老年下肢骨折患者術(shù)后發(fā)生急性心腦血管意外的影響因素分析

中圖分類號(hào)：R683，R54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20250587

Abstract：ObjectiveToanalyzerisk factors ofacutecardio-cerebrovascularaccidents in elderlypatientswithlower extremity fracture，and to constructarisk prediction diagram model.MethodsAretrospective analysis was conductedon the clinicaldataof51O elderlypatients with lowerextremityfractures，andthepatients were divided intotheoccurrence groupand the non-occurrence group based on the occurrence of acute cardiovascular and cerebrovascular accidents during the postoperative hospitalization.Univariateand multivariate Logisticregresionanalysiswasused toanalyzerisk factors afecting acutecardiovascularand cerebrovascularacidents in elderly patients with lower extremity fracture，and the risk prediction model wasconstructedandverified.ResultsAtotalof 52cases of acute cardio-cerebrovascularaccidents occurred during hospitalization in 51O patients （10.20% ）.Age，ASAgrade II ratio，preoperative concurrent cerebrovascular disease，postoperative pneumonia ratio and postoperative bed time ?5 days ratio were higher in the occurrence group than those in the non-occurrence group （ Plt;0.05 ）.Multivariate Logistic regresson analysis showed that age，ASA grade preoperativeconcurentcardiovascularandcerebrovasculardisease，andpostoperativepneumonia wererisk factors foracute cardio-cerebrovascular accidents in elderly patients with lower limb fracture （ Plt;0.05 ）.Multivariate Logistic regression analysis wasusedtoscreenrisk factorsaspredictivevariablestobuildariskearlywarninghistogrammodelforacutecardiocerebrovascularaccidents.Thetotalscorerangedfrom103to168points，corresponding toariskrangeofO.1toO.9ponts. Receiveroperating characteristic curve （ROC）curve results showed that the area under the curve （AUC）of this model for predictingacutecardiovascularandcerebrovascularacidentswas0.980 （95%CI：0.964-1.0o0），and discretechoice approach（DCA）showed that when therisk thresholdwas O.2-0.6，the prediction modelof thiscolumn graph hada good clinicaladvantage.ConclusionTherisk diagram modelconstructed basedonrisk factors hasgood predictive value for the occurrence of acute cardio-cerebrovascular accidents after lower extremity fracture in elderly patients.

KeyWords：cardiovascular diseases; cerebrovascular disorders; fracture; nomogram; aged

骨折是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是造成患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要原因。隨著人口老齡化，老年骨折發(fā)生率逐年升高，其中下肢（包括髖部、股骨等部位）骨折因高致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上老年人髖部骨折年發(fā)病率達(dá) 0.1%～0.3% ，術(shù)后30d內(nèi)病死率高達(dá) 5%～10% ，其中急性心腦血管意外是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的首要原因[2-4]。隨著骨科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，老年骨折術(shù)后病死率有所下降，但老年患者常合并冠心病、高脂血癥等多種心腦血管疾病，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后因應(yīng)激反應(yīng)、血液高凝狀態(tài)及體液代謝紊亂等因素，易誘發(fā)急性心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸關(guān)注骨科術(shù)后心腦血管事件的預(yù)警研究，但現(xiàn)有研究多聚焦于單一危險(xiǎn)因素或特定并發(fā)癥分析，缺乏對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后急性心腦血管事件的系統(tǒng)評(píng)估。傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具，如美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、Charlson合并癥指數(shù)等雖能部分反映手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，卻未充分考慮骨科手術(shù)特有的病理生理改變及老年患者的代謝特征[6-7]。同時(shí)，臨床亟需一種整合多維度危險(xiǎn)因素的可視化預(yù)測(cè)工具，以指導(dǎo)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分層管理。目前關(guān)于老年下肢骨折患者并發(fā)癥的研究多關(guān)注下肢靜脈血栓形成，對(duì)于急性心腦血管意外事件的研究較少。故本文通過(guò)回顧性研究探討影響老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，以期為此類患者的防治提供參考，從而改善預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2022年1月—2024年12月在本院就診的510例下肢骨折的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ?60 歲；經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷下肢骨折；接受手術(shù)治療；術(shù)前ASA分級(jí)I一Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患惡性腫瘤者；有其他部位骨折或外傷，需同時(shí)行其他手術(shù)方案治療者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2023倫理第129號(hào)），患者知情同意。

1.2急性心腦血管意外事件的判斷及分組根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生急性心腦血管意外事件分為發(fā)生組和未發(fā)生組。心血管事件包括急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停；腦血管事件包括腦卒中、譫妄、認(rèn)知改變[8]。上述事件均由專科醫(yī)生根據(jù)臨床診斷確診。

1.3資料收集統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)（BMI，基礎(chǔ)疾病（糖尿病、心腦血管疾?。鼰熓?，飲酒史，骨折部位，受傷至手術(shù)時(shí)間，致傷原因（車禍傷、跌撲傷、運(yùn)動(dòng)傷、其他），術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)（PLT）」，術(shù)前ASA分級(jí)，麻醉方式，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥（肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓、手術(shù)部位感染），術(shù)后臥床時(shí)間等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或例 （% ）表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析影響老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的危險(xiǎn)因素；以R軟件和 rms 程序包構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型;采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，計(jì)算一致性指數(shù)（C-index），繪制校準(zhǔn)曲線、受試者工作特征（ROC）曲線以及決策曲線分析（DCA）驗(yàn)證該模型的預(yù)測(cè)效能。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者的臨床資料比較510例患者中住院期間發(fā)生急性心腦血管意外者52例（發(fā)生組）。發(fā)生組年齡、術(shù)前合并心腦血管疾病比例、ASAⅢ級(jí)比例、術(shù)后肺炎比例、術(shù)后臥床時(shí)間 ?5d 比例均高于未發(fā)生組（ Plt;0.05 ）。2組其他臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05 ），見表1。

2.2Logistic回歸分析影響急性心腦血管意外發(fā)生的危險(xiǎn)因素將是否發(fā)生急性心腦血管意外作為因變量（發(fā)生 ⁼¹ ，未發(fā)生 =0 ），年齡（連續(xù)變量）、ASA分級(jí)（I級(jí) =0 ， I 級(jí) ^-1 ，Ⅲ級(jí) ^-2 ）、術(shù)前合并心腦血管疾?。ㄊ?=1 ，否 =0 ）術(shù)后肺炎（有 ⁼¹ ，無(wú) _[=0 ）術(shù)后臥床時(shí)間（ ， ∠5d=0 ）作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示，高齡、ASAⅢ級(jí)、術(shù)前合并心腦血管疾病、術(shù)后肺炎是影響老年下肢骨折患者發(fā)生急性心腦血管意外的危險(xiǎn)因素 （Plt; 0.05），見表2。

2.3急性心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型構(gòu)建將多因素Logistic回歸分析中篩選的4個(gè)影響因素作為預(yù)測(cè)變量構(gòu)建老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，總分值范圍103＼～168分，對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)范圍0.1＼～0.9，分?jǐn)?shù)越高，發(fā)生急性心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)越高，見圖1。

2.4老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型驗(yàn)證根據(jù)老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)列線圖結(jié)果繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)急性心腦血管意外的曲線下面積（AUC）為 0.980（95%CI：0.964～1.000） ，敏感度和特異度分別為 92.31%.87.33% ，約登指數(shù)為0.796（圖2）。Calibration曲線顯示，該預(yù)測(cè)模型的校正曲線與理想曲線擬合度較好（Hosmer-Lemeshowχ²=5.781 P=0.672 ）（圖3），DCA曲線顯示，在風(fēng)險(xiǎn)閥值0.2＼～0.6時(shí)，該列線圖預(yù)測(cè)模型具有較好的臨床優(yōu)勢(shì)（圖4）。

3討論

3.1構(gòu)建老年下肢骨折并發(fā)急性心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的意義老年人群多伴有不同程度的骨

質(zhì)疏松，易因跌撲或其他外力作用下發(fā)生骨折，需及時(shí)予以復(fù)位固定治療，以降低骨折后的病死率，提高患者生存質(zhì)量。目前手術(shù)是治療骨折的有效手段，但老年患者因伴有基礎(chǔ)疾病，術(shù)后需保持一定時(shí)間的制動(dòng)狀態(tài)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，死亡率較普通人群高；此外，術(shù)后的制動(dòng)狀態(tài)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及疼痛等易并發(fā)心肌梗死、心律失常、腦卒中等心腦血管意外事件的發(fā)生[9-]。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年下肢骨折后心腦血管疾病發(fā)生率為 4.1%～14.1%^[8，12]"0本研究中急性心腦血管意外的發(fā)生率為 10.20% ，與既往報(bào)道相符，這說(shuō)明急性心腦血管意外對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響不可忽視。國(guó)內(nèi)對(duì)老年下肢骨折術(shù)后急性心腦血管意外的危險(xiǎn)因素研究方面已取得一定進(jìn)展，但多數(shù)研究仍局限于小樣本隊(duì)列或單一并發(fā)癥的分析。國(guó)外相關(guān)研究更為深入，涉及大樣本多中心驗(yàn)證的綜合性模型構(gòu)建，但針對(duì)老年下肢骨折人群的預(yù)測(cè)模型仍較為缺乏。本研究通過(guò)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，整合老年骨折患者術(shù)前的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、合并癥、手術(shù)情況等多維度參數(shù)，幫助臨床醫(yī)生快速識(shí)別并發(fā)心腦血管意外的高?；颊?，制定個(gè)體化的干預(yù)方案，以降低術(shù)后急性心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且通過(guò)對(duì)高危人群進(jìn)行分層能指導(dǎo)臨床的預(yù)防性干預(yù)策略，縮短患者的住院時(shí)間和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療成本。

3.2老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的影響因素分析本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、ASAⅢ級(jí)、術(shù)前合并心腦血管疾病、術(shù)后肺炎是導(dǎo)致老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的危險(xiǎn)因素。分析原因如下，高齡是公認(rèn)的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，人體的血管壁會(huì)逐漸發(fā)生硬化，血液流動(dòng)緩慢；另外，術(shù)后因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷疼痛、緊張焦慮等應(yīng)激反應(yīng)會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，血液中的兒茶酚胺等水平升高，收縮小血管，這些綜合因素作用下可增加急性心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。ASA分級(jí)是在麻醉前根據(jù)患者的體質(zhì)狀況對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類的系統(tǒng)，ASAⅡ級(jí)患者有一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，多伴有嚴(yán)重的疾病，包括心腦等重要器官功能受損，代償能力下降，發(fā)生急性心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。術(shù)前合并心腦血管疾病患者往往已存在心腦血管的器質(zhì)性病變，如冠狀動(dòng)脈狹窄、血管壁增厚、心肌缺血等情況，在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后臥床等因素的影響下，易因血液流變學(xué)的變化及缺血、缺氧事件導(dǎo)致急性心腦血管意外的發(fā)生[16-17]。此外，肺炎是老年下肢骨折患者的常見并發(fā)癥，分析原因?yàn)樵诜尾扛腥镜募毙匝装Y期間，炎癥因子會(huì)對(duì)動(dòng)脈壁和血管系統(tǒng)造成持續(xù)性的損害，進(jìn)而增加心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。有研究顯示，炎癥及氧化應(yīng)激會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和大腦健康，導(dǎo)致中風(fēng)、癡呆、帕金森病、認(rèn)知功能障礙等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。

3.3老年下肢骨折并發(fā)急性心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用價(jià)值本研究基于老年人群下肢骨折并發(fā)急性心腦血管意外的危險(xiǎn)因素構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，該預(yù)測(cè)模型的校正曲線與理想曲線擬合度較好，具有較好的臨床優(yōu)勢(shì)和較高的預(yù)測(cè)效能，為臨床醫(yī)生在老年下肢骨折患者的圍手術(shù)期管理中提供了重要的決策支持，可用于患者術(shù)后并發(fā)急性心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)臨床治療。

3.4老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的防護(hù)策略根據(jù)本研究中構(gòu)建的心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，提出以下的防護(hù)策略：（1）術(shù)前合并心腦血管疾病在列線圖模型中的分值最高，針對(duì)術(shù)前即存在心腦血管疾病的患者應(yīng)積極控制原發(fā)疾病，如高血壓予以積極降壓，冠心病患者予以他汀類調(diào)血脂藥、阿司匹林等抗血小板聚集藥、β受體阻滯劑等對(duì)癥治療，待病情控制穩(wěn)定后行擇期手術(shù)[21-22]。另外，圍手術(shù)期可適當(dāng)應(yīng)用β受體阻滯劑，以降低術(shù)中血壓，減少心肌耗氧，防止兒茶酚胺對(duì)心臟的損害。圍手術(shù)期他汀類藥物、抗血栓藥物、β受體阻滯劑和抗炎藥物的使用能降低非心臟手術(shù)后心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)[23-25]。（2）年齡在列線圖模型中的分值僅次于術(shù)前合并心腦血管疾病。年齡的增加是人體無(wú)法控制的自然衰老規(guī)律，對(duì)于年齡較大患者，應(yīng)更加重視術(shù)前的基礎(chǔ)狀態(tài)與合并癥的評(píng)估，密切關(guān)注術(shù)后的生命體征變化及病情狀況的發(fā)展，以做到早期識(shí)別、積極干預(yù)。3）ASAⅡ級(jí)在風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型中的分值次于年齡，ASAⅢ級(jí)患者多在術(shù)前已存在心腦等重要器官功能受損，代償能力下降，對(duì)于此類患者與前2條防護(hù)建議相同，應(yīng)進(jìn)行積極的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性使用抗血栓藥物、β受體阻滯劑等心腦血管系統(tǒng)保護(hù)藥物，降低急性心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。（4）術(shù)后肺炎在風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型中的分值最低，但仍不能忽視，圍術(shù)期應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以降低炎性事件的發(fā)生。另外，術(shù)后保持制動(dòng)期間，應(yīng)叮囑并督促患者主動(dòng)咳嗽及吞咽功能訓(xùn)練，并適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)，經(jīng)常翻身、叩背促進(jìn)排痰，注意保暖，合理飲食，改善體質(zhì)，避免交叉感染，預(yù)防肺炎的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生肺部炎癥的患者應(yīng)予以積極的抗炎治療，以促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，年齡、ASAⅡ級(jí)、術(shù)前合并心腦血管疾病、術(shù)后肺炎是影響老年下肢骨折患者并發(fā)急性心腦血管意外的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型對(duì)急性心腦血管意外的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，在臨床診療過(guò)程中可使用該模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，并制定針對(duì)性的防治策略，以改善預(yù)后，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源。目前，國(guó)內(nèi)外在老年患者進(jìn)行下肢骨折手術(shù)后識(shí)別其心腦血管意外的危險(xiǎn)因素上存在一定分歧，如某些危險(xiǎn)因素的貢獻(xiàn)度、不同預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能等方面存在差異。本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于成功構(gòu)建了具有較高預(yù)測(cè)效能的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為老年下肢骨折患者的圍手術(shù)期管理提供了可視化、量化的決策支持。同時(shí)，本研究還強(qiáng)調(diào)了針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)和制定防治策略的重要性，為改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量提供了新的思路和方法。然而，本研究也存在一定的不足，如研究的樣本量有限，且未進(jìn)行外部驗(yàn)證，后續(xù)將聯(lián)合其他單位進(jìn)行多中心、大樣本的病例研究，并通過(guò)內(nèi)外部雙重驗(yàn)證，以確保結(jié)果的可靠性。

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（2025-02-16收稿2025-04-16修回）