基于中風(fēng)和傷寒路徑探討變應(yīng)性鼻炎六經(jīng)辨治

[摘要] 本文以仲景六經(jīng)辨證體系為指導(dǎo)，基于《諸病源候論》《傷寒論》《金匱要略》，探究變應(yīng)性鼻炎的病因病機、病傳規(guī)律及證治方藥。《傷寒論》首重外感思想，筆者認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎以表證為核心病機，圍繞中風(fēng)和傷寒兩條路徑進行病傳，并總結(jié)出傳變規(guī)律及證治方藥。變應(yīng)性鼻炎發(fā)病具有由表入里、表里合病的規(guī)律，因此治療應(yīng)遵循里病出表、陰病轉(zhuǎn)陽的原則。

[關(guān)鍵詞] 變應(yīng)性鼻炎；傷寒；六經(jīng)傳變；經(jīng)方

[中圖分類號] R276.1; R241.5" """"[文獻標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.020

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特應(yīng)性個體接觸過敏原后，由特異性免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）主要介導(dǎo)的鼻黏膜慢性非感染性炎癥。臨床上以陣發(fā)性噴嚏、流清水涕、鼻癢、鼻塞為典型表現(xiàn)，部分可合并支氣管哮喘、變應(yīng)性結(jié)膜炎、睡眠障礙等并發(fā)癥^[1]。對AR內(nèi)在型研究缺乏有效進展，目前臨床上仍以過敏原類型、病程特點、嚴(yán)重程度為主要分類依據(jù)；研究表明以藥物、免疫治療為主的一線治療手段將帶來不同程度的全身或局部不良反應(yīng)、患者依從性降低等影響^[2]。

中醫(yī)學(xué)將AR歸于“鼻鼽”范疇。《諸病源候論》對AR的發(fā)病、病因病機、伴隨癥狀有系統(tǒng)論述?！侗遣≈T候·鼻齆候》：“若風(fēng)冷傷于臟腑，而邪氣乘于太陰之經(jīng)，其氣蘊積于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不宜調(diào)，故不知香臭，而為齆也”^[3]?！帮L(fēng)冷傷于臟腑”和“邪氣乘于太陰之經(jīng)”為兩大核心病機，可與“傷寒表不解，心下有水氣”互為參證，即在太陰里虛寒基礎(chǔ)上外邪襲表，寒氣稽留鼻中，津液壅塞，產(chǎn)生水飲在表的表現(xiàn)，如鼻塞。積聚于表的津液“得冷則流溢，不能自收”而生清涕。困束于表之氣機不得旁流，生上沖之勢，故時作噴嚏。此外，“冷氣結(jié)聚，搏于血氣，則生息肉”，AR可誘發(fā)或并存鼻息肉，加重鼻竅阻塞感，影響睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重可致睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

以仲景六經(jīng)辨證體系指導(dǎo)AR辨治經(jīng)驗豐富、療效確切。目前對AR的研究多集中于六經(jīng)辨證分治層面，其發(fā)生、發(fā)展過程中所體現(xiàn)的六經(jīng)病傳思想則所及欠詳。本文擬從六經(jīng)傳變角度探討AR病傳機制及證治方藥，以期為臨床診療提供新思路。

1 "AR六經(jīng)傳變路徑和證治方藥

鼻塞、清水涕、陣發(fā)性噴嚏等典型癥狀提示以表證為所急所苦的核心病機。《傷寒論》尤重外感思想，以表寒為主線，依據(jù)津血在表之虛實狀態(tài)表證可分“中風(fēng)”和“傷寒”兩大總綱^[4]。在“表里觀、津液觀、正邪觀”指導(dǎo)下，疾病進一步發(fā)生表里、寒熱、虛實傳變，最終呈現(xiàn)三陰三陽病位態(tài)勢。

1.1 "中風(fēng)病傳

《小兒雜病諸候四·鼻塞候》記載“其氣不和，受風(fēng)冷，風(fēng)冷邪氣入于腦，停滯鼻間，即氣不宣和，結(jié)聚不通，故鼻塞也”^[3]?！皻獠缓汀笨衫斫鉃榻蛞航^對虧虛導(dǎo)致在表之營衛(wèi)不和，在此基礎(chǔ)上虛邪賊風(fēng)侵襲，渙散津血，洞開肌腠，易病傳入里，表現(xiàn)為表里夾雜、實中兼虛的證候特點，此為中風(fēng)法度。六經(jīng)皆有中風(fēng)，在六經(jīng)本病基礎(chǔ)上感受外邪可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)、陽明中風(fēng)、少陽中風(fēng)、太陰中風(fēng)、少陰中風(fēng)和厥陰中風(fēng)^[5]。

1.1.1 "太陽中風(fēng)" “太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”^[4]。太陽中風(fēng)的實質(zhì)呈現(xiàn)“衛(wèi)強營弱”的特點。太陽中風(fēng)型AR常表現(xiàn)為噴嚏陣發(fā)、鼻塞、鼻癢、流大量清涕，或遇冷空氣而加重發(fā)作，并伴有惡風(fēng)汗出、苔薄白、脈浮緩等表虛脈證。治療上應(yīng)注重補津養(yǎng)營、溫衛(wèi)解肌，達到陰陽自和。桂枝湯為代表方，臨床上運用此理法治療冷空氣過敏性及緩解期AR多有驗效^[6-7]。

1.1.2 "陽明中風(fēng)" “陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊”^[4]。中風(fēng)表不解，化熱化燥入里，或因素體陽盛，煎灼津血，陽明熱生，病傳陽明中風(fēng)。近年研究表明，變應(yīng)性因素是慢性鼻竇炎鼻息肉遷延發(fā)展的重要因素^[2]。一方面，陽明多氣多血，外邪誘發(fā)下氣血結(jié)聚，發(fā)為息肉；另一方面，陽明濁氣上攻，引起頭面部疼痛，并煎灼津液生濁涕?？沙霈F(xiàn)膿涕、面部疼痛、嗅覺減退等鼻竇炎相關(guān)癥狀，或伴見身熱、口干口臭、牙齦出血、大便燥結(jié)、苔黃膩等陽明里實熱表現(xiàn)。治療須首辨表里輕重，不可早用苦寒攻下。表為主、里不甚以解表為主，兼顧清熱養(yǎng)陰，如葛根湯；陽明腑實為主用承氣法；表里俱顯時解表與清熱并進，臨床使用深師三黃石膏湯、辛夷清肺飲等均取得較好效果^[8-9]。

1.1.3 "少陽中風(fēng) "“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩”^[4]。上述癥狀體現(xiàn)上焦表位不和，提示少陽病半表里半寒熱半虛實偏陽熱的病機性質(zhì)?！把鯕獗M，腠理開，邪氣因入”，病傳少陽中風(fēng)。此階段AR 常伴隨反復(fù)感冒、口干口苦、咽癢咽干、目眩、胸脅苦滿、脈弦等癥狀。研究顯示反復(fù)呼吸道感染與小兒過敏性鼻炎存在相關(guān)性^[10]。其治療在小柴胡湯和解少陽樞機的基礎(chǔ)上配伍桂枝湯宣解表位，代表方為柴胡桂枝湯。臨床上，柴胡桂枝湯以“和法”扶正祛邪，廣泛應(yīng)用于過敏性鼻炎、體虛感冒、頑固性感冒等疾病的治療^[11]。

1.1.4 "太陰中風(fēng) "“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”^[4]。微則為風(fēng)，澀為血不足，太陰中風(fēng)即在太陰病里虛水飲、津虧血虛的基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)邪^[12]?！疤幉?，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。太陰中風(fēng)的最淺層次可用桂枝湯補津血、溫胃陽、散表邪。若太陰里虛寒更為突出，表位水飲和風(fēng)邪交劫痹阻更甚，“量”上表現(xiàn)為清水樣涕漣漣不絕，“勢”上噴嚏、鼻癢、鼻塞癥狀更突出，兼證可出現(xiàn)咳嗽咳痰、易外感、腹?jié)M腹脹、食欲不振、大便稀溏、脈細弱、舌淡苔白；肺氣虛寒型、肺脾兩虛型AR多符合太陰中風(fēng)病機。太陰水飲偏盛，聚而為痰，臨床上部分成年患者常伴血脂代謝異常。Sheha等^[13]研究發(fā)現(xiàn)AR患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平顯著高于對照組，且與白細胞介素-17A呈正相關(guān)；高密度脂蛋白膽固醇水平則相反，提示脂代謝與AR及變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切。根據(jù)津血虧虛及虛寒水飲的程度，治療多常用桂枝加黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等^[14-17]。

1.1.5 "少陰中風(fēng)" 太陽與少陰在表陰陽相對，少陰中風(fēng)呈現(xiàn)“營衛(wèi)俱弱”狀態(tài)?！疤柌?，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸...”^[4]相較于太陽中風(fēng)證，其虛寒程度更重，表現(xiàn)為營衛(wèi)俱虛導(dǎo)致溫煦、固攝、濡養(yǎng)不足等癥狀，如清水樣涕多、惡風(fēng)明顯、身冷、舌淡、脈沉等。治療當(dāng)固護衛(wèi)陽，代表方為桂枝加附子湯^[18]；若內(nèi)夾太陰水飲偏重，可用千金桂枝干姜附子散一類。

1.1.6 "厥陰中風(fēng) "“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！?sup>[4]少陽與厥陰均為半表半里，但陰陽相對，厥陰中風(fēng)基于半表里半寒熱半虛實偏于陰證外感為病。長期反復(fù)發(fā)作性AR由于調(diào)護不當(dāng)、誤治失治，陰陽營衛(wèi)多有虛損，陰津耗傷，陽氣虛餒，虛寒之中又夾有虛火內(nèi)伏，在此基礎(chǔ)上外感易引動水飲、積滯、宿痰等實邪，遷延難愈，表現(xiàn)為寒熱不耐、口苦咽干、潮熱汗出、手足冰冷、上熱下寒等一派表里虛實夾雜、寒熱水火相兼三焦的復(fù)雜證候，常用生姜瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃升麻湯、烏梅丸等方寒溫并用、暢達三焦^[19-20]。

1.2 "傷寒病傳

經(jīng)方體系中的“寒”具有羈束于表的特征，傷寒法度表現(xiàn)為營衛(wèi)困遏、津血充滯的表實證候，根據(jù)陰陽總綱分為太陽傷寒、少陰傷寒。

1.2.1 "太陽傷寒 "“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”^[4]。外寒困束稽留在表，津血充滯奮起抗邪；一方面敷布不通而“體痛”，另一方面可怫郁發(fā)熱或產(chǎn)生廢水、廢血。太陽傷寒多見于惡寒鼻塞重、脈浮緊的AR急性發(fā)作期。此階段當(dāng)以發(fā)散表寒、決泄在表充滯之津血為要，代表方為麻黃湯。若風(fēng)寒表閉更甚，水氣聚集生郁熱，可出現(xiàn)清濁涕、煩躁身熱等表現(xiàn)，代表方大青龍湯解表泄水、清解郁熱。郁熱進一步入里張揚，則病傳太陽陽明合病，可見黃涕、眼紅頭痛、舌紅苔黃、脈弦滑等癥狀，以麻杏石甘湯清解泄熱。若素有太陰里虛水飲，外寒引動里飲，代表方有小青龍湯、射干麻黃湯等。

1.2.2 "少陰傷寒" “少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”^[4]?！吧訇幉?，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。”少陰傷寒為表陰證，遇寒加重、畏寒肢冷、神疲乏力、面色少華、脈沉、舌淡；治療當(dāng)在溫補少陰陽虛兼以宣表寒，麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯為主方^[21]。

2 "病傳規(guī)律與治療原則

《金匱要略》記載“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”^[22]。邪氣由表入里、層層深入是疾病傳變的一般規(guī)律；而里病出表、陰病出陽是病愈之機轉(zhuǎn)?！讹L(fēng)病諸候下·風(fēng)熱候》記載“若膚腠虛，則風(fēng)熱之氣先傷皮毛，乃入肺也。其狀，使人惡風(fēng)寒戰(zhàn)，目欲脫，涕唾出…七八日，微有青黃膿涕，如彈丸大，從口鼻內(nèi)出，為善也。若不出，則傷肺，變咳嗽唾膿血也”^[3]；詳述風(fēng)熱邪氣外犯并發(fā)生傳變的過程?！凹‰硖摗睘椤皟?nèi)所因”，臟腑功能不足，勢必誘發(fā)表邪入里，病勢進一步加重，出現(xiàn)“入肺”“變咳嗽唾膿血”等壞證；“青黃膿涕，從口鼻出”代表陽進陰退、里病出表的過程，此為善。治療上應(yīng)重視恢復(fù)胃氣、津血之充盛、運轉(zhuǎn)、輸布，使生機來復(fù)、托邪外出。

3 "醫(yī)案舉隅

患者，男，53歲，2019年8月4日初診。主訴：鼻塞流涕20余年。刻下：夜間鼻塞常憋醒，流清鼻涕、冷汗3個月余，乏力，口略干苦，飲可，納可。寐差，早醒，復(fù)入眠困難。大便日一行，質(zhì)可，暢通；小便色偏黃。左脈浮弦略數(shù)，右脈弦細，舌淡紅苔薄白膩，下瞼淡紅，下肢稍腫。

按語：患者在虛寒水飲攻表的基礎(chǔ)上伴有上焦火熱，屬虛實寒熱夾雜，辨為類厥陰中風(fēng)證。方用生姜瀉心湯健胃清熱除飲。處方：生姜18g、黃芩12g、黨參4g、北沙參4g、生曬參4g、炙甘草12g、大棗18g、干姜6g、黃連3g。7劑，日1劑。2019年8月11日二診，守方同上。

2019年8月18日三診?；颊呤龇幒罄浜馆^前緩解?？滔拢阂归g偶有鼻塞，受風(fēng)易噴嚏，流清涕?？诼愿?，不苦，飲可，納可，胃和。寐欠佳，多夢。汗后惡風(fēng)，略易昏沉，無周身酸痛。二便可。左脈浮略數(shù)，右脈弦略數(shù)，舌淡紅苔薄白膩，下瞼淡紅，下肢不腫。

按語：患者諸癥狀更偏于表，辨轉(zhuǎn)為太陰中風(fēng)證。方用桂枝新加湯加減健胃生津、調(diào)和營衛(wèi)。處方：黃芪12g、桂枝9g、生白芍9g、生姜12g、大棗12g、炙甘草6g、姜半夏6g、茯苓9g、黨參4g、北沙參4g、生白術(shù)9g。14劑，日1劑。

2019年9月6日四診?；颊呤龇幒蟊侨麌娞缑黠@減少，期間受風(fēng)寒后鼻塞流涕2次，遂以太陽中風(fēng)法度治之，藥后鼻炎未明顯發(fā)作，諸癥尚可。

綜上，筆者認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎為表里合病，以表證為所急所苦，分為中風(fēng)和傷寒兩大主要路徑，根據(jù)患者機體的氣血陰陽虛實多易發(fā)生傳變。辨證上應(yīng)首辨表證，在掌握AR典型臨床特征的基礎(chǔ)上結(jié)合兼證、變證，推斷病傳去向。治療上應(yīng)注重里病出表、陰病轉(zhuǎn)陽的原則。精準(zhǔn)把握AR傳變過程不僅有助于拓寬臨證思維與能力，提高實際療效，且在具體疾病指導(dǎo)下對經(jīng)方體系有更全面的理解。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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