超聲測量的咬肌增厚率對帕金森病患者發(fā)生吞咽困難的診斷價值

中圖分類號：R742.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20250931

Abstract：ObjectiveTo investigate thediagnostic valueof masseter muscle thicknessfraction （MMTF）measured by ultrasoundfortheoccurrenceofdysphagia inpatients with Parkinson'sdisease （PD）.MethodsAtotalofOO patients were selectedas the study group，and another5O healthy individuals who received medicalcheckups with matched age，gender andbodymassindex （BMI） inour hospitalduring thesameperiod were selectedas thecontrol group.Thedemographicdata and disease characteristics of PD patients were recorded，and patients were divided into the dysphagia group （ n =34） and the non-dysphagia group （ n =66） according to the occurrence of dysphagia.The demographic data，and disease characteristics suchasHoehn-Yahr（Hamp;Y） stage，Unified Parkinson's Disease Rating Scale （UPDRS） Il score，levodopa equivalent daily dose（LEDD）and MMT-related parameters measured by ultrasound were compared betweenthe two groups.The indicators with Plt;0.05 in univariateanalysis were usedas independentvariables，andthe influencing factors of dysphagia in patients withPDwereinvestigatedbybinaryLogisticregresionanalysis.Thediagnosticeficacyofeachindexfordysphagiain patients with PD was evaluated by constructing receiver operating characteristic （ROC）curves，and the area under the curve （AUC）wascalculated.ResultsThe MMTduring forceful biting and MMTF werelower in the studygroupthan those in the control group （all Plt;0.05 ）. Compared with the non-dysphagia group，the dysphagia group was older and had higher Hamp;Y stage and UPDRS III scores （all Plt;0.05 ）. The MMT during forceful biting and MMTF in the dysphagia group were lower than those in the non-dysphagia group （all Plt;0.05 ）.Multivariate Logistic regression analysis showed that increased UPDRS II score wastherisk factorfordysphagia inpatientswithPD，and increasedMMTduring forcefulbitingandMMTF were protective factors.TheROCcurve analysis indicated that the AUC （95%CI）of UPDRs II score，MMT during forceful biting and MMTFfordiagnosing dysphagiain patients withPDwere0.714（.615-0.800），0.744（0.647-0.826）and 0.88 （0.809- 0.942），respectively.The AUCof MMTFfor diagnosing dysphagia in patients with PD was higher thanthose of UPDRSII scores and MMT during forceful biting （ Z values were 2.611 and 2.208，respectively， Plt;0.05 ）.ConclusionMMTFis an independent influencing factorfordysphagia inpatients withPDandcanbeusedasa screening indicatorfordysphagic patients.

KeyWords：Parkinsondisease;deglutitiondisorders;masseter muscle; ultrasonography;masseter muscle thicknessfraction

帕金森病（Parkinson'sdisease，PD）是第二大常見的神經(jīng)退行性疾病，其典型癥狀包括運(yùn)動遲緩、震顫、僵硬和姿勢不穩(wěn)等[1-2]。吞咽困難是PD患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加營養(yǎng)不良、脫水和吸人性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險[3-4]。因此，早期識別PD患者發(fā)生吞咽困難的風(fēng)險并及時給予個體化干預(yù)，對改善患者的吞咽功能和預(yù)后具有重要意義[5]。然而，目前尚缺乏客觀的篩查工具。既往研究提示，口咽部肌肉功能減退可能在PD患者吞咽困難的發(fā)生中起關(guān)鍵作用[6-7]。咬肌作為咀嚼肌的重要組成部分，其功能狀態(tài)可能與PD患者吞咽困難的發(fā)生密切相關(guān)[8]。基于超聲測量的咬肌厚度（massetermusclethickness，MMT）和咬肌增厚率（massetermusclethicknessfraction，MMTF）能夠反映骨骼肌質(zhì)量，并在罹患肌肉減少癥和營養(yǎng)不良的個體中明顯降低[8-10]。但目前缺乏關(guān)于MMT和MMTF與PD患者吞咽困難關(guān)系的研究。本研究旨在分析基于超聲測量的MMT和MMTF與PD患者吞咽困難的關(guān)系，以期為PD患者吞咽困難的篩查和綜合防治提供參考依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象選取2023年1月—2024年9月在海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的PD患者100例作為研究組，其中男54例，女46例；年齡 44～87 歲，平均 （68.04±7.68 歲；體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI） 15.37～34.33kg/m²， 平均 （22.83± 3.26）kg/m² 。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ≥18 歲。（2）診斷符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且接受穩(wěn)定的藥物治療。（3）意識清醒，能配合洼田飲水試驗(yàn)和超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由創(chuàng)傷、化學(xué)藥物等原因誘發(fā)的PD，以及其他退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（2）既往或同時患有其他影響吞咽功能的疾病，如氣管切開、頭頸部疾病、食管疾病、腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病等。（3）使用影響吞咽功能和肌肉張力的藥物。（4）合并有系統(tǒng)免疫性疾病、慢性器官衰竭終末期、血液病、惡性腫瘤等疾病者。（5）伴有意識障礙、精神疾病、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以及嚴(yán)重耳聾、語言和視力障礙、顳下頜疾病和疼痛、因齲齒或牙周病而牙痛等不能有效配合檢查者。另選擇同期在我院體檢的年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)相匹配的50例健康體檢者為對照組，其中男26例，女24例；年齡45＼～81歲，平均中 66.66±7.80 歲；BMI為 17.53～33.31kg/m²， 平均（ 22.92± 3.33）kg/m² 。研究組與對照組性別 （χ²=0.054 ）年齡 _（t=1.032 ）和BMI χ_t=0.164 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 。本研究經(jīng)海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：2024-K32-01），且獲得所有參與者的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集采用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表記錄受試者的一般資料，包括性別，年齡，BMI，受教育程度，牙齒缺失情況，基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。?，焦慮狀態(tài)，抑郁狀態(tài)，認(rèn)知功能，PD病程，Hoehn-Yahr（Hamp;Y）分期，統(tǒng)一帕金森病評定量表（Unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）I評分和左旋多巴等效日劑量（levodopaequivalentdailydose，LEDD）。焦慮狀態(tài)評估采用漢密爾頓焦慮量表，該量表總分0＼～56分，得分越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重， ?14 分被認(rèn)為肯定有焦慮[12]。抑郁狀態(tài)評估采用漢密爾頓抑郁量表，該量表總分0＼～48分，得分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重， ?20 分被認(rèn)為肯定有抑郁癥。認(rèn)知功能評估采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表，該量表總分0＼～30分，得分越高，認(rèn)知功能越好， ?26 分視為認(rèn)知功能正常，21＼～25分被認(rèn)為是輕度認(rèn)知障礙（mildcognitiveimpairment，MCI），20分及以下被認(rèn)定為嚴(yán)重認(rèn)知障礙[13]1.2.2吞咽困難判斷方法由2名訓(xùn)練有素的研究人員采用洼田飲水試驗(yàn)共同評估PD患者的吞咽功能。試驗(yàn)方法：在室溫環(huán)境下，患者取舒適端坐位，研究人員耐心指導(dǎo)其像往常一樣飲用 30mL 溫開水，觀察并記錄全部飲用過程和時間。結(jié)果分為以下5級：I級，患者在5s內(nèi)將水全部飲完，且不伴有嗆咳或聲音嘶?。虎蚣?，患者需要分2次或多次將水全部飲完，且不伴有嗆咳或聲音嘶?。虎颌蠹?，患者一次將水全部飲完，但伴有嗆咳或聲音嘶?。?N 級，患者需要分2次或多次將水全部飲完，且伴有嗆咳或聲音嘶??；V級，飲水期間頻繁嗆咳，無法將水飲完。如果患者的評定結(jié)果為Ⅲ級或以上，則被認(rèn)為洼田飲水試驗(yàn)陽性，即存在吞咽困難[14。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果，將PD患者分為吞咽困難組 （n=34 ）和非吞咽困難組（ n=66 。

1.2.3MMT測量由不了解受試者臨床狀況且從業(yè)10年以上資深超聲醫(yī)師采用邁瑞公司ResonaR9型彩色多普勒超聲診斷儀，L11-3型高頻探頭對所有受試者進(jìn)行MMT測量，頻率為 5～12MHz 。受檢者取端坐位，保持頭部處于中立位姿勢，以優(yōu)勢咀嚼側(cè)咬肌為檢測部位，皮膚表面涂一層醫(yī)用耦合劑，探頭置于下頜角與顴骨連線的中點(diǎn)，與咬肌平面保持垂直，取咬肌最厚處為測量位置，適當(dāng)加壓并調(diào)整探頭位置，直至屏幕中間清晰顯示咬肌圖像為宜。分別測量放松（最低限度的咬合接觸）和強(qiáng)咬（最大用力緊咬）時的MMT各3次，每次間隔 5min ，取結(jié)果的平均值，單位為 mm 最后，根據(jù)放松和強(qiáng)咬時的MMT計算MMTF，MMTF Σ=Σ （強(qiáng)咬時MMT-放松時MMT）/放松時 MMT×100%^[15] 。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)評估連續(xù)變量的正態(tài)性，并根據(jù)是否符合正態(tài)分布，分別采用均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差 或中位數(shù)及上、下四分位數(shù) [M（P₂₅，P₇₅） ]進(jìn)行描述，2組間比較分別采用獨(dú)立樣本χ_t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。分類變量以例或例 （%） 表示，2組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析PD患者發(fā)生吞咽困難的影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估各指標(biāo)對PD患者發(fā)生吞咽困難的診斷效能。不同指標(biāo)的曲線下面積（AUC）比較采用MedCalc15.0統(tǒng)計軟件中的Z檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究組與對照組MMT相關(guān)參數(shù)的比較2組放松時MMT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05） ；研究組強(qiáng)咬時MMT、MMTF低于對照組（均 Plt;0.05 ）。見表1。

2.2非吞咽困難組與吞咽困難組患者臨床特征的比較與非吞咽困難組相比，吞咽困難組年齡更大，Hamp;Y分期和UPDRSⅢ評分更高（均 Plt;0.05 ），其余臨床特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3非吞咽困難組與吞咽困難組患者M(jìn)MT相關(guān)參數(shù)的比較與非吞咽困難組相比，吞咽困難組強(qiáng)咬時MMT、MMTF明顯下降（均 Plt;0.05 ）。見表3。

2.4PD患者發(fā)生吞咽困難的影響因素分析以PD患者是否發(fā)生吞咽困難為因變量（否 ?=0 ，是 _：=1 ），以表2、3中單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，包括年齡（連續(xù)變量）Hamp;Y分期（1一2期=0，3—5期 ⁼¹ ）、UPDRSI評分（連續(xù)變量）強(qiáng)咬時MMT（連續(xù)變量）和MMTF（連續(xù)變量），采用進(jìn)入法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，UPDRSI評分升高是PD患者發(fā)生吞咽困難的危險因素，強(qiáng)咬時MMT和MMTF升高是PD患者發(fā)生吞咽困難的保護(hù)因素，見表4。

2.5UPDRSII評分、強(qiáng)咬時MMT和MMTF對PD患者發(fā)生吞咽困難的診斷效能分析ROC曲線分析結(jié)果顯示，UPDRSII評分、強(qiáng)咬時MMT和MMTF對PD患者發(fā)生吞咽困難有一定診斷價值，MMTF診斷PD患者發(fā)生吞咽困難的AUC高于UPDRSⅢ評分和強(qiáng)咬時MMT（Z分別為2.611、2.208，均 Plt;0.05 ）。見表5、圖1。

3討論

PD作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其并發(fā)的吞咽困難是導(dǎo)致患者反復(fù)住院和住院時間延長的重要因素之一，不僅增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加了死亡風(fēng)險[2-4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，PD患者的吞咽能力是一個隨著時間推移而發(fā)生變化的多維動態(tài)過程，也是一種潛在的可逆狀態(tài)[16]。因此，早期識別PD患者發(fā)生吞咽困難的風(fēng)險并進(jìn)行干預(yù)，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[5]。盡管吞咽造影檢查是診斷吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在成本高、輻射暴露及操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，不適合作為常規(guī)篩查工具[4]。洼田飲水試驗(yàn)是目前臨床上識別吞咽困難患者的常用方法，具有操作簡便、敏感性高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，且與吞咽造影檢查有較好的相關(guān)性，但存在需患者配合、誤吸風(fēng)險大、特異性低等局限[14]。因此，尋找一種客觀有效的篩查工具對于PD患者吞咽困難的早期診斷意義重大。

超聲技術(shù)在評估吞咽功能方面具有便攜、無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，在臨床實(shí)踐中越來越受到重視[9。正常吞咽過程涉及口腔、咽部及食管肌肉的復(fù)雜協(xié)調(diào)運(yùn)動，任何一個環(huán)節(jié)的肌肉功能障礙都可能導(dǎo)致吞咽困難[3.I7]。以往研究認(rèn)為，PD患者的吞咽困難主要發(fā)生在咽部期，因此應(yīng)用超聲檢查評估咽部結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的相關(guān)參數(shù)與吞咽困難的關(guān)系受到了更多學(xué)者的關(guān)注，但研究結(jié)果并不一致[17-18]。相比之下，口腔期是吞咽的第一個階段，但很少有研究分析該階段的超聲參數(shù)變化在吞咽困難中的表現(xiàn)，尤其是涉及咀嚼過程相關(guān)肌肉的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，PD患者強(qiáng)咬時MMT及MMTF均低于對照組，吞咽困難組更低，且強(qiáng)咬時MMT、MMTF水平升高是PD患者發(fā)生吞咽困難的保護(hù)因素。強(qiáng)咬時MMT反映咬肌在最大收縮狀態(tài)下的肌肉質(zhì)量儲備，而MMTF則量化咬肌的動態(tài)收縮效能，二者的雙重降低提示PD患者存在咬肌收縮功能與代償能力同步減退的情況，也表明咬肌質(zhì)量可能在PD患者吞咽困難的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。這不僅有助于深入理解PD患者吞咽困難的發(fā)病機(jī)制，也為預(yù)防和治療吞咽困難提供了新思路。

有研究證實(shí)，口腔期吞咽功能高度依賴于初始咀嚼過程，口腔感覺運(yùn)動改變與老年人吞咽困難有關(guān)[19]。因此，咀嚼能力和吞咽困難關(guān)系密切。咬肌是參與咀嚼的4塊重要肌肉之一，能產(chǎn)生最強(qiáng)大的咬合力，因此咬肌質(zhì)量可作為評估咀嚼功能的理想替代指標(biāo)[8]。同時，在一些研究中，基于超聲測量的咬肌相關(guān)指標(biāo)，例如MMT、MMTF等，被認(rèn)為能夠反映全身骨骼肌質(zhì)量，罹患肌肉減少癥和營養(yǎng)不良個體的這些指標(biāo)往往降低[8-10]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，PD患者的骨骼肌質(zhì)量降低，且這種降低在伴有吞咽困難的PD患者中更為明顯[20]。上述研究為咬肌質(zhì)量與PD患者吞咽困難之間的關(guān)聯(lián)提供了理論依據(jù)。

然而，目前關(guān)于超聲測量的咬肌相關(guān)參數(shù)與吞咽困難關(guān)系的研究結(jié)果并不一致[9.21]。González-Fernandez等9研究顯示，超聲測量的放松時MMT在老年吞咽困難患者中有所降低，MMT每降低 1mm 吞咽困難的風(fēng)險就增加 21% 。Umay等[21]研究表明，與吞咽困難相關(guān)的超聲測量指標(biāo)是強(qiáng)咬時MMT，并非放松時MMT，這與本研究結(jié)果一致。此外，Hara等[15]研究發(fā)現(xiàn)，最大咬合力與強(qiáng)咬時MMT和MMTF呈正相關(guān)，即使在校正了年齡、性別和牙齒數(shù)量等影響因素后，這種關(guān)系依然存在。另有研究證實(shí)，咀嚼肌在用力咬合時產(chǎn)生的力量即最大咬合力是衡量咀嚼功能的良好指標(biāo)[22]。因此，強(qiáng)咬時MMT和MMTF不僅可以反映咬肌質(zhì)量，還可以反映用力咬合時咬肌的收縮能力和咀嚼強(qiáng)度。相比之下，放松時MMT更容易受患者年齡、性別、飲食類型、營養(yǎng)狀況和BMI等個體差異的影響，因此在評估咬肌功能方面存在局限性[21]。因此，基于超聲測量的強(qiáng)咬時MMT和MMTF水平能夠更好地反映PD患者咬肌的質(zhì)量和功能，可作為評估吞咽困難風(fēng)險的良好指標(biāo)。究其原因，首先是強(qiáng)咬時MMT和MMTF的降低直接反映了咬肌在用力狀態(tài)下的收縮能力下降，這會損害咀嚼功能，導(dǎo)致食物在口腔中難以形成易于吞咽的食團(tuán)，增加食團(tuán)滯留的風(fēng)險，進(jìn)而干擾后續(xù)吞咽過程，最終造成吞咽困難[20-22]。其次，強(qiáng)咬時MMT和MMTF的降低可能反映了咬肌與其他吞咽相關(guān)肌肉之間的協(xié)調(diào)性受損，從而影響整個吞咽過程的流暢性和有效性，進(jìn)而增加了吞咽困難的風(fēng)險[9]。此外，肌肉減少癥被認(rèn)為是PD患者吞咽困難的獨(dú)立危險因素，而強(qiáng)咬時MMT和MMTF已成為評估全身肌肉質(zhì)量的重要替代指標(biāo)，強(qiáng)咬時MMT和MMTF與肌肉減少癥的相關(guān)表型，如握力、四肢骨骼肌質(zhì)量存在良好的相關(guān)性，因此較低的強(qiáng)咬時MMT和MMTF會增加吞咽困難的發(fā)生風(fēng)險[10.20]

本研究還發(fā)現(xiàn)，吞咽困難的PD患者比非吞咽困難患者的年齡更大，Hamp;Y分期和UPDRSⅢI評分更高，并且較高的UPDRSⅢ評分是PD患者發(fā)生吞咽困難的獨(dú)立危險因素。這與既往研究[4]結(jié)果一致，提示伴有吞咽困難的PD患者存在更嚴(yán)重的運(yùn)動癥狀。當(dāng)PD患者的運(yùn)動癥狀加重時，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注其吞咽困難發(fā)生情況。

此外，本研究ROC曲線分析顯示，UPDRSI評分、強(qiáng)咬時MMT和MMTF對PD患者吞咽困難均有一定診斷價值，其中MMTF的診斷效能最高。同樣，使用膈肌增厚率診斷膈肌功能障礙比單一測量膈肌厚度顯示出更高的敏感度和特異度[23-25]。這可能是由于MMTF能夠通過量化咬肌在最大收縮與靜息狀態(tài)下的厚度變化率來動態(tài)反映咬肌收縮效能，并有助于評估咬肌的組織學(xué)改變和功能儲備。同時，MMTF具有高度的可重復(fù)性，能夠減少單一測量MMT可能出現(xiàn)的誤差。與洼田飲水試驗(yàn)相比，MMTF具有以下優(yōu)勢：首先，洼田飲水試驗(yàn)依賴于對嗆咳、飲水次數(shù)的主觀觀察，易受評估者經(jīng)驗(yàn)和患者配合度影響；而MMTF作為一種客觀的超聲指標(biāo)，可提供可重復(fù)的定量數(shù)據(jù)，減少偏倚。其次，洼田飲水試驗(yàn)只能發(fā)現(xiàn)已發(fā)生的吞咽困難，而MMTF可能更早識別處于吞咽困難亞臨床階段的咬肌功能減退，為早期干預(yù)提供依據(jù)。因此，MMTF作為一種簡單、經(jīng)濟(jì)、易于使用且安全的超聲檢測參數(shù)，有望成為一種有效的PD患者吞咽困難篩查工具，幫助臨床醫(yī)生識別更多存在吞咽困難的高風(fēng)險人群。

綜上所述，UPDRSI評分、強(qiáng)咬時MMT和MMTF是PD患者發(fā)生吞咽困難的獨(dú)立預(yù)測因子，且均具有一定診斷價值，尤其是MMTF的診斷效能較高，可作為PD吞咽困難患者一種有用的篩查工具。同時，臨床醫(yī)生應(yīng)重視MMT監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)強(qiáng)咬時MMT和MMTF的異常變化，并提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以預(yù)防和延緩PD患者吞咽困難的發(fā)生和發(fā)展。然而，本研究只是一項(xiàng)單中心研究，納入的樣本量有限，且排除了部分不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，這可能會導(dǎo)致選擇偏倚，從而限制了研究結(jié)果的普適性。未來研究可擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究，進(jìn)一步探索MMTF在不同人群中的診斷價值，同時深入研究其與其他吞咽相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，從而完善對PD患者吞咽困難的診斷評估體系。

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（2025-03-06收稿2025-03-30修回）

（本文編輯李國琪）