基于血痹探討針?biāo)幗Y(jié)合治療慢性蕁麻疹

[摘要] 慢性蕁麻疹是皮膚科常見的復(fù)發(fā)性過敏性疾病，筆者整理古籍中血痹病相關(guān)文獻，結(jié)合臨證實踐，認為血痹病因病機與慢性蕁麻疹相似，主要為“虛”“邪”“瘀”，結(jié)合“異病同治”思路，將血痹基本治法“養(yǎng)”“透”“通”運用于慢性蕁麻疹的治療，結(jié)合針法以增療效，為慢性蕁麻疹的中醫(yī)辨治提供新參考，為中醫(yī)異病同治指導(dǎo)現(xiàn)代疾病提供新思路和新方法。

[關(guān)鍵詞] 血痹；慢性蕁麻疹；針?biāo)幗Y(jié)合；黃芪桂枝五物湯

[中圖分類號] R256" """"[文獻標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.18.021

慢性蕁麻疹（chronic urticaria，CU）為自發(fā)性風(fēng)團和（或）血管性水腫反復(fù)發(fā)作超過6周以上，伴瘙癢難忍^[1]。中醫(yī)稱之為癮疹、風(fēng)疹塊等，具有發(fā)無定時、發(fā)無定處、驟起驟止、反復(fù)發(fā)作等特點。CU常由多種內(nèi)外因素交雜，致使皮疹反復(fù)出現(xiàn)，長久難以痊愈；隨著病程遷延，人體氣血陰陽逐漸耗損。此時，若再有風(fēng)邪乘虛侵襲，致使體內(nèi)氣血既無法舒暢，又難以從體表透達，壅滯于皮腠，邪氣與正氣相互抗?fàn)帲罱K引疾病發(fā)作。CU屬本虛標(biāo)實，以表虛衛(wèi)外不固為本，外感風(fēng)邪為標(biāo)。血痹常發(fā)于素體虛弱之人，表現(xiàn)為手足麻木震顫，可兼有酸痛感，主要病因病機為外邪侵襲營衛(wèi)氣血，氣血阻滯，陽氣不通，痹阻不通，為虛證寒證。筆者認為兩者病機相仿，結(jié)合中醫(yī)“異病同治”思路，通過文獻學(xué)習(xí)和臨床實踐觀察，將《金匱要略》中血痹的治療理論運用于CU的治療獲得較好療效。

1 "發(fā)病不離“虛”“邪”“瘀”

1.1 "營衛(wèi)俱虛貫穿始終

血痹首載于《內(nèi)經(jīng)》，但對其描述十分簡略?！督饏T要略》^[2]記載“夫尊榮人，骨弱肌膚盛……”。中醫(yī)釋“尊榮人”是養(yǎng)尊處優(yōu)、飲食肥甘之人，并非“尊榮”原意^[3]。骨弱肌膚盛意指有余于外，不足于內(nèi)。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹?！赌嬲{(diào)論》記載“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”，提示營衛(wèi)不足可導(dǎo)致身體感覺及功能障礙，表現(xiàn)為麻木不仁，活動不利等?！皹s緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)，邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”，意為營氣緩則脈內(nèi)陰血不足，衛(wèi)氣緩則脈外抵邪力弱，邪氣入里引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)動身癢。血痹與癮疹病機相仿，陰血不足，營衛(wèi)俱虛是兩病基礎(chǔ)內(nèi)因，并貫穿病程始終。

1.2 "外邪引動為發(fā)病之標(biāo)

《金匱要略》記載“因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自為澀，在寸口、關(guān)上小緊”，體虛之人易疲勞汗出，交姌之際汗出當(dāng)風(fēng)，氣血運行不暢，遂得之血痹^[4]?！吨T病源候論·血痹候》記載“臥不時動搖，肌腠開，為風(fēng)邪所侵也”，明確指出風(fēng)邪為血痹重要的致病因素^[5]。風(fēng)為百病之長，常兼它邪，寒邪凝滯收引，氣血不通陽氣被遏，濕邪重濁黏滯，阻滯經(jīng)絡(luò)不通肢體不仁，風(fēng)邪常兼夾陰邪寒濕合而發(fā)病。

張仲景指出“脈浮而洪……風(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為癮疹，身體發(fā)癢”。風(fēng)邪水氣相合與衛(wèi)氣相爭于表。風(fēng)邪偏盛時寒濕之邪趁營衛(wèi)氣血之虛而入侵發(fā)為癮疹身癢?！吨T病源候論》^[5]記載“夫人陽氣外虛則多汗、汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉與熱氣并則生候累”。癮疹患者陽氣衛(wèi)外不固，外風(fēng)入于腠理，與血氣相搏。吳謙^[6]稱癮疹為鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人。血痹與CU均屬“本虛標(biāo)實”，風(fēng)寒濕邪為主要致病因素，診治過程中需內(nèi)察其臟腑虛實，外辨其風(fēng)寒濕。

1.3 "陽虛血瘀為發(fā)病之末

《靈樞·九針論》記載“邪入于陰，則為血痹”。血為陰，外邪入血，血脈凝滯而痹?！秷D解中藏經(jīng)》^[7]記載“血痹者……或寒折于經(jīng)絡(luò)，或濕犯于榮衛(wèi)，因而血摶，遂成其咎，故使人血不能榮于外，氣不能養(yǎng)于內(nèi)，內(nèi)外已失，漸漸消削”。血痹可因寒邪侵害經(jīng)絡(luò)，或濕邪侵害營衛(wèi)，導(dǎo)致寒濕陰邪傷陽，氣血相互結(jié)聚，氣血外內(nèi)不榮養(yǎng)而成。宋坪基于臨床觀察發(fā)現(xiàn)CU患者遷延難愈，后期常伴腰膝酸軟、畏寒肢冷、尿清便溏、肌膚甲錯或干燥、舌淡暗、脈沉等脾腎陽虛癥狀^[8]。邪正相搏，勢必導(dǎo)致正氣耗傷，正邪纏綿體內(nèi)，下次發(fā)病時衛(wèi)外不固外邪乘虛而入，如此惡性循環(huán)導(dǎo)致陽虛血瘀、痰濕瘀結(jié)的病理狀態(tài)。許銑認為CU患者久之則營衛(wèi)不和，氣失權(quán)衡，形成“多虛多郁”之病理狀態(tài)^[9]。久病入里，陽虛血瘀是頑疾病機關(guān)鍵。

2" 治法不離“養(yǎng)”“透”“通”

2.1" 養(yǎng)：內(nèi)榮營血，外益衛(wèi)表

營衛(wèi)俱虛貫穿CU始終，治療應(yīng)以內(nèi)榮營血，外益衛(wèi)表，方能使?fàn)I衛(wèi)和諧。阿膠被譽為“補血圣藥”，既可滋陰養(yǎng)血，又無滋膩留邪之弊?！侗静菟急驿洝?sup>[10]記載“阿膠補血潤液而下行，不致掣燥濕、破結(jié)、行瘀、下血、逐水之肘，且能輔其不逮也”；五味子皮甘肉酸，核中苦辛，均有咸味，故名五味，性溫入肺腎?！墩渲槟已a遺藥性賦》^[11]稱五味子其用有四：滋腎經(jīng)不足之水；收肺氣耗散之金；除煩熱，生津止渴；補虛勞，益氣強陰。烏梅味酸性平，入脾肺二經(jīng)之血分，益陰生津以潤皮毛之燥；若患者風(fēng)團上見白皮，口渴喜飲甚，即陰虛津虧癥狀顯著，可用增液湯以養(yǎng)陰涼血，生津滋陰汗。若患者兼見腰膝酸軟、心煩失眠、盜汗等腎陰不足陽浮于上的癥狀，可用黃精、知母、山茱萸以滋腎水制虛火。若患者兼見雙目干澀，脅痛、皮膚瘙癢遇熱加重的癥狀為腎水不涵肝木，虛火煎濁陰液，累及肝陰，可用柴胡、白芍以滋陰柔肝。

陰血滿則內(nèi)風(fēng)自止，衛(wèi)氣實則外邪不擾，衛(wèi)氣是皮膚屏障，應(yīng)及時固衛(wèi)正氣，恢復(fù)其衛(wèi)外之功，避免風(fēng)邪反復(fù)侵襲致CU復(fù)發(fā)。臨床見CU反復(fù)發(fā)作者應(yīng)予玉屏風(fēng)散，方中黃芪補三焦堅衛(wèi)氣為君藥；白術(shù)在血補血，在氣補氣，無汗能發(fā)，有汗能止；防風(fēng)透邪外出避留邪，又堅固衛(wèi)氣。正如《傷寒來蘇集》所述“以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)；得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)。風(fēng)邪去而不復(fù)來。此欲散風(fēng)邪者，當(dāng)倚如屏，珍如玉也”。

2.2" 透：透邪得泄，筑其出路

風(fēng)寒濕為伏邪、邪藏于肌表日久，然機體衛(wèi)外功能受損，不能透伏邪以外出，患者常見夜間發(fā)作CU，治療應(yīng)予伏邪以出路，透其外出為主要原則?？捎枨噍?、鱉甲，此為青蒿鱉甲湯之君藥，青蒿鱉甲湯主治“夜熱早涼無汗出者”。CU夜間發(fā)作的核心病機為邪熱伏于陰分，正合青蒿鱉甲湯之主治。青蒿性寒味辛苦，其氣芳香，可引陰分伏熱外達，正如《本草新編》所述“肌膚之火，未嘗不共瀉之也，故陰虛而又感邪者，最宜用之”。鱉甲軟堅散結(jié)，辛而散，可養(yǎng)陰補精，恢復(fù)虛熱損傷之營陰，亦可入絡(luò)尋找邪氣，消除邪氣和氣血相爭的堵塞。鱉甲與青蒿相配，內(nèi)養(yǎng)外透，清熱滋陰。青蒿配鱉甲有先入后出之妙，因鱉甲可領(lǐng)青蒿直入陰分，青蒿帶鱉甲獨出陽分。沙參、地骨皮等清虛熱類藥物，則可增青蒿清泄伏熱之效。

2.3" 通：溫通陽氣，調(diào)氣散瘀

CU核心發(fā)病機制為“陽虛氣郁，血滯為瘀”，因此溫通陽氣、利氣化瘀為治療的關(guān)鍵。葉天士“和陽法”旨在通過“通陽宣行以通脈化瘀”的方式對失常的陽氣進行補充與調(diào)節(jié)。此處所提及的“和陽”實則指“溫通陽氣，運利氣機”。葉天士認為“溫通陽氣之時，必定要運用辛熱之法”。黃芪桂枝五物為桂枝湯去甘草倍生姜加黃芪而成，方中桂枝味辛甘性溫，外達四末疏通經(jīng)絡(luò)溫通陽氣?！秱骼碚摗?sup>[12]記載“桂尤圭也，宣道諸藥為之先聘，是由辛甘發(fā)散為陽”。桂枝得黃芪助陽化氣以行氣化瘀。《本草經(jīng)疏輯要》^[13]概述黃芪直入中土而行三焦，內(nèi)補中氣，中行營氣，下行衛(wèi)氣，既能補氣生血亦可理氣行血。生姜辛溫助桂枝溫通陽氣以散邪，芍藥養(yǎng)血配桂枝調(diào)營衛(wèi)和表里以通瘀，大棗甘溫養(yǎng)血益氣強黃芪之效，共奏“溫通陽氣，行氣化瘀”之功。

3" 配伍針刺，以增療效

針刺包括穴位注射、艾灸等外治法^[14]。結(jié)合理論推導(dǎo)及臨床實踐觀察，多循經(jīng)取穴，以手足陽明經(jīng)、足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴為主，常選用曲池、足三里、三陰交、膈俞、血海、血會，腧穴自血療法是目前臨床常用的治療針法，融合放血、穴位注射、針刺3種療法為一體屬傳統(tǒng)針法衍生，利用自體血中的活性物質(zhì)和刺激穴位改善機體免疫功能，聯(lián)合針刺艾灸療效更佳，從根本上控制CU的復(fù)發(fā)^[15-18]。陽明經(jīng)多氣多血，曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，可激發(fā)本經(jīng)氣血運行。足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴，具健脾升化、補行氣血之功。曲池和足三里相配伍，乃手足陽明經(jīng)同伍，增其調(diào)和氣血之力，加以足太陰脾經(jīng)上穴位，培補后天之本。三陰交為足三陰的交會穴，故具健脾利濕、疏肝滋腎、養(yǎng)血滋陰、潤燥止癢之效。血海、血會、膈俞，以清血分熱。血海為治風(fēng)要穴，為脾血歸聚之海，專走血分，具行血活血、清熱涼血、祛風(fēng)止癢之功。

4 "病案舉隅

患者，女，30歲。主訴全身泛起風(fēng)團且伴有劇烈瘙癢，此癥狀已反復(fù)發(fā)作達3年余?；颊咦允?年前因感冒受涼，軀干與四肢部位涌現(xiàn)大面積淡紅色風(fēng)團，瘙癢難耐，持續(xù)數(shù)小時后可自行消退。在此期間患者曾服用西替利嗪、氯雷他定等抗組胺藥物，療效欠佳；病情嚴(yán)重時服用激素后癥狀有所緩解，但依舊頻繁復(fù)發(fā)。近半年患者風(fēng)團發(fā)作愈發(fā)頻繁，瘙癢難耐，服藥也未見好轉(zhuǎn)，同時伴有自汗、情緒焦慮、食欲與睡眠欠佳、身體乏力等癥狀。

初診：2024年9月20日?；颊哕|干及四肢部位未觀察到顯著風(fēng)團，僅見散在分布的抓痕，皮膚劃痕試驗陽性?；颊咂剿鼐駹顟B(tài)不佳，乏力，易自汗，畏寒怕冷，面色白無光澤，食欲欠佳，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常。其舌體淡胖，舌苔色白，舌邊伴有少許瘀點，脈象弦細且澀。西醫(yī)診斷：CU。中醫(yī)診斷：癮疹 （營衛(wèi)不和，陽虛血瘀）。治法：調(diào)和營衛(wèi)，通陽祛風(fēng)，通絡(luò)化瘀。予以黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合針法治療（自血針刺雙側(cè)曲池、足三里，針刺雙側(cè)三陰交、血海、膈俞）。方藥：黃芪30g、桂枝15g、赤芍15g、白術(shù)10g、牡丹皮10g、雞血藤20g、當(dāng)歸20g、阿膠10g、烏梢蛇10g、僵蠶10g、茯神20g、生姜10g（中藥飲片來源于湖北辰美中藥有限公司）。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。適當(dāng)休息，清淡飲食，忌食生冷、辛辣肥甘及刺激食物，忌食魚腥發(fā)物。

針法操作：腧穴自血療法?；颊咦?，皮膚常規(guī)消毒，抽取自身靜脈血4ml，分別注入雙側(cè)曲池、足三里穴，每個穴位注射1ml，出針后使用無菌棉簽壓迫1～2min。用毫針（蘇州針灸用品有限公司：0.35mm×40mm毫針）直刺三陰交、血海、膈俞，平補平瀉，以得氣為度，留針30min。1次/周，3次為1個療程。

二診：2024年9月27日?；颊咦栽V就診期間風(fēng)團發(fā)作頻率降低，下肢仍偶發(fā)，瘙癢明顯減輕，自覺乏力自汗癥狀改善。查體：未見風(fēng)團，皮膚劃痕試驗陽性。心中不暢、睡眠質(zhì)量未明顯改善，舌淡紅苔白，舌邊瘀點較前減輕，脈弦細澀。在初診方基礎(chǔ)上加川牛膝10g、酸棗仁10g、合歡皮15g。14劑，水煎服，煎服法與針法、調(diào)護方式同前。

三診：2024年10月12日?；颊咴V已基本無新起皮疹，精神尚可，納眠均改善，二便調(diào)，舌淡紅，脈細緩。要求進一步鞏固治療，二診方去川牛膝，繼服７劑。煎服法與針法、調(diào)護方式同前。

患者將湯藥全量服用后進入停藥階段。自停藥之日起，1次/月電話隨訪，連續(xù)3個月患者均述CU未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

按：本例患者病情反復(fù)發(fā)作3年余已為CU，平素神疲乏力伴自汗、納寐差，舌淡紅苔薄白、舌邊伴少許瘀點，脈弦細澀，脈證合參診斷為病久內(nèi)營衛(wèi)失調(diào)，氣血不足，外風(fēng)寒濕襲表，陽虛致瘀血不行。治以黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、生姜協(xié)同溫陽益氣發(fā)表，赤芍、丹皮、雞血藤、當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血活血通絡(luò)，烏梢蛇、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)止癢，茯神入心安神鎮(zhèn)驚。二診述下肢仍偶發(fā)，心中不暢、睡眠質(zhì)量未明顯改善，加用川牛膝引藥下行，酸棗仁養(yǎng)心安神，合歡皮疏肝安神。針法選用腧穴自血療法聯(lián)合針刺治療，曲池合足三里行自血療法既可通過自血療法提高免疫功能，又可發(fā)揮經(jīng)絡(luò)作用激發(fā)氣血運行。三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會之處，凡精血相關(guān)病證均可選用，血海、膈俞行血活血。針?biāo)幗Y(jié)合治療三診后未見新發(fā)皮疹，臨床效果顯著。

5" 小結(jié)

CU屬“癮疹”“風(fēng)疹塊”，是臨床較常見的過敏性皮膚疾病。其顯著特點為皮膚反復(fù)出現(xiàn)局限性水腫團塊，且伴有強烈的瘙癢感，常引發(fā)患者失眠、焦慮等一系列問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中CU所導(dǎo)致的瘙癢癥狀的具體發(fā)病機制仍未完全明晰。在臨床治療過程中，長期使用各類抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑，極易引發(fā)機會性感染、免疫力下降、過敏等多種不良反應(yīng)，尋找不良反應(yīng)少、切實有效的治療方法是臨床醫(yī)生切實之需。本文以血痹為基礎(chǔ)，認為營衛(wèi)俱虛、外邪引動、陽虛血瘀為CU的發(fā)病原因，并提出“內(nèi)榮營血，外益衛(wèi)表”“透邪得泄，筑其出路”“溫通陽氣、調(diào)氣散瘀”為治療原則，配伍針刺以增療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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