CTP、CTA聯(lián)合血清NSE對(duì)腦卒中偏癱患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20250127

Abstract：ObjectiveTo investigate the value CTpeifusion imaging （CTP）CTangiography（CTA） combined with serm neuron-specificenolase （NSE）inassessng the status prognosis colateral cirulation（CC）inhemiplegic patientswith stroke.MethodsAtotal1O6patientswithstrokehemiplegia wereselected inthisstudy.All patients underwent CTA CTP， patients were classfied into the good CC group （ n =67） the poor CC group （ n =39） based on CTA images.Patients were also clasified into the good prognostic group（n=56） thepoor prognostic group （n=5O）based on modified Rankin Scale （mRS）scores after 3 months treatment.Enzyme-linked immunosorbentassy （ELISA）was used to detect serum NSE levels.Pearson correlationanalysis was used to analyse thecorelation between CCscores CTP parameters serum NSE levels.The receiver operating characteristic （ROC） curve was used toanalyze theevaluation value serum NSEfor the prognosis hemiplegic patients after stroke.Kappatestwas used toanalysethe consistency the prognosisfollow-upresults hemiplegic strokepatientsassessedbyCTP CTA alone incombination with serum NSE.ResultsThe CTP parameters rCBF rCBV werelowerin the poor CC groupthan those in the good CC group C ?Plt;0.05? ， levels rTTP，rMTT serum NSE were higher than those in the good CC group （ Plt;0.01 ）. CC score was positively correlated withrCBF rCBV， negatively correlated with rTTP，rMTT serum NSE levels （ Plt;0.05 ）. The rCBF rCBVwere lowerinthepoor prognosis groupthan those inthe good prognosis group， the proportion poor CC， rTTP，rMTT，serum NSE level mRS score were higher than those in the good prognosis group （ Plt;0.01 ）. The area under the curve serum NSEalone for predicting poor prognosis in hemiplegic patientswith stroke was 0.878（95%Cl： 0.800- 0.934），with a sensitivity 74.00% a specificity 91.07% ，which wasin good agreement with the results the followup （Kappa value=0.654， Plt;0.001 ）.Conclusion CTP，CTA combined with serum NSE have a relatively high evaluation value for the assessment the CC status prognosis stroke patients with hemiplegia.

Keywords： tomography，X-raycomputed; perfusion imaging; computed tomographyangiography;stroke;hemiplegia; collateral circulation; prognosis

腦卒中是導(dǎo)致殘疾和認(rèn)知缺陷的主要原因之二[1-2]。月 腦血管閉塞引發(fā)的缺血性卒中可因腦組織血流中斷造成不可逆損傷3]。其中，腦側(cè)支循環(huán)（collateralcirculation，CC）對(duì)急性缺血性腦卒中治療與預(yù)后意義重大。發(fā)病時(shí)，CC代償供血延緩梗死，為血管再通爭(zhēng)取時(shí)間，其狀態(tài)是預(yù)測(cè)結(jié)局的關(guān)鍵，為治療和康復(fù)預(yù)判提供依據(jù)[4]。目前，CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）和CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）是評(píng)估CC的常用影像學(xué)檢查方法。CTP通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)量化側(cè)支血流范圍，而CTA可直接觀察側(cè)支充盈和可視化側(cè)支血流[5]。然而，二者均依賴(lài)對(duì)比劑注射后的單時(shí)間點(diǎn)成像，可能因掃描時(shí)機(jī)偏差導(dǎo)致對(duì)側(cè)支循環(huán)的高估或低估，亟需更精準(zhǔn)的評(píng)估方案。血腦屏障損傷是缺血性卒中后神經(jīng)功能惡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）主要存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，其血清水平在血腦屏障破壞后顯著升高-8，這提示NSE可能為CC狀態(tài)及預(yù)后評(píng)估提供補(bǔ)充信息?；诖?，本研究擬探討CTP、CTA聯(lián)合血清NSE在腦卒中偏癱患者CC狀態(tài)及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為優(yōu)化臨床治療決策及預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2023年3月—2024年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中偏癱患者106例，其中男56例，女50例，年齡45～70歲，平均（ 57.90±6.83 ）歲。所有患者均為急性發(fā)病，且涉及前后循環(huán)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，無(wú)陳舊病灶；（2）符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9，并伴有單側(cè)偏癱；（3）生命體征平穩(wěn)，可配合完成治療方案；（4臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非卒中因素引起的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）有嚴(yán)重心、肝、腎等主要臟器功能損傷者；（3）重度骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢體畸形或截肢等影響肢體運(yùn)動(dòng)功能者；（4）惡性腫瘤患者；（5）妊娠或哺乳期。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：CZX2023100（申）]，獲得患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1收集臨床資料收集所有患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病至入院時(shí)間及閉塞血管位置等一般資料。

1.2.2血清NSE水平檢測(cè)抽取患者清晨空腹靜脈血 5mL 3000r/min 低溫離心 10min ，保存血清至 -80^°C 超低溫冰箱待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測(cè)患者血清NSE水平，試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.3影像學(xué)檢查采用CERevoluton256排CT設(shè)備及GE750寶石能譜HDCT設(shè)備，先行CTP檢查（掃描參數(shù)：管電流100mA ，管電壓 100kV ，層厚 5mm ，時(shí)間48.5s），后行腦血管CTA檢查，選取動(dòng)脈期CTA圖像，掃描范圍自顱底至顱頂（掃描參數(shù)：管電壓 120kV ，管電流 260mA ，層厚 0.625mm ，觸發(fā)閾值150HU）。CTP圖像使用顱腦灌注成像后處理軟件，獲得腦血流量（cerebralbloodflow，CBF）、腦血容量（cerebralblood volume，CBV）、對(duì)比劑峰值時(shí)間（time to peak，TTP）平均通過(guò)時(shí)間（meantransittime，MTT）參數(shù)值及最大剩余功能時(shí)間彩色灌注圖像，以Tmax異常范圍手動(dòng)勾畫(huà)感興趣區(qū)，以對(duì)側(cè)為對(duì)照，相對(duì)灌注值 患側(cè)參數(shù)值/對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)參數(shù)值，即rCBF、rCBV .rTTP 及rMTT值。隨后觀察患者CC情況，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入ADW4.7工作站，使用容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重建等三維重建技術(shù)，由2名具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同分析CTA影像。完成CTA檢查后，觀察腦血管狹窄及CC情況并進(jìn)行評(píng)分[10]，其中3～4分為CC良好組，0～2分為CC不良組。

1.2.4預(yù)后評(píng)估根據(jù)患者病情程度進(jìn)行相應(yīng)治療，3個(gè)月后，依據(jù)改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）評(píng)分1評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)癥狀；1分，有癥狀但功能障礙不明顯，可正常工作生活；2分，輕度殘疾，日?；顒?dòng)不能全完成，但能自理；3分，中度殘疾，能獨(dú)立行走，生活需部分幫助；4分，中重度殘疾，生活需幫助且不能獨(dú)立行走；5分，重度殘疾，臥床、二便失禁，生活完全依賴(lài)他人；6分，死亡。其中0～2分為預(yù)后良好組（56例），3～6分為預(yù)后不良組（50例）。另外，采用CTP、CTA聯(lián)合血清NSE表達(dá)水平評(píng)估預(yù)后：先通過(guò)CTP和CTA聯(lián)合檢查初步確定，由2名從事神經(jīng)影像學(xué)診斷工作10年以上的資深影像學(xué)醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定預(yù)后情況，若CTP顯示大面積低灌注區(qū)域，且CTA發(fā)現(xiàn)大血管?chē)?yán)重閉塞且側(cè)支循環(huán)不佳，提示可能預(yù)后不良；然后結(jié)合血清NSE水平判斷預(yù)后。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以+s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例 （% ）表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)。采用Pearson法分析CC評(píng)分與CTP參數(shù)及NSE水平的相關(guān)性。采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)分析血清NSE對(duì)腦卒中偏癱患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。采用Kappa檢驗(yàn)分析CTP、CTA單獨(dú)及聯(lián)合血清NSE對(duì)腦卒中偏癱患者預(yù)后評(píng)估與隨訪(fǎng)結(jié)果的一致性。

2結(jié)果

2.1CTA對(duì)腦卒中偏癱患者的CC狀態(tài)評(píng)估腦卒中偏癱患者CTACC評(píng)分為 （2.69±1.26） 分，其中0分8例，1分13例，2分18例，3分32例，4分35例。CC良好組67例（ 63.21% ，CC不良組39例 36.79% 。

2.2不同CC狀態(tài)組患者臨床資料比較2組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、高膽固醇血癥、發(fā)病至入院時(shí)間及閉塞血管位置等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，見(jiàn)表1。

2.3不同CC狀態(tài)組患者CTP參數(shù)及血清NSE水平比較CC不良組患者rCBF、rCBV低于CC良好組，rTTP、rMTT及血清NSE水平高于CC良好組（ Plt; 0.01），見(jiàn)表2。

2.4CTACC評(píng)分與CTP參數(shù)、血清NSE水平的相 關(guān)性分析腦卒中偏癱患者的CTACC評(píng)分與 rCBF、rCBV呈正相關(guān)（ r 分別為 0.450，0.526 Plt; 0.05），與rTTP、rMTT及血清NSE水平呈負(fù)相關(guān)（r分 別為 -0.534，-0.481，-0.519，Plt;0.05） 。

2.5不同預(yù)后組患者CC狀態(tài)、CTP參數(shù)及血清NSE水平比較預(yù)后不良組患者 低于預(yù)后良好組，CC不良比例、rTTP、 rMTT 、血清NSE水平及mRS評(píng)分均高于預(yù)后良好組（Plt; 0 . 0 1） ，見(jiàn)表3。

2.6血清NSE對(duì)腦卒中偏癱患者預(yù)后的評(píng)估效能以腦卒中偏癱患者是否預(yù)后不良（否 =0 ，是 ：=1 ））作為狀態(tài)變量，以血清NSE水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線(xiàn)。結(jié)果顯示，血清NSE單獨(dú)評(píng)估腦卒中偏癱患者預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.878（95%CI：0.800～0.934） ，敏感度為 74.00% ，特異度為91.07% ，截?cái)嘀禐?35.51μg/L ，約登指數(shù)為0.651，與隨訪(fǎng)結(jié)果的一致性較高（Kappa值 =0.654 ， Plt; 0.001），見(jiàn)圖1表4。

2.7CTP、CTA單獨(dú)及聯(lián)合血清NSE對(duì)腦卒中偏癱 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值CTP檢出預(yù)后不良患者45 例，評(píng)估預(yù)后不良的敏感度為 76.00% ，特異度為 87.50% ，準(zhǔn)確度為 82.08% ，與隨訪(fǎng)結(jié)果高度一致 0 ）。CTA檢出預(yù)后不良患者43例，評(píng)估預(yù)后 不良的敏感度為 70.00% ，特異度為 85.71% ，準(zhǔn)確度 為 78.30% ，與隨訪(fǎng)結(jié)果中度一致 （Plt;0.01 ）。CTP、 CTA聯(lián)合血清NSE檢出患者預(yù)后不良54例，評(píng)估預(yù) 后不良的敏感度為 88.00% ，特異度為 85.71% ，準(zhǔn)確 度為 86.79% ，與隨訪(fǎng)結(jié)果高度一致 （Plt;0.01 ），見(jiàn) 表5。

3討論

腦卒中作為臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘率居高不下。流行病學(xué)研究顯示，超過(guò) 40% 的腦卒中患者可能遺留嚴(yán)重肢體功能障礙，累及上、下肢運(yùn)動(dòng)功能，顯著降低生活質(zhì)量，因此早期診斷對(duì)優(yōu)化治療方案及改善預(yù)后具有重要意義[12-13]。在急性缺血性腦卒中的病理生理過(guò)程中，腦CC發(fā)揮著關(guān)鍵性神經(jīng)保護(hù)作用。作為急性缺血性腦卒中患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵決定因素，CC系統(tǒng)可通過(guò)建立旁路代償通路，持續(xù)向顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端區(qū)域供血[14]。充足的側(cè)支血流可維持受累血管區(qū)域腦組織的代謝需求，從而有效限制梗死核心的擴(kuò)展[15]。大血管閉塞后的CC代償能力存在顯著的個(gè)體差異，其募集效率受血管解剖變異、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等多因素影響。目前多種影像學(xué)檢查技術(shù)均能夠快速評(píng)估CC的結(jié)構(gòu)特征及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[16]，為制定個(gè)體化神經(jīng)血管重建策略、改善偏癱患者肢體功能預(yù)后提供關(guān)鍵依據(jù)。

本研究CC不良組患者CTP參數(shù)rCBF、rCBV低于CC良好組，rTTP、rMTT及血清NSE水平均高于CC良好組，提示CTA與CTP檢查均可有效評(píng)估患者的CC狀態(tài)。另外，本研究結(jié)果顯示，CTP、CTA單獨(dú)評(píng)估腦卒中偏癱患者預(yù)后不良的效能并不理想，分析其原因可能是在對(duì)比劑注射后單個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集成像對(duì)側(cè)支狀態(tài)評(píng)估不準(zhǔn)確。基于此，建議臨床實(shí)踐中將影像學(xué)檢查與血清生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)多模態(tài)評(píng)估以提高診斷的準(zhǔn)確性。

烯醇化酶是一種糖酵解酶，可催化2-磷酸甘油酸轉(zhuǎn)化為磷酸烯醇式丙酮酸及其在糖異生過(guò)程中的逆反應(yīng)。烯醇化酶參與糖酵解途徑，該途徑將葡萄糖分解成丙酮酸，并產(chǎn)生ATP和輔因子NADH的高能化合物，為細(xì)胞代謝和各種生命活動(dòng)提供能量和物質(zhì)基礎(chǔ)[17-18]。NSE是烯醇化酶中的一種，在維持神經(jīng)元存活中具有保護(hù)作用，并在神經(jīng)元中充當(dāng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。NSE的分子結(jié)構(gòu)特征決定其生物學(xué)效應(yīng)：N末端區(qū)域的疏水結(jié)構(gòu)域使其能夠?？吭谏窠?jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的質(zhì)膜表面；C端結(jié)構(gòu)域通過(guò)激活磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸3-激酶（PI3K）和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路，促進(jìn)神經(jīng)元存活、分化和軸突再生。NSE介導(dǎo)的PI3K激活還可通過(guò)調(diào)節(jié)RhoA激酶影響肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架重組、神經(jīng)突生長(zhǎng)和神經(jīng)元生長(zhǎng)停滯[20]。劉洋等2研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者血清NSE水平隨病情加重而顯著升高，血清NSE水平與腦卒中嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，CC不良組患者血清中NSE水平顯著升高，且與CATCC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示血清NSE可能影響腦卒中偏癱患者的CC狀態(tài)。陳河盛等22研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組老年急性腦出血患者血清NSE水平顯著高于預(yù)后良好組，血清NSE水平可作為腦梗死患者預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。本研究進(jìn)一步分析血清NSE對(duì)腦卒中偏癱患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組血清NSE水平低于預(yù)后不良組，且血清NSE單獨(dú)評(píng)估腦卒中偏癱患者預(yù)后不良的敏感度較低；而CTP、CTA與血清NSE聯(lián)合檢測(cè)具有較高的敏感度，且與隨訪(fǎng)結(jié)果高度一致，提示CTP、CTA聯(lián)合血清NSE對(duì)腦卒中偏癱患者預(yù)后具有較高的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，CTP、CTA聯(lián)合血清NSE對(duì)腦卒中偏癱患者CC狀態(tài)及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值較高。但鑒于本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量較小，此結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（2025-01-15收稿2025-04-17修回） （本文編輯陳麗潔）