載“黃芪，味甘，氣微溫，氣薄而味厚，可升可降，陽中之陽也”^[3]；《醫(yī)學(xué)啟源》記載“黃芪其用有五：補諸虛不足一也；益元氣二也；去肌熱三也；瘡瘍排膿止痛四也；壯脾胃五也”^[4]；《本經(jīng)逢原》記載“黃芪性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，而無礙于壅滯也”^[5]。在臨床實踐中，黃芪被開發(fā)的功效也愈來愈多?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪中含有多糖、黃酮、皂苷等多種有效成分，具有改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性、抗炎、增強免疫力等諸多作用^[6]。郭俊杰認為黃芪功效頗多，但在臨床中需準確把握其藥義，才能更好發(fā)揮其功效?，F(xiàn)將郭俊杰臨證運用黃芪經(jīng)驗總結(jié)如下。

1" 黃芪法象

中醫(yī)法象理論遵從“物從其類，同形相趨，同氣相求”的原則，將法象與藥性理論合參，從“視之可見”的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、光澤和“觸之可及”的滑澀、潤燥、凹凸及生長習(xí)性把握用藥規(guī)律。郭俊杰強調(diào)“用藥如用兵”，臨證數(shù)十載，在遣方用藥時，結(jié)合四氣五味，以藥類法象指導(dǎo)臨床。

黃芪多生長于中國西北、華北、東北等地，喜陽，其色黃，五行為土。張元素將黃芪歸為“濕化成類”，內(nèi)應(yīng)脾胃，言此類藥兼納四氣五味，體現(xiàn)土可化生承載萬物，脾為后天之本、氣血生化之源特征^[7]。黃芪味甘，微溫，得土之正味、正性，其功專補脾胃，味微辛，又可祛脾胃之邪^[8]。其外形直如箭干，皮色褐潤而厚，獨莖沖天，羽狀復(fù)葉排列整齊，植株旺盛通達?！侗静輪柎稹酚涊d“其性直達，又其根內(nèi)虛松能通水氣，直引上下黃泉之水氣以上達于苗，故能升達人之元氣，以充發(fā)于上達表”^[9]。言其溫補元氣、皮肉，為生肌長肉之圣藥之功。

2 "黃芪選用

郭俊杰認為黃芪選用、炮制也很關(guān)鍵。黃芪產(chǎn)地雖多，但經(jīng)考證，以山西、陜西、甘肅、內(nèi)蒙古所出黃芪為最佳^[10]。宋代首次提出山西所產(chǎn)綿黃芪品質(zhì)最佳，并逐漸總結(jié)出直如箭干、折之柔韌如綿、金井玉欄、菊花紋、味甘甜等優(yōu)良性狀^[11]。郭俊杰指出這與其生長環(huán)境有密切關(guān)系，山西土壤多為風(fēng)化而成，呈沙性，排水較好，且有一定的斜坡度，故本地黃芪根扎較深且直。此外采摘炮制也需按時令為佳?！睹t(yī)別錄》記載“二月、十月采，陰干”^[12]；《本草圖經(jīng)》記載“八月中，采根用”^[13]。郭俊杰總結(jié)黃芪采收后放置陰涼處，使其自然干燥，取干燥根為用。根據(jù)其炮制方法的不同，可分為生黃芪和炙黃芪，生黃芪是未經(jīng)特殊處理的黃芪，用清水漂洗，潤透后切厚片，再進行干燥處理，方法保留黃芪的原始藥性。炙黃芪則是將生黃芪進行蜜炙處理，減少苦味，這一過程增強黃芪的溫補作用。市場上另有一種紅芪，認為其野生居多，藥劣而不堪入湯?！侗静萁?jīng)集注中》記載“又有赤色者，可作膏貼用，消臃腫，俗方多用，道家不須”^[14]。

3 "臨證治療靈活運用

3.1 "三焦通達治“諸虛”

黃芪，色黃而味甘，氣薄而味厚，可升可降，陽中之陽也，可專補氣。郭俊杰認為黃芪根莖，獨上獨下，其根中央黃，次層白，外層褐，三層界限分明，可與三焦相對應(yīng)。據(jù)此特性，在臨證時分論三焦，以一法應(yīng)諸病，靈活運用。

郭俊杰提出臨證用藥必審證求因，辨清虛實。對實證患者須慎用黃芪，然虛證患者卻有裨益，根據(jù)其補益之效，提出“益氣之法”。肺氣虧虛者以“益氣補肺法”，配伍黨參、白術(shù)、防風(fēng)等藥，加強衛(wèi)外功能，護上焦之力；脾胃虧虛諸病以“益氣補土法”，配伍蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮等藥，增強中焦運化之功；下焦虛損諸病常以“益氣升清”，配伍茯苓、牛膝、枸杞等藥，增強下焦蒸騰氣化作用。

臨床中單純性肥胖或2型糖尿病伴肥胖患者，現(xiàn)代醫(yī)家認為多由脾胃運化無力、水濕停聚成濕，故常用利水之法以消濕邪。郭俊杰認為現(xiàn)代人起居無常、飲食不節(jié)、情志不遂。過食生冷肥膩則損傷脾土之陽氣，不循晝夜節(jié)律則耗氣傷陰，長此以往陰陽失調(diào)，耗傷元氣，導(dǎo)致機體代謝異常。郭俊杰指出黃芪符合現(xiàn)代人“氣虛”之體質(zhì)。臨床用“益氣溫陽、升清降濁”之法常有奇效。對形體肥胖、畏寒肢冷、小便清長或渾濁、大便無力等癥狀的肥胖患者，郭俊杰自擬“益氣化濁方”：黃芪15～30g、茯苓20g、炒白術(shù)15g、炒蒼術(shù)15g；在此方基礎(chǔ)上進行加減化裁。黃芪益氣升陽，茯苓淡滲利濕，益氣降濁之用共達；二術(shù)同用，健脾燥濕之力更強；若傷及腎氣，或濕邪瘀阻腎絡(luò)日久，蒸騰氣化功能失司，則加枸杞、熟地補腎氣，滋腎陰；牛膝、杜仲補肝腎，活血化瘀通絡(luò)；女貞子、酒黃精補腎精，益元氣；如消渴日久患者加用蠶繭、地錦草活血化瘀，如此腎的蒸騰氣化功能正常，脾的傳輸運化恢復(fù)，水液代謝可井然有序，升降有條。

3.2" 營衛(wèi)雙調(diào)治“汗證”

由于現(xiàn)代氣候環(huán)境的改變，汗證病因也愈發(fā)復(fù)雜?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載“陽加之于陰謂之汗”^[15]。汗液是陽氣蒸騰陰液從腠理排出的結(jié)果，而人體之氣可通過固攝作用保證汗液疏泄有常，氣虛固攝不及時，可致津液外泄過度而表現(xiàn)為多汗。郭俊杰認為正常之汗應(yīng)當是營衛(wèi)通，三焦暢，氣機調(diào)，津液至的自然微微汗出。故汗出太過和無汗都是營衛(wèi)失調(diào)的表現(xiàn)。黃芪氣溫，味甘平，治虛勞自汗，補肺氣，實皮毛，瀉肺中火，脈弦，自汗。其氣輕靈柔和，一源三流，可浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯無不盡通，此所謂源清流，自潔者也。

對汗不出者，郭俊杰指出現(xiàn)代人不遵時令，夏季炎熱，腠理已開，應(yīng)汗出解肌，然為圖涼爽，室內(nèi)多開空調(diào)，屬當發(fā)汗時而不發(fā)汗。長此以往，衛(wèi)陽不足，腠理開闔失樞，邪在肌腠不得出，日久可積郁熱，可見咳嗽、畏風(fēng)畏寒等癥。郭俊杰認為這類體質(zhì)患者腠理功能失司，寒邪客于內(nèi)，無法從表發(fā)出，此乃衛(wèi)陽虛衰，營衛(wèi)不和，故見無汗。常在桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)基礎(chǔ)上加用少量黃芪，以其輕靈之性加固衛(wèi)陽，配伍防風(fēng)、白術(shù)，取玉屏風(fēng)之意。

更年期綜合征是困擾女性的疾病，主要病機是腎陰不足，精血虧少，陰陽失調(diào)，涉及臟腑較多，平穩(wěn)度過絕經(jīng)期階段對女性至關(guān)重要^[15]。婦女經(jīng)斷前后腎氣漸衰，加之一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都以血為用，易耗傷陰血，常處于“陽常有余，陰常不足”的狀態(tài)^[16]。郭俊杰指出婦女七七之年，天癸竭，腎氣虧虛，精血不足，多為氣陰兩虛之證。氣虛則表不固，陰虛則里熱蒸騰陰液，可見潮熱盜汗。自汗出者，用黃芪、防風(fēng)固衛(wèi)護表，實腠理；盜汗者，加用浮小麥、糯稻根、知母、龍骨牡蠣等；潮熱者，加銀柴胡、白薇等退虛熱；心煩不眠者，加淡豆豉、郁金、酸棗仁。郭俊杰強調(diào)汗證之病機，總屬陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和；治療時首固衛(wèi)氣，同時養(yǎng)陰補血。衛(wèi)氣健運則內(nèi)外安和，陰陽自調(diào)則汗癥得解。

3.3" 升陽托毒治“瘡瘍”

《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》記載黃芪為“善治脾胃虛弱、瘡瘍血脈不行、內(nèi)托陰證、瘡瘍必用之藥也”^[4]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載黃芪“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”^[17]?！侗静葜v義》記載“潰瘍久敗，肌肉難生，膿水不凈，此久病元虛，脾陽衰弱，瘡口潰塌，不能興其生發(fā)之機能。黃芪甘溫補元益氣，且走肌腠，誠為圣品”^[18]。瘡瘍病機可歸結(jié)為臟腑不和，元氣不足，氣血壅滯，毒邪外傷。郭俊杰臨證治療瘡瘍疾病，常從氣血虛實出發(fā)，善用消托補法，執(zhí)簡馭繁治療諸多瘍病。

根據(jù)黃芪一莖直上、一根直下之外形，郭俊杰強調(diào)瘡瘍之治法重在托毒外出，然無氣血之力，不可達之。癰疽破潰于表，必有肺腎之氣虛，因人之元氣生于腎，出于膀胱之水中，循氣海之膜網(wǎng)，而上達胸膈，以至于肺，充于皮毛。補氣補血之藥雖多，黃芪之效最佳。郭俊杰指出這與其法象息息相關(guān)，黃芪內(nèi)部虛松通達，象人膜網(wǎng)，能引土下黃泉之水氣，以上貫苗葉，象人元氣，由腎達肺以至表，故黃芪能升達元氣，托里達表?，F(xiàn)代藥理研究也證實黃芪可增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，且對球菌、桿菌具有抑制作用^[19]；進而增強局部的抗病能力，促進局部病灶愈合。

郭俊杰自擬“糖足方”對潰瘍分期論治。對初起只見淺表、面積較小、無疼痛及感染的潰瘍患者，郭俊杰常用黃芪30～60g、牛膝15～20g、金銀花9～15g、玄參9～15g為基礎(chǔ)方，進行隨證加減，并配合換藥清創(chuàng)外治。對面積較大、足面局部青紫暗紅、潰處流膿伴氣味難聞的糖尿病足患者，郭俊杰審其舌脈后常以兩步法治療：一先排膿，二后斂瘡。并強調(diào)患者潰爛有膿階段，其舌質(zhì)多紅，舌體胖，舌苔白，脈弦數(shù)。擬方：黃芪60～90g、牛膝20g、金銀花30g、丹參20g、鬼箭羽15g、石斛15g、玄參30g、白芷15g。這類患者雖熱毒壅滯，仍有氣虛血瘀，故選加味四秒勇安湯方義，重用黃芪既可益氣，又可與金銀花、玄參、石斛、白芷共用清熱、解毒，佐用牛膝活血化瘀、直達脈絡(luò)，輔以鬼箭羽活血化瘀。結(jié)合其藥理研究，又有降糖之效。此方基礎(chǔ)上，疼痛明顯者加白芍、木瓜等解攣急之痛；破潰腐臭者可加土茯苓30g；破潰清稀加附子、肉桂。臨床用此法，多可見效。

第二步斂瘡階段。郭俊杰嚴明托補之重要，必不可減補氣之功，常以四味健步湯及補中益氣湯為基礎(chǔ)進行加減。擬方：黃芪90～120g，當歸20～40g、牛膝15～20g、鬼箭羽15g、玄參15～20g、升麻6g～9g、補氣補血同時，不忘固陰，以此為基礎(chǔ)，臨床上隨證加減化裁。郭俊杰強調(diào)糖足患者破潰難愈，一是因其血糖偏高導(dǎo)致傷口反復(fù)難愈；一是足部為末梢，血運無力，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，久則血脈瘀阻成痹。此階段重用黃芪，一則可鼓動氣血收斂瘡口，一則與當歸同用，補肺脾之氣，裕生血之源，引氣入陰，益血和營，使陽生陰長。此外牛膝引血下行，逐瘀通經(jīng)，少用升麻助陽氣達表。久久難愈可佐人參，兼能補營衛(wèi)而固腠理，健脾胃而消痰食。

3.4" 活血生血逐瘀滯

黃芪甘溫，善走血脈?！侗静菥V目》記載“黃芪甘溫純陽，其用有五……活血生血五也”^[20]。郭俊杰在臨床上將黃芪活血生血之功用于神經(jīng)系統(tǒng)、血管疾病，尤其在治療中風(fēng)日久之氣虛血滯證和糖尿病周圍神經(jīng)病變上頗有心得。

中風(fēng)機制主要是腦部血管病變狹窄、堵塞，后期多見口眼歪斜、肢體活動不利，此乃血中有瘀滯?！侗窘?jīng)逢原》謂其“可通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，而無礙于壅滯也”^[5]。郭俊杰指出血為有形之物，必得無形之氣使其生，黃芪雖為氣藥，一則可通血中瘀滯，一則生血充利脈道。故臨床常取王清任補陽還五湯要義，與當歸同用，氣虛血滯證患者黃芪用量90g或120g，以氣逐瘀，助血速生。面色晦暗、唇色紫青、肢體麻木疼痛者用川芎、赤芍活血不留瘀；痰濕瘀阻者加半夏、瓜蔞，祛風(fēng)逐痰。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥，患者多見手足麻木，常伴有“蟻行感”“襪套樣感”，多提示有神經(jīng)損傷，經(jīng)脈阻滯?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》記載“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”^[8]。郭俊杰認為消渴日久，則損傷脈絡(luò)，氣虛日久，則無力推動血行。黃芪性溫，走而不守，內(nèi)外皆達，能溫經(jīng)活血通絡(luò)，故能祛風(fēng)散寒除濕。然黃芪非解決痹癥之根，郭俊杰強調(diào)黃芪之用重在引氣達經(jīng)，助血生運。桂枝破血實衛(wèi)氣，白芍養(yǎng)血柔肝、通經(jīng)止痛；遇手足麻木、久痛患者加木瓜通絡(luò)止痛，下肢酸軟無力患者加牛膝、杜仲補肝益腎，通經(jīng)逐瘀。

綜上，郭俊杰在臨證中將黃芪法象與實踐相結(jié)合，總結(jié)黃芪藥性的同時也驗證其臨床療效，為今后黃芪的臨床運用提供寶貴經(jīng)驗。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–15）

（修回日期：2025–04–21）