上頜擴(kuò)弓前方牽引對(duì)替牙期安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上氣道及側(cè)貌美觀程度的影響

[摘要]目的：探討上頜擴(kuò)弓前方牽引對(duì)替牙期安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上氣道及側(cè)貌美觀程度的影響。方法：選取2021年5月-2023年5月筆者醫(yī)院口腔科接受上頜擴(kuò)弓前方牽引矯正治療的64例替牙期錯(cuò)牙合畸形患者，在矯正治療前（BF）和治療后（AF）均接受錐形束CT（CBCT）檢查并行三維重建、數(shù)字化處理、定點(diǎn)與分析。選取30例正畸醫(yī)生和30例普通人（作為美觀評(píng)價(jià)者）對(duì)患者黑白側(cè)貌進(jìn)行評(píng)分以評(píng)估患者的側(cè)貌美觀度；對(duì)比BF和AF患者軟硬組織相關(guān)測(cè)量指標(biāo)、上氣道測(cè)量指標(biāo)及側(cè)貌美觀度。結(jié)果：AF與BF比較，患者SNA、ANB、Y軸角、SN-MP、NA-Apo、Wits值、H角、NLA、UL-EP和V、V鼻、V腭、S、L矢、L矢/L冠及美觀評(píng)價(jià)者對(duì)患者黑白側(cè)貌評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），而患者SNB、LL-EP明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論：上頜擴(kuò)弓前方牽引矯正治療可有效改善替牙期錯(cuò)牙合畸形患者面型和上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)，提高患者側(cè)貌美觀度。

[關(guān)鍵詞]安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形；替牙期；上頜擴(kuò)弓前方牽引；上氣道；側(cè)貌

[中圖分類號(hào)]R783.5" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）07-0011-04

Effect of Maxillary Expansion and Anterior Traction on upper Airway and Aesthetic Appearance of Angle Class Ⅲ Malocclusion Patients in Mixed Dentition

DONG Zuoying， GOU Naizheng， YANG Xin， GAO Yang

（ Department of Stomatology， Jiaozhou Central Hospital， Qingdao 266300， Shandong， China ）

Abstract： Objective" To explore the effect of anterior maxillary expansion traction on the upper airway and lateral aesthetics of patients with malocclusion during mixed dentition. Methods" A total of 64 patients with malocclusion during the mixed dentition period who received anterior maxillary expansion traction correction treatment in the Department of Stomatology of the hospital from May 2021 to May 2023 were selected. Both before and after corrective treatment （BF） and after treatment （AF）， cone beam CT （CBCT） was performed with parallel 3D reconstruction， digital processing， fixed-point analysis.30 orthodontists and 30 ordinary people （as aesthetic evaluators） were selected to score the patients' black and white profile to evaluate their lateral aesthetics. Compare soft and hard tissue related measurement indicators， upper airway measurement indicators， and lateral aesthetics between BF and AF patients. Results" Compared with BF， patients with AF showed a significant increase in SNA， ANB， Y-axis angle， SN-MP， NA-Apo， Wits values， H angle， NLA， UL-EP， V， V-nose， V-palate， S， L-sagittal， L-sagittal/L-coronal and aesthetic evaluators on their black and white profile scores （P＜0.05）， while patients with AF showed a significant decrease in SNB and LL-EP （P＜0.05）. Conclusion" Anterior traction orthodontic treatment with maxillary expansion can effectively improve the facial shape and upper airway morphology of patients with malocclusion during the mixed dentition period， and enhance their lateral aesthetics.

Key words： malocclusion; dental replacement period; maxillary expansion with anterior traction; upper airway; profile

錯(cuò)牙合畸形是一種常見的顱頜面發(fā)育畸形，而骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是其常見的類型之一，不僅影響著患者口腔生理功能（如咀嚼、吞咽、發(fā)音等），還影響著患者的面型，不利于患者的側(cè)貌美觀和心理健康[1]。上頜擴(kuò)弓前方牽引在治療替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形方面具有良好的效果，被證實(shí)可有效改善患者面型美觀和上氣道寬度；該方法中前方牽引可通過促進(jìn)上頜骨前移，調(diào)整上下頜骨生長(zhǎng)方向和骨骼形態(tài)；同時(shí)，在治療前進(jìn)行快速擴(kuò)弓可通過調(diào)整牙弓寬度，促進(jìn)咬合恢復(fù)，進(jìn)而增強(qiáng)前方牽引療效[2-3]。既往研究多采用頭顱二維X線片分析上頜擴(kuò)弓前方牽引對(duì)替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上氣道和上頜骨的影響[4-5]，但二維影像測(cè)量的數(shù)據(jù)有限，軟組織顯影模糊，對(duì)于部分面部骨骼不對(duì)稱患者測(cè)量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。相對(duì)于二維影像，錐形束CT（CBCT）可測(cè)量三維向位置關(guān)系，彌補(bǔ)放大失真、組織重疊等缺點(diǎn)，具有更高的精確度[6-7]。然而，基于CBCT評(píng)估上頜擴(kuò)弓前方牽引治療替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者療效的研究較少。基于此，本研究通過CBCT評(píng)估上頜擴(kuò)弓前方牽引對(duì)替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上頜骨及上氣道的影響，以期為上頜擴(kuò)弓前方牽引治療提高替牙期錯(cuò)牙合畸形患者側(cè)貌美觀度提供三維向數(shù)據(jù)支持。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年5月～2023年5月筆者醫(yī)院口腔科收治的64例替牙期錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象，其中男33例、女31例，年齡7～12歲，平均（9.68±1.52）歲。本研究經(jīng)過筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、牙頜面檢查等確診為替牙期安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形；CBCT影像顯示頸椎分期處于Ⅱ期或Ⅲ期；②有正畸矯治需求且自愿接受上頜擴(kuò)弓前方牽引治療；③上下牙列完整，磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，-4°＜ANB＜0°且Wits＜-2 mm；④簽署知情同意書；⑤治療前后影像學(xué)資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有正畸治療史、面部外傷史、唇腭裂史者；②伴有呼吸系統(tǒng)癥狀或體征者；③合并有重要臟器功能障礙、精神障礙者；④治療依從性差者。

1.1.3 美觀評(píng)價(jià)者普通人的選擇：①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；五官外貌及智力正常；具備基本的審美素質(zhì)；讀寫能力正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：傳染性疾病患者；中途因個(gè)人原因無(wú)法到場(chǎng)完成評(píng)價(jià)者。

1.2 方法：所有患者均采用快速擴(kuò)弓合并前方牽引治療。先佩戴螺旋擴(kuò)弓器（美國(guó)3M公司）進(jìn)行兩周快速擴(kuò)弓，每日將螺旋旋轉(zhuǎn)2次（每次1/4圈），早晚各1次；連續(xù)2周后，封閉螺絲孔以保持?jǐn)U弓效果，同時(shí)佩戴全可調(diào)式前方牽引器（杭州奧索公司），使?fàn)恳较颍ㄇ跋路剑┡c牙合平面保持15°～30°，牽引力值約為500 g，雙側(cè)施力方向平行，每日更換橡皮筋且牽引時(shí)間不低于12ｈ。每4周復(fù)查1次，堅(jiān)持佩戴前方牽引器，佩戴結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為前牙反牙合解除、覆蓋3～5 mm且磨牙關(guān)系達(dá)到遠(yuǎn)中或中性關(guān)系。治療時(shí)間為7～12個(gè)月，平均時(shí)間為（10.52±1.66）個(gè)月。CBCT檢查：所有患者在治療前（BF）和治療后（AF）均由同一專業(yè)人員采用美國(guó)KaVo 3D eXam型號(hào)CBCT拍攝儀進(jìn)行檢查。在檢查時(shí)，患者處于站位或端坐位，頭頸部處于放松狀態(tài)，使患者眶耳平面與地面平行，在整個(gè)掃描過程中告知患者保持頭不動(dòng)、不吞咽、不咀嚼、牙尖交錯(cuò)咬合；將CBCT拍攝獲得的DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin Imaging11.8軟件，讀取與處理圖像，測(cè)量氣道周圍軟硬組織；另外，將CBCT圖像進(jìn)行三維重建、數(shù)字化處理、定點(diǎn)與分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 側(cè)貌軟硬組織測(cè)量指標(biāo)：末次治療后測(cè)量側(cè)貌軟硬組織變化，其中包括硬組織指標(biāo)SNA、SNB、ANB、Y軸角、SN-MP、OP-SN、NA-Apo、Wits值、Go-Pg、S-Go/N-Me和軟組織指標(biāo)H角、NLA、UL-EP、LL-EP；其中，上述指標(biāo)定義參考文獻(xiàn)[8]。

1.3.2 上氣道測(cè)量指標(biāo)：末次治療后測(cè)量上氣道相關(guān)指標(biāo)，包括上氣道總體積（V）、四區(qū)段（鼻咽段、腭咽段、舌咽段和喉咽段）體積（V鼻、V腭、V舌、V喉）、最小橫截面積（S）、最小冠狀徑（L冠）、最小矢狀徑（L矢）及L矢/L冠值；其中，四區(qū)段的定義參照文獻(xiàn)[9]。

1.3.3 側(cè)貌美觀度評(píng)價(jià)：末次治療后，參照文獻(xiàn)[10]選取具備基本審美能力、外貌正常的30例正畸醫(yī)生和30例普通人對(duì)患者的黑白側(cè)貌進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分值越高代表美觀度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）”表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 BF和AF側(cè)貌軟硬組織相關(guān)測(cè)量指標(biāo)的比較：AF與BF比較，患者SNA、ANB、Y軸角、SN-MP、NA-Apo、Wits值、H角、NLA和UL-EP明顯升高，SNB、LL-EP明顯降低（P＜0.05）；而患者OP-SN、Go-Pg和S-Go/N-Me差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 BF和AF上氣道測(cè)量指標(biāo)的比較：AF與BF比較，患者V、V鼻、V腭、S、L矢和L矢/L冠明顯升高（P＜0.05），但V舌、V喉、L冠差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 治療側(cè)貌美觀度評(píng)價(jià)：AF與BF相比，普通人和正畸醫(yī)生對(duì)患者側(cè)貌美觀度評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），見表3。

2.4 典型病例：某男，9歲，臨床診斷為替牙期安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，磨牙關(guān)系為近中關(guān)系，上頜后縮、下頜長(zhǎng)度較長(zhǎng)（相對(duì)前突）。接受上頜擴(kuò)弓前方牽引治療10個(gè)月后，患者側(cè)貌美觀度提高。見圖1。

3" 討論

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形是臨床上最困難的正畸治療難點(diǎn)之一，它是三維方向上上下頜骨的結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，在側(cè)貌上軟組織多為凹面型，主要由上頜缺損和下頜前突、單純下頜前突或單純上頜缺損共同引起，以下頜骨發(fā)育過度、上頜骨發(fā)育不足或者兩者的結(jié)合為主要臨床表現(xiàn)，而超過一半的患者存在不同程度的上頜發(fā)育不足[11]。臨床上，對(duì)于上頜橫向和矢狀向發(fā)育不足的兒童患者多采用上頜擴(kuò)弓前方牽引治療，該方法通過上頜骨前方牽引引導(dǎo)上頜骨向前下方生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)上下頜骨協(xié)調(diào)性；通過擴(kuò)張尚未閉合的腭中縫促進(jìn)骨縫中新骨的沉積，糾正上頜骨發(fā)育不足，進(jìn)而改善面型。既往學(xué)者多采用二維X線片分析上頜擴(kuò)弓前方牽引治療效果，但該方法存在影像失真、軟組織顯影不清晰等不足，使側(cè)貌軟組織測(cè)量數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度降低，并且無(wú)法客觀反映上氣道的三維形態(tài)；CBCT的出現(xiàn)讓三維測(cè)量上頜骨和上氣道成為可能，該方法具有拍攝時(shí)間短、輻射劑量小、精準(zhǔn)度高和圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，可獲得清晰的軟硬組織和上氣道3D圖像，實(shí)現(xiàn)三維方向任意角度的截面獲取。本研究采用CBCT評(píng)估上頜擴(kuò)弓前方牽引治療錯(cuò)牙合畸形患者前后的側(cè)貌軟硬組織和上氣道變化，更有助于數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)及治療后側(cè)貌美觀度的評(píng)估，測(cè)量意義更大。

有學(xué)者采用傳統(tǒng)的二維頭顱定位側(cè)位片測(cè)量發(fā)現(xiàn)，采用上頜擴(kuò)弓前方牽引治療可引起骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者SNA、ANB、Wits、NA-Apo、UL-EP明顯升高，而SNB、LL-EP無(wú)明顯變化[12]。SNA、ANB和SNB是反映患者上下基骨間相對(duì)位置的重要指標(biāo)，NA-Apo是反映上頜部分相對(duì)于整個(gè)側(cè)面的關(guān)系，Y軸角是反映顱面骨矢狀面生長(zhǎng)方向的重要指標(biāo)，SN-MP是反映患者面部垂直發(fā)育情況的重要指標(biāo)，Wits值是反映上頜骨矢狀向位置和上下頜骨相互之間關(guān)系的指標(biāo)[13-14]。H角、NLA、UL-EP和LL-EP是反映側(cè)貌軟組織美學(xué)相關(guān)參數(shù)，H角為線與NB延長(zhǎng)線的交角，可輔助判斷軟組織側(cè)貌的美觀程度；NLA是反映上唇與鼻底的位置關(guān)系，而UL-EP和LL-EP是反映上下唇突點(diǎn)與EP平面的關(guān)系[15]。本研究中CBCT檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)上頜擴(kuò)弓前方牽引矯正治療后，患者SNA、ANB、NA-Apo、Y軸角、SN-MP和Wits值明顯升高和SNB明顯降低。此外，還發(fā)現(xiàn)患者H角、NLA和UL-EP明顯升高，LL-EP明顯降低。該結(jié)果從CBCT檢查角度進(jìn)一步說明，上頜擴(kuò)弓前方牽引治療使患者下頜骨發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，改善了患者的上下頜骨矢狀向相對(duì)關(guān)系；另外，由于上頜擴(kuò)弓前方牽引治療后引起上下頜骨前部的關(guān)系發(fā)生了改變，導(dǎo)致下頜突縮程度改變，進(jìn)而導(dǎo)致SN-MP和Wits值升高；同時(shí)，UL-EP的升高和LL-EP的降低說明，經(jīng)上頜擴(kuò)弓前方牽引后患者上唇位置相對(duì)前移，下唇相對(duì)后縮，上下唇間關(guān)系更加協(xié)調(diào)，軟組織側(cè)貌明顯得到改善。進(jìn)一步通過對(duì)美學(xué)要求不盡相同的正畸醫(yī)生和普通人對(duì)患者的側(cè)貌美觀度進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，這兩種美觀評(píng)價(jià)者均證實(shí)矯正治療后患者的側(cè)貌美觀度明顯升高。結(jié)果表明，上頜擴(kuò)弓前方牽引矯正治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的效果良好，可使患者面型從凹面型趨于平直，有效改善患者側(cè)貌，提高患者側(cè)貌美觀度。

在骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形中，嚴(yán)重的上頜發(fā)育不足會(huì)導(dǎo)致上氣道鼻咽部及腭咽部狹窄，造成通氣不足，引起睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生[16]。有研究指出，矯正治療后，氣道的改善是治療效果長(zhǎng)期穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)[17]。因此，上頜擴(kuò)弓前方牽引治療前后骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上氣道的變化是除了面型外的另一個(gè)關(guān)注的熱點(diǎn)。既往研究指出，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上氣道三維結(jié)構(gòu)與下頜位置、大小關(guān)系密切[18]；上頜發(fā)育不足青少年的鼻咽、腭咽段較正常青少年的偏小，而喉咽段和舌咽段則無(wú)明顯改變[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，矯正治療后，患者鼻咽段體積、腭咽段體積和總體積明顯升高，而舌咽段和喉咽段體積未見明顯改變。這可能是因?yàn)椋荷项M擴(kuò)弓前方牽引治療后，患者上頜骨變寬，上頜骨之間的縫合線因快速擴(kuò)弓而打開，擴(kuò)大了鼻咽的體積；同時(shí)，擴(kuò)大的口腔為舌頭提供了更大的空間，給軟腭造成了影響，進(jìn)而擴(kuò)大了腭咽的體積。有研究指出，與上頜骨發(fā)育正常的青少年相比，上頜發(fā)育不足青少年的鼻咽段、腭咽段矢狀徑、冠狀徑以及體積均降低；而上頜快速擴(kuò)弓矯治后，上頜發(fā)育不足患者上氣道最小截面積及冠狀徑明顯增大[20]。腭咽段是上氣道最小截面積主要的分布區(qū)域，該位置氣道最常發(fā)生狹窄，最易對(duì)上氣道通氣功能產(chǎn)生影響[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，矯正治療后患者上氣道最小截面積、最小矢量徑和最小矢量徑與最小冠狀徑比值均明顯升高。這可能是因?yàn)椋呵胺綘恳C正后，隨著下頜骨前后和向下移動(dòng)，舌骨出現(xiàn)后下移位，患者腭咽部的形狀趨于圓形，進(jìn)而導(dǎo)致上氣道矢狀徑、面積的增大。結(jié)果提示，經(jīng)上頜擴(kuò)弓前方牽引矯正后，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的氣道形態(tài)更趨于圓形，氣道內(nèi)氣流分布更加均勻，進(jìn)而有助于改善上氣道通氣功能。

綜上所述，上頜擴(kuò)弓前方牽引治療可有效改善替牙期錯(cuò)牙合畸形患者面型和上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)，提高患者側(cè)貌美觀度。本研究的結(jié)論可能存在一定的局限性，缺乏未經(jīng)治療患者的對(duì)照比較，且收集樣本量相對(duì)較少，病例觀察時(shí)間較短，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)回訪時(shí)間等進(jìn)行深入研究。

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[收稿日期]2024-03-12

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