醋酸噴灑在提高右半結腸鋸齒狀病變檢出的應用研究

結直腸癌（Colorectalcancer，CRC）是我國發(fā)病率和死亡率排名前列的惡性腫瘤，其發(fā)病率近年來持續(xù)上升[1]。結腸鏡檢查是預防CRC的重要手段，通過發(fā)現(xiàn)并切除癌前病變，可顯著降低發(fā)病率和死亡率。然而，右半結腸鋸齒狀病變因其形態(tài)扁平、表面黏液覆蓋、邊界不清，常被漏診，導致右半結腸癌的預防效果受限[2]。研究表明，鋸齒狀病變的漏診率高達 27% ，并且位于右半結腸的鋸齒狀病變更易被漏診[3-4]。國內外研究表明，醋酸染色作為一種低成本、操作簡便的內鏡輔助方法，可有效提高結腸病變的可視化水平。然而，傳統(tǒng)醋酸灌注法存在耗時長、需調整患者體位等限制，難以廣泛應用于臨床[5]。本研究提出醋酸噴灑作為改進方法，評估其對提高右半結腸鋸齒狀病變檢出率（Rightcolonserratedlesionsdetectionrate，rSLDR）的效果并提供臨床依據(jù)。

1材料與方法

1.1一般資料

選擇2023年3月至2023年6月期間擬進行結腸鏡檢查的患者作為研究對象。病例納入標準：年齡35＼～75歲；行普通或無痛結腸鏡檢查患者。排除標準： ① 既往病變切除史的患者； ② 患有炎癥性腸病、家族性腺瘤性病變病或林奇綜合征的患者； ③ 有CRC家族史的患者； ④ 確診或疑似為CRC的患者； ⑤ 右半結腸波士頓腸道準備量表（Bostonbowelpreparationscale，BBPS）評分小于2分的患者； ⑥ 大腸黑變病的患者。本研究該臨床研究符合赫爾辛基宣言，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，倫理批件號為：SHSY-IEC-5.0/23K71/P01，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2結腸鏡檢查

所有患者在腸鏡檢查前均接受了標準化的腸道準備方案，同時要求在結腸鏡檢查前1天低渣、低纖維飲食，分劑量服用3L的復方口服硫酸鹽溶液。在到達盲腸后，內鏡護士和內鏡醫(yī)生通過內窺鏡通道伸人一次性噴灑管，對回盲部至肝曲結腸黏膜均勻噴灑 50mL 醋酸溶液（ 1.5% ）。同時，內鏡護士使用秒表從伸人一次性噴灑管開始計時，撤出一次性噴灑管后停止計時。內鏡醫(yī)生在噴灑完成后，再次進鏡到達盲腸，并對右半結腸黏膜進行觀察，觀察可能存在的病變。在檢查過程中，內鏡醫(yī)生對結局指標不知情，另一名臨床研究員詳細記錄所有檢測到的病變信息，包括病變的形態(tài)、大小和位置以及記錄右半結腸退鏡時間與總退鏡時間。對于較?。ㄖ睆??5mm ）和數(shù)量有限（數(shù)量 lt;5 個）的病變，應立即進行圈套器或活檢鉗冷切除術。病變較多（數(shù)量 ?5 個）或較大（直徑 gt;5mm ）的患者，需要住院接受內鏡下治療。所有切除的病變組織都被用組織固定液固定在單獨的容器中，并相應地貼上標簽。所有病理標本均由病理學醫(yī)生根據(jù)2019年世界衛(wèi)生組織（Worldhealthorganization，WHO）結直腸病變分類指南，按位置記錄單個病變的組織學結果。

1.3一觀察指標

① rSLDR：發(fā)現(xiàn)右半結腸鋸齒狀病變的患者占全部患者比例。 ② 腺瘤檢出率（AdenomaDetectionRate，ADR）：發(fā)現(xiàn)腺瘤的患者占全部患者的比例。 ③ 息肉檢出率（Polypdetectionrate，PDR）：發(fā)現(xiàn)息肉的患者占全部患者比例。 ④ 鋸齒狀病變檢出率（Serrated polypsdetection rate，SDR）：發(fā)現(xiàn)無蒂鋸齒狀病變、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤，以及乙狀結腸近端的增生性病變的患者占全部患者比例。 ⑤ 右半結腸微小病變檢出率：右半結腸中至少檢出一個直徑小于 5mm 病變的患者占全部患者比例。 ⑥ 右半結腸平均腺瘤檢出數(shù)：右半結腸發(fā)現(xiàn)腺瘤總個數(shù)/腸鏡檢查總例數(shù)。 ⑦ 右半結腸平均息肉檢出數(shù)：右半結腸發(fā)現(xiàn)息肉總個數(shù)/腸鏡檢查總例數(shù)。 ⑧ 右半結腸平均鋸齒狀病變檢出數(shù)：右半結腸發(fā)現(xiàn)鋸齒狀病變總個數(shù)/腸鏡檢查總例數(shù)。 ⑨ 右半結腸：回盲部到肝曲部分的結腸。 ⑩ 全結腸退鏡時間：內鏡醫(yī)生到達回盲部到退鏡至肛門的黏膜觀察時間，不包括進行活檢和病變切除時間。 ① 右半結腸退鏡時間：內鏡醫(yī)生自回盲部到退鏡至肝曲的黏膜觀察時間，不包括進行活檢和病變切除時間。

1.4統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件分析，連續(xù)變量以平均值 ± 標準差（ ）表示，使用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較。分類變量以[n（ % ）］表示，并使用 χ² 檢驗進行組間比較。采用單因素和多因素logistic回歸分析影響右半腸鋸齒狀病變檢出的獨立危險因素，雙側檢驗plt;0.05 ，被認為差異有統(tǒng)計學意義。

為均衡醋酸組和白光組的混雜因素，減少偏倚，采用傾向評分匹配對同期進行標準白光結腸鏡檢查的患者進行了1：1匹配，匹配容差為0.01，納入年齡（實測值）、性別（女 ε=0 ，男 Σ=Σ 1）、結腸鏡檢查指征（篩查 =0 ，診斷 =1 ）、右半結腸退鏡時間（實測值）四個匹配變量。

2結果

2.1患者一般臨床特征

在研究期間，共有231例患者初步符合納入標準，剔除135例（右半結腸 BBPSlt;2 分63例，既往結腸息肉切除史43例，大腸黑變病6例，炎癥性腸病5例，疑似或確診CRC18例），最終有96例患者在研究中接受了醋酸噴灑。此外，為減少偏倚，將這96例患者與同期進行標準白光結腸鏡檢查但未進行醋酸噴灑的390例患者進行傾向評分匹配。匹配后，共有93例患者成功匹配并最終納入分析。

本研究醋酸組共93例，其中男34例，女59例，年齡為（ 54.61±9.92 ）歲；白光組93例，其中男39例，女59例，年齡為（ 54.60±9.95 ）歲。結腸鏡檢查指征方面，醋酸組包括篩查（24例），診斷（69例）；白光組包括篩查（17例），診斷（76例）；兩組患者右半結腸退鏡時間（ 1.96± 0.50 vs 1.86±0.69 ）和全結腸退鏡時間（ 6.50± 1.55 vs 6.60±2.36 ）比較差異均無統(tǒng)計學意義，組間具有可比性。本研究進一步統(tǒng)計醋酸噴灑操作所花費的時間，發(fā)現(xiàn)噴灑醋酸的操作平均額外花費了 2.22±0.74min ，結果見表1。

2.2兩組結腸鏡檢查結果的比較

本研究發(fā)現(xiàn)醋酸噴灑能夠有效提高鋸齒狀病變的可視化程度，結果見圖1。

內鏡醫(yī)生在醋酸組的rSLDR顯著高于白光組（ 26.88% VS 9.68% ： p=0.001 ），而ADR和PDR未明顯提高（ 34.41% Vs 32.26% . p=0.756 ：63. 44% VS 52.69% ： p=0.137 ）。醋酸噴灑也可以顯著提高結腸鏡右半結腸的平均息肉數(shù)量和平均鋸齒狀病變數(shù)量（ 0.87±1.19 Vs 0.48±0.85 ， p= 0.018; 0.38±0.78 VS 0.13±0.45 ， p=0.001 ），但沒有明顯提高右半結腸平均腺瘤數(shù)量（ 0.23±0.69 Vs 0.20±0.48 ， p=0.490 ）。此外，醋酸噴灑也明顯提高了右半結腸微小病變檢出率（ 27.96% vs10.75% ， ）和 SDR（ 33.34% vs13. 98% ， p=0.001 ），結果見表2。

為降低其他混雜因素的干擾，應用logistic回歸來篩選影響右半結腸檢出的獨立危險因素。結果表明，醋酸噴灑與rSLDR增加獨立相關［比值比（Oddsratio，OR） 95% CI：3.85（1.62，9.19）]，且該關聯(lián)有統(tǒng)計學意義，結果見表3。

2.3不良事件

本研究使用數(shù)字評定量表（NumericalRatingScale，0＼～10版）對患者在結腸鏡檢查后24h內的腹痛情況進行了評估[6?；颊吒鶕?jù)自身的疼痛感受在0到10分的范圍內進行評分，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。根據(jù)評分結果，疼痛程度可以被分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。共有80名患者成功隨訪，其中78名患者在結腸鏡檢查時報告無疼痛或輕度疼痛（無疼痛63名；輕度疼痛15名）；僅有2名患者報告中度疼痛。

3討論

醋酸染色在宮頸病變、巴雷特食管、胃腸黏膜上皮化生等診斷方面應用較多，而在結直腸病變診治中的應用研究相對較少。本研究是首次將醋酸噴灑應用于結直腸病變的篩查，證實了醋酸噴灑的安全性以及提高rSLDR的有效性。好發(fā)于右半結腸的鋸齒狀病變容易被漏診，這不僅僅與結腸鏡檢查對右半結腸癌的預防作用有限密切相關，而且與右半結腸癌患者的遠期生存率低于左半結腸癌相關[7]。因此，探究如何提高rSLDR尤為重要。

目前，一些研究探討了不同干預措施在提高rSLDR方面的效果，包括二次檢查、水交換等方法。相關研究結果顯示，rSLDR在 7.1%～18.1% [4，8]。雖然諸如此類干預措施在一定程度上提高了rSLDR，但操作相對復雜，且其檢出率存在較大的變異性。因此，是否可以采用更為簡便且有效的措施以最大限度地提高rSLDR是該研究的核心。研究中發(fā)現(xiàn)通過醋酸噴灑，rSLDR可以提高至26.88% ，這一結果顯著高于現(xiàn)有文獻中報告的其他干預措施的檢出率。這主要歸因于醋酸噴灑能夠有效增加鋸齒狀病變的可視化程度，有助于內鏡醫(yī)生更清晰，準確地識別鋸齒狀病變，從而提高其檢出率。

此外，醋酸噴灑技術有效地解決了醋酸灌注耗時較長的問題。醋酸灌注通過改變患者體位來使黏膜與醋酸充分接觸，通常需要額外花費4＼～5min ，嚴重限制了醋酸染色技術在無痛腸鏡檢查的背景下的臨床應用[5]。然而，所提方法的醋酸噴灑僅需要額外花費大約 2min 的時間進行噴灑操作，無需改變患者體位，更加適用于無痛腸鏡檢查的患者。其次，傳統(tǒng)的醋酸灌注方法使用較低濃度的醋酸溶液（ 0.005% ），內鏡醫(yī)生需要等待約 2min 以使黏膜充分白化。相比之下，本文采用了更高濃度的醋酸溶液（ 1.5% ，顯著提高了黏膜白化的速度。在噴灑醋酸后，大約5s內黏膜便完全白化，使內鏡醫(yī)生在完成噴灑后能夠立即對結腸黏膜進行觀察，有效縮短了內鏡醫(yī)生的等待時間。因此，醋酸噴灑不僅提高了內鏡醫(yī)生的檢查效率，也證明了醋酸染色的可行性。

鋸齒狀病變包括無蒂鋸齒狀病變（Sessileser-ratedlesion，SSL），傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（Traditionalserratedadenomas，TSA），增生性息肉（hyperplas-ticpolyps，HP）。HP可進一步細分為微泡型增生性息肉（Microvesicular hyperplastic polyp，MVHP）以及富杯狀細胞型增生性息肉（gobletcell－richhyperplasticpolyp，GCHP）。SSL和TSA被認為可以通過鋸齒狀途徑發(fā)展成CRC。雖然HP被認為是低風險病變，但考慮到鋸齒狀病變的亞型鑒別困難以及潛在的進展風險，將其納入HP仍具有臨床意義。首先，在分子生物學上，MVHP通常攜帶BRAFV60OE 突變和CIMP-H，GCHPs通常發(fā)生K-ras和CIMP-L突變，它們的分子特征與SSL 和 TSA發(fā)展成CRC 的通路具有一致性[9-1]。有研究提出MVHP是SSL的前體病變，GCHP是TSA 的前體病變[12-13]。其次，從臨床角度來看，Zhang[14]等的研究發(fā)現(xiàn)，與結腸鏡篩查中未檢出病變的患者相比，散發(fā)性HP患者的異時性CRC發(fā)生率更高。此外，相比于近端微小SSL患者，近端微小HP患者的同步晚期腫瘤發(fā)生率相似于SSL，這表明HP可能與SSL具有相似的腫瘤潛在發(fā)生風險。最后，在SSL的診斷方面，病理醫(yī)生和內鏡醫(yī)生難以嚴格區(qū)別HP和SSL。兩者在形態(tài)學上的相似性增加了內鏡醫(yī)生的診斷難度，容易發(fā)生誤診或漏診。而病理醫(yī)生由于病變標本較小或破碎、標本切片過程不當，以及病理醫(yī)生對于HP和SSL的診斷能力差異等等，導致HP和SSL的病理鑒別診斷也非常困難。

此外，研究發(fā)現(xiàn)醋酸噴灑也可以提高SSL的檢出率。在醋酸組中，右側SSL的檢出率達到了6.45% ，是白光組（ 3.22% ）的兩倍，高于國內一些其他研究中報道的SSL檢出率（ 1.9%～ 4.2% ）[15-16]。這可能是由于醋酸能夠有效去除SSL表面的黏液帽所導致的。最后，在研究過程中發(fā)現(xiàn)醋酸溶液噴灑至右半結腸后，部分溶液會流至橫結腸甚至降結腸，導致這些部位的結腸黏膜也出現(xiàn)明顯的“白化效應”。這使得內鏡醫(yī)生在兩名患者檢查過程中在橫結腸處偶然發(fā)現(xiàn) ssL 。但本文主要聚焦于右半結腸的病變檢出率，因此醋酸溶液流動到其他結腸區(qū)域及其對病變檢出的影響尚未經(jīng)過系統(tǒng)化的量化分析，是否具有統(tǒng)計學上的差異尚不明確。需要通過更大樣本量的前瞻性研究來評估這一偶然現(xiàn)象的臨床意義。

盡管本研究為醋酸噴灑在結腸鏡檢查中的應用提供了有力的支持，但仍存在若干局限性。首先，由于樣本量較小，研究結果的普適性和代表性可能會受到限制。其次，研究結果可能受內鏡醫(yī)生霍桑效應的影響，即由于內鏡醫(yī)生知曉患者接受了醋酸噴灑這一實驗干預措施，可能會在操作過程中更加仔細地進行觀察，從而影響結果的客觀性。為盡量減少霍桑效應的影響，在研究過程中，未告知內鏡醫(yī)生研究結果終點。第三，由于結腸鏡檢查過程中患者通常采取左側臥位，這導致醋酸溶液容易在低位結腸區(qū)域積聚，從而可能影響高位結腸的黏膜白化效果。盡管在操作中特別注意高位結腸的噴灑，試圖避免黏膜未充分白化的情況，但在部分患者中，醋酸的覆蓋可能仍不完全。為解決這一問題，采取了盡量將醋酸噴灑至高位結腸區(qū)域的操作策略，以確保黏膜覆蓋率達到 80% 。雖然這改善了高位結腸的白化效果，但仍存在改進空間。未來可以探索優(yōu)化噴灑技術，或考慮結合其他技術手段，以進一步提高醋酸在高位結腸區(qū)域的覆蓋效果，從而提高結腸鏡檢查的準確性和病變檢出率。

總之，本研究的結果表明，醋酸噴灑是一種有效且操作簡單的提高rSLDR的方式。

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Efficacy of Acetic Acid Spray in Enhancing Detection Rates of Right Colon Serrated Lesions

LI Ruolan1， LIU Feng2 （1. Anhui university of science and technology school of medicine， Huainan， Anhui 232000; 2.Digestive Endoscopy Center，Shanghai Tenth People’sHospital， Tongji University School of Medicine，Shanghai 20o072，China）

ABSTRACTObjective Serrated lesions are an easily missed lesion owning to their subtle mucosal features. We investigated whether aceticacid spraying improves the serated lesions detectionrate inrightcolon.Method96 patients were enrolled prospectively from a endoscopy center and matched （ 1：1 ratio）retrospectively from concurrent patients undergoing standard colonoscopy（ n=390 ）.A disposable spray tube was used to spray 50ml of acetic acid solution （1.5% ） to stain the colonic mucosa. Result Acetic acid group showed a significantly higher rSLDR versus standard colonoscopy group （ 26.88% vs 8.60% ， p=0.001 ），higher right colon diminutive lesions detection rate （ 26.88% vs 9.68% ， p= 0.003）and serrated polyps detection rate（ 33.34% VS 13.98% ， p=0.001 ）.In contrast，right colon withdrawal time and the withdrawal time were comparable between the two groups（ 1.96±0.50 vs 1.85±0.69 ， p=0.115 ；6.50±1.55 vs 6.60 ±2 .36， p=0 .848，respectively）. Multivariate logistic regression demonstrated that the acetic acid spraying was independently associated with increased rSLDR（ p=0.002 ）.Conclusion The acetic acid spraying wasia simple and effective technique that can significantly improve the rSLDR.

KEY WORDSright colon serrated lesions detection rate；colorectal cancer；acetic acid spraying；colonoscopy

（責任編輯 胡安娜）