公共服務(wù)邏輯視角下價(jià)值共創(chuàng)型養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系的生成機(jī)理分析

一、問題提出

國家統(tǒng)計(jì)局2025年1月17日公布的2024年國民經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口31031萬人，占全國人口的 22.0% ，其中65歲及以上人口22023萬人，占全國人口的 15.6% ，這表明我國已經(jīng)正式進(jìn)入老齡社會(huì)①。為了積極應(yīng)對老齡社會(huì)，自2019年以來，國家先后頒發(fā)了《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》《“十四五\"國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》《關(guān)于推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》以及關(guān)于《深化養(yǎng)老服務(wù)改革發(fā)展的意見》等一系列政策，將擴(kuò)大基本養(yǎng)老服務(wù)供給，推進(jìn)居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的貫通協(xié)調(diào)發(fā)展等作為積極應(yīng)對老齡社會(huì)的有效舉措。

當(dāng)“4—2—1”的小家庭模式難以提供細(xì)致的養(yǎng)老服務(wù)或者老人難以通過自身努力和資源利用來改善養(yǎng)老質(zhì)量時(shí)，他們通常會(huì)求助于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，養(yǎng)老院成為養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系構(gòu)建的主要場所。依據(jù)奧斯本等人提出的公共服務(wù)邏輯，公共服務(wù)組織只負(fù)責(zé)提供公共服務(wù)價(jià)值主張或承諾，真正的公共服務(wù)價(jià)值創(chuàng)造建立在服務(wù)對象將價(jià)值主張與自己的需求、經(jīng)驗(yàn)、能力和環(huán)境等相結(jié)合的基礎(chǔ)上，二者圍繞價(jià)值創(chuàng)造進(jìn)行的互動(dòng)構(gòu)成了價(jià)值共創(chuàng)過程。例如，醫(yī)生只是為患者提供治療方案或藥品等資源，只有將其納入自己的生活管理過程，患者才可能使自己徹底康復(fù)，患者與醫(yī)生圍繞治療方案進(jìn)行的互動(dòng)就構(gòu)成了價(jià)值共創(chuàng)過程①。就此而言，“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的實(shí)質(zhì)是通過為服務(wù)對象提供幫助，使他們能夠按照對自身有價(jià)值的方式來實(shí)現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)”。因此，護(hù)理員與老人之間基于護(hù)理需求和期待而構(gòu)建的護(hù)理服務(wù)關(guān)系屬于典型的建立在公共服務(wù)邏輯基礎(chǔ)上的價(jià)值共創(chuàng)關(guān)系，表現(xiàn)為一種通過直接互動(dòng)來貢獻(xiàn)和整合資源，進(jìn)而創(chuàng)造價(jià)值的動(dòng)態(tài)關(guān)系③。這種關(guān)系的構(gòu)建并非總是需要積極的能動(dòng)性和清醒的意圖。在凱博文看來，即便最差的情況下，被照護(hù)者也會(huì)在關(guān)系中扮演積極的角色。就此而言，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價(jià)值在于老人將護(hù)理員的支持融合進(jìn)自身的努力中，提升了自己的生活信心、能力和福祉，成為價(jià)值創(chuàng)造者以及價(jià)值共創(chuàng)發(fā)起者，護(hù)理員則扮演價(jià)值創(chuàng)造促進(jìn)者和價(jià)值共創(chuàng)參與者角色，通過利用養(yǎng)老院提供的各種資源和具體情境來指導(dǎo)、促進(jìn)和協(xié)助老人以有利于自身價(jià)值創(chuàng)造的方式實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。

然而，這種價(jià)值共創(chuàng)型養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系的形成并非理所當(dāng)然，與其相對立的，伴隨辱罵、毆打和虐待等行為的價(jià)值共毀型養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系在真實(shí)世界中并不罕見。那么，如何理解養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價(jià)值共創(chuàng)過程？價(jià)值共創(chuàng)型養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系的生成機(jī)理是什么？這種價(jià)值共創(chuàng)過程最終為利益相關(guān)者創(chuàng)造了何種價(jià)值？對諸如此類問題的分析將有助于推動(dòng)公共服務(wù)邏輯的升華和發(fā)展，提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老質(zhì)量和老人的養(yǎng)老服務(wù)體驗(yàn)。扎根理論是此次探索之旅的主要研究方法。

二、文獻(xiàn)述評

雖然文獻(xiàn)述評是論文寫作的重要組成部分，但是在有關(guān)扎根理論方法論與其他研究方法論的討論中，文獻(xiàn)回顧被認(rèn)為是“最具有差異性和爭議性的研究步驟”，其原因在于過早進(jìn)行相關(guān)研究文獻(xiàn)的閱讀可能會(huì)扼殺研究者的理論敏感性？。扎根理論方法論關(guān)于延遲文獻(xiàn)述評的早期觀點(diǎn)受到了一些研究者的質(zhì)疑，因?yàn)樗麄儾豢赡軒е翱斩础钡念^腦開展研究，對待文獻(xiàn)述評的合理態(tài)度應(yīng)該是將這些已有的理論要素和概念作為數(shù)據(jù)的一部分，使它們能夠通過\"扎根\"檢驗(yàn)@。在本研究中，國內(nèi)已有的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)研究為理解養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系提供了背景，揭示了養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的主要內(nèi)容，展現(xiàn)了需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

圍繞養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系的構(gòu)建，陳義媛從勞動(dòng)過程角度，重點(diǎn)探討了護(hù)工在勞動(dòng)過程中遭受的控制和監(jiān)督及其背后的結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)，描述了護(hù)工對這種控制采取的抗?fàn)幮袆?dòng)①。吳心越分析了護(hù)理員和老年住民之間的另類親密性關(guān)系，揭示了照護(hù)雙方面臨的具身性互動(dòng)的張力，以及日?；?dòng)與社會(huì)文化規(guī)范之間的張力，闡述了在張力情境中浮現(xiàn)的護(hù)理員情感經(jīng)驗(yàn)、道德經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的工作策略②。針對養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系的主體，吳心越考察了照料行業(yè)的職業(yè)層級和年齡結(jié)構(gòu)以及形成這一分化的社會(huì)文化邏輯，闡釋了情境因素對護(hù)理員職業(yè)選擇的形塑以及護(hù)理員隊(duì)伍可持續(xù)發(fā)展面臨的困境。張智慧、蘇熠慧將情緒勞動(dòng)理論框架與男性氣質(zhì)研究視角相結(jié)合，分析了上?！伴L期護(hù)理保險(xiǎn)\"社區(qū)居家照護(hù)項(xiàng)目中男性養(yǎng)老護(hù)理員在不同情境中所進(jìn)行的男性氣質(zhì)展演。沈燕則研究了養(yǎng)老院老人對自己身體的認(rèn)知，認(rèn)為老人對身體的消極認(rèn)知深刻影響了他們對自身尊嚴(yán)的維護(hù)，進(jìn)而影響了他們改善生活質(zhì)量的契機(jī)和力量。

總體而言，國內(nèi)現(xiàn)有關(guān)于養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系的研究主要立足于勞動(dòng)社會(huì)學(xué)和情感社會(huì)學(xué)視角，探討?zhàn)B老院和護(hù)理員之間的博弈，以及養(yǎng)老護(hù)理在市場化改革中面臨的年齡、階層以及倫理等困境，鮮有從公共服務(wù)邏輯視角對養(yǎng)老院、護(hù)理員以及老人等主體之間的關(guān)系、服務(wù)場景及其結(jié)果進(jìn)行較為細(xì)致的呈現(xiàn)和分析。與此同時(shí)，依托于公共服務(wù)內(nèi)在屬性的價(jià)值共創(chuàng)研究雖然已經(jīng)引起國內(nèi)學(xué)者關(guān)注，但是大部分研究仍然停留于概念引介分析框架推理等，很少有研究聚焦于中國場景中養(yǎng)老領(lǐng)域的公共服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)的影響因素、效應(yīng)或機(jī)制③。因此，將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)與價(jià)值共創(chuàng)相結(jié)合將進(jìn)一步豐富中國場景中關(guān)于公共服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)過程的討論，推動(dòng)公共服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)理論的完善。

三、研究設(shè)計(jì)與理論整合

扎根理論是一種旨在從數(shù)據(jù)中構(gòu)建理論的質(zhì)性研究方法，其初衷是為了指導(dǎo)新手更好地開展扎根理論分析，試圖將扎根理論的操作程序與分析技術(shù)細(xì)化為“一步一步”來，但是科賓后來認(rèn)為扎根理論分析不應(yīng)該過分結(jié)構(gòu)化，以及僅僅建立在程序基礎(chǔ)上⑩。因此，作為扎根理論分析核心的“編碼程序\"并不需要像通常理解的那樣按照開放編碼、軸向編碼和選擇編碼的順序依次展開。在科賓看來，開放編碼和軸向編碼是齊頭并進(jìn)的，這兩種類型編碼的區(qū)分只是為了解釋的目的，一旦出現(xiàn)了理論飽和，這兩種編碼方式提煉的主要類屬就借助于范式模型和條件/結(jié)果矩陣，在選擇編碼的過程中，通過關(guān)系的解釋性說明與核心類屬建立聯(lián)系，從而形成初步的理論框架①

本研究在2022年7—10月基于初始研究問題和研究條件，共選取了武漢市16家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，圍繞養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)過程對護(hù)理員進(jìn)行了30一50分鐘的半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談主要圍繞“日常護(hù)理服務(wù)內(nèi)容”“工作動(dòng)機(jī)”“具有典型性的護(hù)理經(jīng)歷”以及“情感調(diào)節(jié)策略”等展開，鼓勵(lì)護(hù)理員暢談她們的護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)。每次訪談結(jié)束后，立即利用Nvivo軟件進(jìn)行逐句編碼并根據(jù)編碼中涌現(xiàn)出的問題來調(diào)整訪談內(nèi)容，直至出現(xiàn)理論飽和，即所有的類屬在所屬屬性維度和變化形式上都得到充分發(fā)展②，總共獲得了25份護(hù)理員的訪談?dòng)涗洠ㄔL談編碼標(biāo)記為FN）。

首先，在對訪談?dòng)涗涍M(jìn)行逐句編碼的基礎(chǔ)上，圍繞涌現(xiàn)出的概念進(jìn)行開放編碼共提煉出工具型護(hù)理、情感型護(hù)理、初始不適應(yīng)、過程磨合等32個(gè)類屬。其次，對類屬之間關(guān)系進(jìn)行軸向編碼，識(shí)別和構(gòu)建主要類屬。例如，將開放編碼提煉的類屬“回避沖突”“偽裝情感\(zhòng)"以及“重構(gòu)認(rèn)知\"等通過軸向編碼整合為主要類屬“情感勞動(dòng)”。為了進(jìn)一步豐富對概念屬性和維度的認(rèn)識(shí)，本研究通過理論抽樣的方式將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者（訪談編碼標(biāo)記為FM）和老人（訪談編碼標(biāo)記為FO）等納人訪談對象，并將已有的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)研究文獻(xiàn)資料作為補(bǔ)充數(shù)據(jù)，在更加抽象的層次提煉出競爭性護(hù)理任務(wù)、組織賦能、個(gè)人賦能、雙向適應(yīng)、情感勞動(dòng)以及價(jià)值創(chuàng)造等6個(gè)主要類屬。最后，對主要類屬之間的關(guān)系進(jìn)行選擇編碼，通過故事線尋找主要類屬之間的邏輯關(guān)系，提煉出更高層次的核心類屬。依據(jù)施特勞斯確定的核心類屬提煉原則③，將“雙向適應(yīng)：養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)的情感勞動(dòng)塑造”作為核心類屬，并圍繞這一類屬進(jìn)行理論整合，整理出故事線，揭示出養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)的生成機(jī)理：即在人口老齡化、家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重以及職業(yè)選擇等制度環(huán)境約束下，護(hù)理員和老人不得不選擇以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為工作和生活場所，在競爭性護(hù)理的任務(wù)情境中，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)是一種雙向適應(yīng)過程。這種雙向適應(yīng)建立在護(hù)理員的情感勞動(dòng)基礎(chǔ)上，從而推動(dòng)護(hù)理服務(wù)過程的磨合和合作，促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價(jià)值共創(chuàng)及其結(jié)果的實(shí)現(xiàn)。在這條故事線中，依據(jù)科賓構(gòu)建的扎根理論編碼范式，將競爭性護(hù)理任務(wù)視為養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)的任務(wù)情境，它們在宏觀和中觀環(huán)境因素的共同影響下作用于價(jià)值共創(chuàng)過程。這種過程是在對事件、情景或問題做出反應(yīng)過程中出現(xiàn)的行動(dòng)、互動(dòng)和情感流程④，具體呈現(xiàn)為雙向適應(yīng)和情感勞動(dòng)等，而組織賦能和個(gè)人賦能成為促進(jìn)價(jià)值共創(chuàng)的干預(yù)條件，進(jìn)而推動(dòng)價(jià)值共創(chuàng)結(jié)果的實(shí)現(xiàn)（見圖1）。

四、養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)的理論闡述

（一）價(jià)值共創(chuàng)的任務(wù)情境：競爭性護(hù)理任務(wù)

根據(jù)公共服務(wù)邏輯，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價(jià)值共同創(chuàng)造發(fā)生在護(hù)理員與老人的直接互動(dòng)中，老人從中獲得護(hù)理員提供的價(jià)值主張，并通過發(fā)揮自己的能動(dòng)性來將價(jià)值主張轉(zhuǎn)化為實(shí)際價(jià)值。這種創(chuàng)造價(jià)值的能動(dòng)性受老人自理與活動(dòng)能力、感知覺能力、溝通能力、認(rèn)知能力等影響，使其價(jià)值創(chuàng)造活動(dòng)既可能是簡單地服從和配合護(hù)理員的要求和指導(dǎo)，也可能是收集和分析信息，調(diào)節(jié)行為和情感等復(fù)雜活動(dòng)。因此，不同類型老人的認(rèn)知、情感和整合資源的能力會(huì)影響護(hù)理服務(wù)的價(jià)值共創(chuàng)過程，從而形成老人驅(qū)動(dòng)的價(jià)值共創(chuàng)，這種老人“想法多、比較勢利，還會(huì)找領(lǐng)導(dǎo)反映”（訪談?dòng)涗洠篎N12），對于這類老人，護(hù)理員認(rèn)為要維護(hù)其能動(dòng)性，尊重他們的選擇，“他們能夠做的事情就讓他自己去做”（訪談?dòng)涗洠篎N03）。護(hù)理員主導(dǎo)的價(jià)值共創(chuàng)實(shí)踐，“糊涂的老人會(huì)完全聽你的”（訪談?dòng)涗洠篎N16，這種失智老人顯然對資源整合或價(jià)值創(chuàng)造的控制等缺乏充分的能動(dòng)性，需要護(hù)理員在價(jià)值創(chuàng)造中扮演更積極的角色。

就護(hù)理員所從事的價(jià)值共創(chuàng)活動(dòng)而言，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)看似沒有什么技術(shù)含量，老人的日常起居、飲食以及身體清潔等構(gòu)成護(hù)理員每天需要完成的例行工作，潔凈、沒有味道、穿著得體成為衡量服務(wù)質(zhì)量的主要指標(biāo)。這種以身體護(hù)理為對象，立足于有效率、安全地滿足老人基本生存福祉的護(hù)理可以稱為工具型護(hù)理，護(hù)理員需要為此投入相當(dāng)多的體力勞動(dòng)。在這種工具型護(hù)理中，對于養(yǎng)老院護(hù)理秩序和效率的強(qiáng)調(diào)使得對老人“身”的維護(hù)甚于對“心”的關(guān)愛。其他相關(guān)研究也反映出這種工具型護(hù)理的特點(diǎn)，有老人認(rèn)為，“住在這個(gè)地方好像在看守所一樣的，他們（護(hù)理員）只要完成任務(wù)，只要我們不闖禍就沒責(zé)任了。有時(shí)想想把我們當(dāng)成一個(gè)次品、廢品一樣，是一個(gè)包袱\"①。在護(hù)理員主導(dǎo)的價(jià)值共創(chuàng)實(shí)踐中，一些失能失智老人在護(hù)理員眼中成為失去生命力的軀體，護(hù)理員有時(shí)會(huì)出于方便管理的考慮而采取一些約束性舉措以控制他們的紊亂行為，并將物化方式完成護(hù)理任務(wù)視為合理的應(yīng)對，“像我們屋的三個(gè)爹爹，兩個(gè)手全部還要把它固定在床上，不然他們就亂搞，會(huì)把紙尿褲弄掉，我們怕尿到床上麻煩，又要洗又要搞”（訪談?dòng)涗洠篎N01）。

嘗試著使老人們看起來衣著得體和行為得當(dāng)只是護(hù)理員工作的一部分，由于年齡、疾病或失去親人等因素的影響，那些在生命后期來到養(yǎng)老院的老人們大都顯現(xiàn)出情感脆弱的特征，在新環(huán)境中時(shí)常表現(xiàn)出悲傷、沮喪或憤怒等情感。從踏入養(yǎng)老院起，護(hù)理員就需要通過傾聽、安慰等方式管理老人的情感，消除他們的孤獨(dú)感，而且護(hù)理員也可能會(huì)伴隨老人在養(yǎng)老院度過漫長余生而經(jīng)歷他們抵觸、忽視、偽裝、真心關(guān)愛和悲傷等情感的起伏變化。“對于失智老人而言，訴諸溫馨的情感護(hù)理尤其能夠緩解她們認(rèn)知能力的衰退速度，使她們的積極情感能夠持續(xù)維持下去。\"②因此，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)不僅僅是將老人的身體視為需要維護(hù)保養(yǎng)的物體的單向作用過程，還需要通過穿衣、喂食、清潔衛(wèi)生等系列活動(dòng)，將體貼、關(guān)懷和情感融入日常護(hù)理中，讓老人真正感到被關(guān)心和重視。情感成為維系養(yǎng)老院人際團(tuán)結(jié)的基礎(chǔ)，建立在人文關(guān)懷基礎(chǔ)上的情感型護(hù)理也成為老人最主要的需求之一③。然而，情感型護(hù)理對護(hù)理時(shí)間有著更高要求，對于運(yùn)作資金緊張、床位空置率較高的養(yǎng)老院而言，招募更多護(hù)理員來兼顧完成工具型和情感型護(hù)理任務(wù)具有很大難度，節(jié)約成本的考慮也使養(yǎng)老院難以將護(hù)理員的情感付出納入薪酬的計(jì)量當(dāng)中。

與此同時(shí)，出于多掙錢的考慮，護(hù)理員通常將不同類型的老人都納入照護(hù)范圍，采取“一對多”的照護(hù)方式。在這種照護(hù)關(guān)系中，護(hù)理員面臨的首要問題就是如何在有限時(shí)間內(nèi)有效地分配工具型護(hù)理時(shí)間，時(shí)間成為不能被輕易浪費(fèi)的資源。工具型護(hù)理任務(wù)和工作量壓力使她們很難兼顧對老人們“心”的護(hù)理，并將他們的某些護(hù)理需求視為不合理或站不住腳，在她們看來，“做這一行也不是專門伺候一個(gè)人，不能說丟下別的事不做，專門管他一個(gè)人，那就會(huì)關(guān)門\"（訪談?dòng)涗洠篎N18）。在日常護(hù)理中，護(hù)理員雖然也會(huì)提供一些情感護(hù)理內(nèi)容，運(yùn)用一些情感話術(shù)，但這些更多是出于讓老人配合完成工具型護(hù)理任務(wù)的考慮而有意設(shè)計(jì)的。在這些情感護(hù)理中，護(hù)理員傾向于采取“哄”的情感策略安撫老人多變的情緒。這種“哄”的策略恰恰容易忽略老人所具有的主體完整性，尤其會(huì)將失智老人的一些看似不適當(dāng)?shù)那榫w表達(dá)和行為視為類似于小孩的無理取鬧，不試圖去理解這些信號(hào)，從而忽視其中可能蘊(yùn)含的康復(fù)和情感需求①

（二）價(jià)值共創(chuàng)的過程：雙向適應(yīng)

工具型護(hù)理和情感型護(hù)理成為護(hù)理員和老人互動(dòng)的主要情境，“雙方各自擁有的諸如知識(shí)、技能和金錢這樣的資源本身沒有任何效用，只有納人到對方的行動(dòng)中才能創(chuàng)造價(jià)值”②。依據(jù)公共服務(wù)邏輯，價(jià)值共創(chuàng)中的資源整合可以被視為一種不斷試錯(cuò)和磨合的適應(yīng)性學(xué)習(xí)過程，受到雙方的體力、情感與認(rèn)知等資源的影響，有的因難以挺過心理關(guān)而選擇退出，有的因與自己和解而選擇忠誠。一旦度過初始接觸的不適應(yīng)，經(jīng)歷彼此間的磨合，那么雙方最終都會(huì)將養(yǎng)老院視為適合安居和工作的場所，雙方關(guān)系也會(huì)從非個(gè)人化的市場關(guān)系演變?yōu)殚L期的親密關(guān)系。因此，護(hù)理員和老人之間的互動(dòng)質(zhì)量和適應(yīng)能力對促進(jìn)價(jià)值共創(chuàng)至關(guān)重要，但價(jià)值共創(chuàng)并非涇渭分明的線性過程。

1.初始接觸的不適應(yīng)

工具型護(hù)理不可避免地需要護(hù)理員直接接觸老人身體，與小孩身體不同，處于生命后期的老人身體往往會(huì)被視為散發(fā)著衰弱和走向死亡的氣息，其中混雜著由尿失禁、糞便和唾液等產(chǎn)生的難聞味道，這幅呈現(xiàn)在剛踏人養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的護(hù)理員面前的消極景象，不由得使她們產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適應(yīng)感，“剛來不習(xí)慣的就是看到老人們坐得歪歪倒倒，嘴里流著口水什么的”（訪談?dòng)涗洠篎N01），“第一次開始做的時(shí)候，看到大便了飯都吃不下，接受不了這個(gè)事情\"（訪談?dòng)涗洠篎N23）。當(dāng)護(hù)理員初始接觸那些不能自主控制身體排泄系統(tǒng)，甚至有時(shí)候需要用手協(xié)助排便的老人時(shí)，厭惡感成為她們首先要消化的消極情感，以至于她們自己也認(rèn)為這是一份又臟又累的“低端”工作。倘若在試用期內(nèi)不能適應(yīng)養(yǎng)老院的工作環(huán)境和任務(wù)，她們就不得不去其他地方尋找工作機(jī)會(huì)。

與此同時(shí)，作為典型的“身體工作”，工具型護(hù)理需要通過身體接觸來清潔老人身體的污穢，護(hù)理員在此過程中不得不第一次目視與觸碰陌生異性的裸露身體，對身體進(jìn)行監(jiān)測、評估和處理，這除了讓她們心生厭惡，還會(huì)使她們產(chǎn)生羞恥感。直接的身體接觸與服侍他人無疑與護(hù)理員在社會(huì)規(guī)范學(xué)習(xí)過程中形成的“男女有別”“平等待人\"等社會(huì)觀念、習(xí)俗規(guī)范以及自我期許是不相容的，容易產(chǎn)生否定性的自我意識(shí)。在她們眼里，“伺候老人說出去不好聽，讓人不好想”（訪談?dòng)涗洠篎N09）。即使“身體工作”是每個(gè)護(hù)理員都要完成的例行任務(wù)，她們彼此也會(huì)感到困窘，護(hù)理員仍然會(huì)不自覺地以社會(huì)期待的規(guī)范來審視自己的內(nèi)心和行為，“自我”想象代替了“他者”的在場成為審視主體。因此，倘若她們從中感受到自己的不完美，唯恐自己會(huì)被他人所嫌棄和排斥，進(jìn)而不能消解這種內(nèi)在的緊張和焦慮對自身心理和行為上的約束，她們就只能選擇逃避養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)。

習(xí)慣于自主生活的老人踏入注重集體生活的養(yǎng)老院也會(huì)經(jīng)歷類似于護(hù)理員的心理、生活和情感等方面的不適應(yīng)，擔(dān)心在新的環(huán)境中受到不公平對待，對自己成為子女的包袱感到失落。在諸多不適應(yīng)中，大多數(shù)老人也要經(jīng)歷初期厭惡和羞恥感的考驗(yàn)。當(dāng)養(yǎng)老院的老人們聚集在一起時(shí)，注重清潔衛(wèi)生的自理老人會(huì)自覺與非自理老人及其攜帶的物品保持距離，認(rèn)為“她們不能控制大小便，攜帶著病菌\"（訪談?dòng)涗洠篎O01）。對于非自理老人而言，在初始接觸的異性護(hù)理員面前暴露自己的隱私部位也會(huì)給他們帶來不小的羞恥感。然而，一旦習(xí)慣了養(yǎng)老院的生活，老人們最初的厭惡和羞恥感并不會(huì)維持太久，“那個(gè)人很打得潑，他在別的養(yǎng)老院待過，到這里來，他讓我前面后面跟他一起洗，我剛來我都沒習(xí)慣”（訪談?dòng)涗洠篎N01），“所以說習(xí)慣是羞恥的敵人，人的習(xí)慣、社會(huì)的習(xí)俗都是對于個(gè)人羞恥感的剝奪”①

2.護(hù)理服務(wù)過程的磨合

為了讓老人盡快適應(yīng)養(yǎng)老院生活，大多數(shù)護(hù)理員都會(huì)運(yùn)用成熟的“護(hù)理話術(shù)”，通過耐心傾聽來了解老人的生活習(xí)慣和偏好，安撫他們忐忑不安的心理，以漸進(jìn)調(diào)適的方式讓老人對護(hù)理員產(chǎn)生依賴，“不管是老人還是小孩都需要關(guān)心，需要愛護(hù)，需要贊美，這一點(diǎn)是少不了的”（訪談?dòng)涗洠篎N15）。在不同類型的老人中，失智老人是護(hù)理員進(jìn)行工具型護(hù)理的重點(diǎn)，他們表現(xiàn)出常見的失智癥特征，包括被偷妄想、攻擊性行為、睡眠障礙、記憶障礙以及玩弄排泄物等。在應(yīng)對這些認(rèn)知和行為障礙的過程中，護(hù)理員逐漸摸清了老人的性格特征和行為特性，擺脫了最初的害怕、沮喪等消極情感的影響，學(xué)會(huì)運(yùn)用欣賞、安撫和共情等策略來使老人體驗(yàn)到情感安全和信任，避免他們進(jìn)一步受到傷害，價(jià)值共創(chuàng)成為學(xué)習(xí)和調(diào)適的過程，“現(xiàn)在覺得不麻煩，你要看情況，什么樣的情況用什么樣的方法去對付”（訪談?dòng)涗洠篎N21）。

在雙方互動(dòng)中，護(hù)理員認(rèn)識(shí)到溝通方式和內(nèi)容會(huì)影響老人的反應(yīng)和行為，“哄老人”成為她們最常用的護(hù)理策略，“不習(xí)慣就慢慢哄，跟哄小孩一樣的，和他玩\"（訪談?dòng)涗洠篎N10）。“哄\"的出發(fā)點(diǎn)是護(hù)理員將老人視為小孩，突出老人情緒多變、可愛以及具有依賴性等特點(diǎn)，同時(shí)也可以使護(hù)理員對老人的一些超越邊界的行為給予善意的理解。被視為小孩的老人通常缺乏應(yīng)有的自主性和話語權(quán)，一切護(hù)理服務(wù)都按照既定的護(hù)理語言、程序和規(guī)則有條不紊地展開，雙方之間形成了一種看似典型的護(hù)理員主導(dǎo)的價(jià)值共創(chuàng)關(guān)系。與此同時(shí)，老人也采取“擬親屬化\"策略，將護(hù)理員當(dāng)作自己的子女，并嘗試著運(yùn)用\"吵\"\"鬧\"和“哄\"等策略爭奪護(hù)理員有限的注意力和關(guān)注，認(rèn)為“你自己的兒女跟你相處中還會(huì)有矛盾是吧？總還有生氣的時(shí)候，你就這樣去想和做，這樣關(guān)系才能夠融洽\"（訪談?dòng)涗洠篎O02）。對老人而言，在與護(hù)理員的相處中，找準(zhǔn)位置、擺正心態(tài)很重要，“我老了也不管，他們怎么安排，都聽他們的，要擺正位置心態(tài)才會(huì)好\"（訪談?dòng)涗洠篎003）。

3.互惠型親密關(guān)系的形成

經(jīng)過護(hù)理過程的不斷試錯(cuò)和學(xué)習(xí)，那些能夠與護(hù)理員進(jìn)行親密互動(dòng)的老人更容易獲得護(hù)理員的注意力分配，雙方之間形成穩(wěn)定的情感支持和互惠關(guān)系，這種關(guān)系對價(jià)值共創(chuàng)實(shí)踐具有不可忽視的影響，從中形成的積極體驗(yàn)成為價(jià)值共創(chuàng)的結(jié)果。

盡管養(yǎng)老院禁止老人及其家屬通過“紅包”的形式表達(dá)感謝，老人仍然會(huì)用言語、行為和小禮物等來回饋?zhàn)o(hù)理員的努力，“你和他關(guān)系好了之后，你對他好，他就對你好”（訪談?dòng)涗洠篎N10）。這種以態(tài)度或微笑等體現(xiàn)的積極反饋幫助護(hù)理員認(rèn)識(shí)到自己工作的價(jià)值，從中收獲了積極的情感體驗(yàn)和尊嚴(yán)，并在無形中養(yǎng)成了對老人的情感依戀，“一天不看這些爺爺奶奶，我好像還欠點(diǎn)什么似的”訪談?dòng)涗洠篎N14）。“雙方從這種‘給予'和‘回報(bào)'中創(chuàng)造出的積極情感能量深化了彼此間的信任和關(guān)愛”②，護(hù)理員可以為老人提供超出效率計(jì)算的細(xì)致和體貼的護(hù)理，更好地扮演價(jià)值創(chuàng)造促進(jìn)者角色，而老人則通過支持與合作來減輕護(hù)理員的工作量。

總體而言，工具型護(hù)理和情感型護(hù)理構(gòu)成護(hù)理員和老人的價(jià)值共創(chuàng)平臺(tái)和具體情境，雙方在此情境中構(gòu)建了緩解彼此不適應(yīng)感的個(gè)性化互動(dòng)，以及促進(jìn)雙方磨合與合作的協(xié)調(diào)和賦能性互動(dòng)，進(jìn)而通過關(guān)系型互動(dòng)推動(dòng)護(hù)理資源的獲取、共享和整合。隨著雙方接觸的深人，情感調(diào)節(jié)日益滲透進(jìn)兩者的關(guān)系中，并從實(shí)現(xiàn)效率、不得罪老人的手段轉(zhuǎn)化為對老人福祉所給予的深切道德和情感承諾，護(hù)理員也隨之成為具備多種技能的情感管理者，能夠熟練地判斷需要什么類型和多少情感工作來保持一個(gè)穩(wěn)定和相互滿意的互動(dòng)順序，以便應(yīng)對復(fù)雜和相互競爭的需求①

（三）價(jià)值共創(chuàng)的基礎(chǔ)：情感勞動(dòng)呈現(xiàn)

在談到如何與老人友好相處時(shí)，護(hù)理員認(rèn)為“你不能得罪一個(gè)老人，你與他對立了，你的工作就不好搞了，你如果跟他搞關(guān)系搞壞了，你天天等著挨罵\"（訪談?dòng)涗洠篎M01）。這里的“不能得罪\"意味著要管理好護(hù)理員自己和老人的情感，不能在老人面前呈現(xiàn)出沮喪、厭惡等消極情感，在她們看來，在日常接觸中要“多笑一笑，語氣好點(diǎn)，因?yàn)樯焓植淮蛐δ樔薥"（訪談?dòng)涗洠篎N11）。

在護(hù)理員與老人互惠關(guān)系的構(gòu)建中，情感發(fā)揮著信號(hào)和協(xié)調(diào)等作用，可以被用來預(yù)測和評估雙方彼此的表現(xiàn)。已有研究表明，即使對于養(yǎng)老院的主要護(hù)理對象一失智癥患者而言，他們的認(rèn)知憤怒、悲傷、恐懼等表情的能力雖然顯著下降，但理解喜悅、厭惡和驚訝等表情的能力并不會(huì)有太大衰退②，他們會(huì)不自覺地受這種情感的感染并試圖模仿出積極的回應(yīng)。因此，即使是出于完成工具型護(hù)理任務(wù)的考慮，護(hù)理員也需要對自身的感受/情感進(jìn)行管理從而制造出公開的、可察覺的面部或身體表達(dá)，以在老人身上產(chǎn)生適宜的積極心理狀態(tài)③。與此同時(shí)，護(hù)理員與老人之間的互動(dòng)大部分都是在其他老人在場的公共空間進(jìn)行，在他者注視的情境中，護(hù)理員也需要有效調(diào)節(jié)自己的情感及其表達(dá)。這使得養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)具備了霍克希爾德提出的“情感勞動(dòng)”的特點(diǎn)@。

與一般情感勞動(dòng)不同的是，養(yǎng)老護(hù)理中的情感勞動(dòng)建立在護(hù)理員和老人的持續(xù)互動(dòng)中，老人從中也學(xué)會(huì)了整飾自己的情感，通過“哄”來調(diào)動(dòng)護(hù)理員的積極情感，“當(dāng)時(shí)心里還是依依不舍，就是不舍，就算他太磨人了，我也很喜歡他。因?yàn)樗芎芮宄卣f話，會(huì)哄人”（訪談?dòng)涗洠篎N10）。而且，在養(yǎng)老護(hù)理中，護(hù)理員需要與老人家屬發(fā)生直接聯(lián)系，面對家屬，護(hù)理員同樣需要有效管理好自己的情感，尤其是面對家屬看似無理取鬧的行為時(shí)，“家屬又要找我們扯，我們做這事還是有蠻大的風(fēng)險(xiǎn)，有的家屬不講理，他要找你扯皮”（訪談?dòng)涗洠篎N21）。因此，護(hù)理員的情感勞動(dòng)是任務(wù)要求、自身感受和情境掌控交互作用的過程，護(hù)理員在養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中會(huì)采取多種情感勞動(dòng)策略，具體如下：

1.抑制消極情感

由于情感具有社會(huì)信號(hào)和傳染性，因而護(hù)理員不僅需要摒棄在初始接觸中自發(fā)產(chǎn)生的厭惡和羞恥感，還要理性應(yīng)對老人及其家屬在一些護(hù)理事項(xiàng)上的糾纏和攻擊。她們雖然感到委屈和不滿，但是為了避免違反養(yǎng)老院的制度規(guī)定，不得不采取忍耐和控制等抑制性的防御策略，隱藏內(nèi)心中實(shí)際的情感體驗(yàn)，避免沖突升級，這種忍耐凸顯了在與老人相處過程中，護(hù)理員的一種無能為力感?！坝袝r(shí)候老人脾氣不好，發(fā)脾氣，我們只有忍耐不作聲，遇到他發(fā)脾氣，我們就到別處去，等一下再來，不能跟他頂啊。\"（訪談?dòng)涗洠篎N15）“由于個(gè)體不可避免地會(huì)對他人的情感表達(dá)做出認(rèn)知、情感和行為反應(yīng)\"，護(hù)理員需要在護(hù)理服務(wù)中適時(shí)進(jìn)行情感的自我監(jiān)控和自我糾正，這通常會(huì)消耗護(hù)理員大量的認(rèn)知資源，并分散她們對情感護(hù)理任務(wù)的注意力。

2.偽裝積極情感

老人尤其是失智老人大多能夠讀懂喜悅的表情，并會(huì)受其感染而不自覺地高興起來，表明積極情感的展示有助于縮小人際交往距離。因此“微笑服務(wù)”也成為養(yǎng)老院的基本服務(wù)規(guī)范要求，護(hù)理員需要用微笑來融化老人的內(nèi)心抵觸。當(dāng)初次與老人接觸時(shí)，即使還沒有產(chǎn)生積極的情感體驗(yàn)，護(hù)理員都會(huì)注意調(diào)整自身的語氣和姿態(tài)，呈現(xiàn)積極樂觀和友好的心態(tài)，“你一進(jìn)老人的房門就把臉喪著，老人跟你說話你也不答應(yīng)，那老人也生氣，肯定不行，要對他好一點(diǎn)，歡迎他啊，天天跟他說笑聊天，他覺得就蠻好”（訪談?dòng)涗洠篎N01）。

除了放大積極情感，護(hù)理員還時(shí)常采用“哄”的策略來創(chuàng)造愉快的互動(dòng)情境。“哄”本身就意味著虛構(gòu)和逗引。在護(hù)理員看來，順著老人的要求去說和做，投其所好，讓他們覺得順心和開心，這是保證護(hù)理任務(wù)正常進(jìn)行和養(yǎng)老院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，“他發(fā)脾氣，我要哄，百般將就他，老人就像小孩一樣，你不能跟他搞贏，要讓他搞贏，你一搞贏了他就又說了\"（訪談?dòng)涗洠篎N10）。

3.回避沖突情境

有時(shí)候面對老人的無理取鬧或失控行為，即使試圖盡量控制消極情感，憤怒和厭惡等情緒也難以被護(hù)理員完全抑制，她們就會(huì)選擇暫時(shí)回避沖突情境，以一種被動(dòng)的方式來平復(fù)內(nèi)心感受，“遇到他發(fā)脾氣，我們就到別處去，等一下再來，不能跟他頂啊，然后請同事幫忙看著一點(diǎn)”（訪談?dòng)涗洠篎N15）。

4.認(rèn)知重構(gòu)

隨著與老人持續(xù)互動(dòng)與溝通的深入，護(hù)理員構(gòu)建了重新解釋老人言行的腳本，將積極意義賦予激起護(hù)理員消極情感的事件，這一過程軟化和調(diào)整了最初的情緒感受，將消極情感消除在萌芽狀態(tài)。將老人重構(gòu)為“老小孩”和“擬親屬”是護(hù)理員常用的認(rèn)知重構(gòu)策略，這拓展了護(hù)理員的情感和行為邊界，“把他當(dāng)小孩唄，把他當(dāng)小朋友，你總不能跟他生氣吧\"（訪談?dòng)涗洠篎N11）?！袄闲『"意味老人的情感不穩(wěn)定和認(rèn)知不成熟，缺乏行為控制力，并表明老人的一些攻擊性言行與本人的真實(shí)意愿是相脫離的，護(hù)理員不需要刻意與他們較真，這有利于保持寬容和關(guān)愛的心態(tài)。“擬親屬”身份的構(gòu)建意味著護(hù)理員可以從子女對父母的孝心和盡孝的角度來重構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系，將養(yǎng)、順從和悅親等孝道承諾和義務(wù)延伸給老人①，“我的父母去世得蠻早，所以就想過來盡一點(diǎn)孝心，也會(huì)把他們當(dāng)作自己的父母一樣來照顧，因?yàn)楝F(xiàn)在很多老人就跟我們父母差不多年齡了”（訪談?dòng)涗洠篎N06）。

5.轉(zhuǎn)換看待問題的維度

雖然護(hù)理員在工作中要時(shí)常處理各種污穢，與死亡打交道，并因此而承受各種“污名”，但是她們學(xué)會(huì)了從辯證角度來看待自己的工作，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)對自己和社會(huì)帶來的積極意義，從而鞭策自己保持一種積極樂觀的心態(tài)，“我覺得從事一段時(shí)間的養(yǎng)老行業(yè)可以把自己的脾氣慢慢地變好，真的，脾氣可以變好”（訪談?dòng)涗洠篎N19）。她們還從老人身上看到了未來的自己，并希望自己的善行得到認(rèn)可，從而使未來的自己也能夠受到良好護(hù)理。這種對美好未來的期盼建立在行善積德的構(gòu)念之上。在她們看來，“人都有老的那一天，我現(xiàn)在必須要對老人好，等我老了那一天的時(shí)候，我也想以后的服務(wù)員對我好”（訪談?dòng)涗洠篎N07）。護(hù)理員期盼的回報(bào)并非從老人及其家屬身上獲得諸如“紅包”錦旗這樣的及時(shí)回報(bào)，而是希望對自己不確定的養(yǎng)老前景增添些許好運(yùn)，為自己從事在旁人看來具有“污名化”的職業(yè)提供正當(dāng)性，以此幫助她們應(yīng)對養(yǎng)老護(hù)理價(jià)值在當(dāng)下未得到認(rèn)可所產(chǎn)生的情感衰竭。

6.真情實(shí)感的涌現(xiàn)

基于“擬親屬”“行善積德”等情感勞動(dòng)策略，護(hù)理員可以與老人建立起密切的互惠合作關(guān)系，當(dāng)她們被老人感激、惦念和關(guān)心時(shí)，就會(huì)更加認(rèn)同自己的角色，不自覺地承載起護(hù)理員角色之外的道德責(zé)任，對老人因衰老、病痛以及家事等遭遇身體和情感的折磨產(chǎn)生感同身受的感覺，自然地流露出憐憫、難受和同情等情感。喜、怒、懼、悲等本是人類基本的情感，在潛意識(shí)中會(huì)被嵌套了情感語言和社會(huì)文化規(guī)范的情感線索迅速喚醒，無須為此付出顯性的認(rèn)知努力。這種與養(yǎng)老院的情感展示要求保持一致的真情實(shí)感也被認(rèn)為是情感勞動(dòng)策略的體現(xiàn)①，而這種真實(shí)情感的自然流露以及所承載的一些具有利他性的護(hù)理行為的提供具有選擇性，護(hù)理員只會(huì)向那些被認(rèn)為“值得”的老人提供志愿性的照護(hù)，“因?yàn)槌赡昀墼伦鲞@個(gè)事，天天喂他吃啊喝啊，跟他天天交流就很親”（訪談?dòng)涗洠篎N10）。

（四）價(jià)值共創(chuàng)的干預(yù)條件

1.組織賦能

雖然護(hù)理員會(huì)自覺將情感勞動(dòng)策略融合進(jìn)護(hù)理服務(wù)的雙向適合過程，但是情感勞動(dòng)的展開和價(jià)值共創(chuàng)的持續(xù)需要公共服務(wù)組織提供未來價(jià)值創(chuàng)造的潛力，體現(xiàn)在促進(jìn)價(jià)值創(chuàng)造的價(jià)值主張構(gòu)建、服務(wù)資源配置等組織賦能活動(dòng)中②

依據(jù)公共服務(wù)邏輯，養(yǎng)老院需要夯實(shí)護(hù)理員參與價(jià)值共創(chuàng)的平臺(tái)，舒緩護(hù)理員的工作壓力，尤其是鼓勵(lì)和督促她們在互惠型親密關(guān)系構(gòu)建中表現(xiàn)出得體的態(tài)度和行為。雖然從體力和認(rèn)知層面來看，老人處于弱勢地位，但是對于講究工具理性的養(yǎng)老院而言，老人是養(yǎng)老院的衣食父母，需要牢固樹立“以老人為中心”的價(jià)值主張，并將其貫穿于養(yǎng)老護(hù)理的全過程?！袄先酥辽稀奔瓤紤]了養(yǎng)老院對養(yǎng)老服務(wù)市場的依賴性，平衡了護(hù)理員和老人之間事實(shí)上的權(quán)力不對稱，也體現(xiàn)出尊老、敬老等社會(huì)規(guī)范在養(yǎng)老護(hù)理價(jià)值主張中所要傳遞的內(nèi)容、形式及其邊界。對于護(hù)理員而言，她們的薪酬福利與人住養(yǎng)老院的老人數(shù)量緊密聯(lián)系在一起，因而也認(rèn)同“老人至上”的服務(wù)理念，“我們既然是一個(gè)養(yǎng)老行業(yè)，就是以老人為主，講究老人至上的觀念\"（訪談?dòng)涗洠篎N22）。護(hù)理員認(rèn)為需要優(yōu)先考慮滿足老人及其家屬對良好服務(wù)的期待，這種角色認(rèn)知本身就蘊(yùn)含著對情感表達(dá)的性質(zhì)、程度、多樣性等方面的理解，護(hù)理員需要對情感做出選擇性和控制性的表達(dá)，呈現(xiàn)出積極樂觀的情感信息。

圍繞“老人至上”的價(jià)值主張，養(yǎng)老院將“耐心、愛心和責(zé)任心\"作為勝任護(hù)理服務(wù)職業(yè)的首要標(biāo)準(zhǔn)，突出養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)所需要的心態(tài)平和、宜人性和盡責(zé)性等人際交往要求，傳遞了養(yǎng)老院對護(hù)理人員情感表達(dá)行為的期望。具備這些特性的護(hù)理員被認(rèn)為更容易接受和內(nèi)化養(yǎng)老護(hù)理理念，能夠努力監(jiān)控情感表達(dá)，以表現(xiàn)出養(yǎng)老院所期待的適當(dāng)情感，即“表情適當(dāng)大方，保持微笑，眼神溫和、親切，聲調(diào)柔和、親切”。與此同時(shí)，通過制定護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)、績效考核等政策，以及查房抽檢和意見反饋等實(shí)踐，養(yǎng)老院對護(hù)理語言、行為和情感等作出了具體的規(guī)范性要求，督促護(hù)理員將服務(wù)禮儀規(guī)范貫穿于護(hù)理過程中。養(yǎng)老院規(guī)定的這些內(nèi)容無異于規(guī)定了護(hù)理員的情感準(zhǔn)則，“意在使護(hù)理員的情感勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化”③

與制度約束的養(yǎng)老服務(wù)禮儀規(guī)范相比，養(yǎng)老院更希望通過潛移默化的方式讓護(hù)理員認(rèn)同護(hù)理角色，內(nèi)化角色所承載的責(zé)任。因此，養(yǎng)老院采取了認(rèn)知重構(gòu)策略，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“替家屬分憂，替兒女盡孝”的“擬親屬化\"關(guān)系構(gòu)建策略來建立雙方的良好關(guān)系，以賦予護(hù)理員孝道責(zé)任的方式維持雙方的權(quán)力平衡。除了拉近情感距離，“擬親屬化\"關(guān)系構(gòu)建意在激起護(hù)理員對初始接觸的陌生老人的道德承諾，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮護(hù)理服務(wù)的義務(wù)和犧牲精神，從而心甘情愿地接受“按人計(jì)薪”的薪酬結(jié)構(gòu)，并有可能付出超越養(yǎng)老院規(guī)定的無償關(guān)愛，“就是免費(fèi)幫著做，不會(huì)說你病了，你現(xiàn)在不能動(dòng)，我今天就要你交錢，那叫什么人文關(guān)懷呀，那是不行的”（訪談?dòng)涗洠篎N22）。因此，養(yǎng)老院的“擬親屬化\"策略實(shí)現(xiàn)了特殊關(guān)系構(gòu)建、道德義務(wù)束縛以及護(hù)理成本轉(zhuǎn)嫁等多種目的，一旦沉浸在這種“擬親屬”角色中，護(hù)理員更有可能超越養(yǎng)老服務(wù)禮儀規(guī)范的束縛，優(yōu)先考慮情感型護(hù)理，對遭受病痛折磨的老人表現(xiàn)出憐憫和同情，從而伸出志愿扶持之手。

2.個(gè)人賦能

作為一種受到嚴(yán)重“污名化\"的職業(yè)，護(hù)理員供應(yīng)不足、流動(dòng)性大是制約養(yǎng)老院發(fā)展的重要因素②。為吸納更多人從事養(yǎng)老護(hù)理工作，緩解人才短缺困境，2017年，養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格認(rèn)定被取消，養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)不再需要“持證上崗”。2019年版《養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)一步放寬了養(yǎng)老護(hù)理員的入職條件，將從業(yè)人員的“普通受教育程度”由“初中畢業(yè)\"調(diào)整為“無學(xué)歷要求”。即使這樣，有的護(hù)理員甚至難以挺過養(yǎng)老院3一5天的工作適應(yīng)期。然而，一旦克服了初始的不適應(yīng)，護(hù)理員就能夠在養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)中停留較長時(shí)間，在參與訪談的護(hù)理員中，有的護(hù)理經(jīng)歷甚至達(dá)到了30年。在談及從業(yè)動(dòng)機(jī)以及如何扮演好價(jià)值共創(chuàng)促進(jìn)者角色時(shí)，護(hù)理員主要提到“沒辦法”“喜好”與“將心比心”等動(dòng)機(jī)和能力因素的影響。

（1）工具型動(dòng)機(jī)

女性、“4050”人員、出身農(nóng)村、下崗、教育程度有限、家庭需要錢，這些基本上成為當(dāng)前大多數(shù)護(hù)理員的個(gè)人素描，反映出護(hù)理員隊(duì)伍中存在典型的性別、階層、教育和年齡等區(qū)隔。在談到從業(yè)動(dòng)機(jī)時(shí)，“沒辦法”成為一個(gè)被護(hù)理員經(jīng)常提及的用語，凸顯了這部分群體的自我認(rèn)知和價(jià)值定位，以及職業(yè)選擇面臨的約束和無奈。

作為最早遭受市場化改革沖擊的群體，城鄉(xiāng)隔離、家庭照料需求以及個(gè)人認(rèn)知等因素導(dǎo)致她們難以通過穩(wěn)定的工作來掌握一門賴以謀生的手藝，只能從農(nóng)業(yè)勞動(dòng)轉(zhuǎn)移到低端制造業(yè)、服務(wù)業(yè)，呈現(xiàn)出“低端往復(fù)式的水平流動(dòng)”。即使這樣，就業(yè)市場存在的年齡、學(xué)歷等鄙視鏈很容易使她們一再成為就業(yè)困難戶。與此同時(shí)，養(yǎng)老護(hù)理的低回報(bào)率和“污名化\"在很大程度上導(dǎo)致護(hù)理工作缺乏吸引力，長期面臨“護(hù)工荒\"問題。在這種供需不對稱中，缺乏其他選擇的這部分群體只能將養(yǎng)老護(hù)理視為可以接受的職業(yè)，并不自覺地將自我認(rèn)知與職業(yè)定位聯(lián)系起來，“所以說沒辦法呀，環(huán)境和條件什么樣都不允許逃避這個(gè)工作，只有做下去\"（訪談?dòng)涗洠篎N24）。家庭供養(yǎng)人員支出、未來的養(yǎng)老儲(chǔ)蓄這樣的“剛性支出需求”使得這部分群體急于賺錢，“感受就是有錢賺，我們做這個(gè)就是想賺點(diǎn)錢，像我們這個(gè)年齡在家里做什么呢？我們就是出來賺錢的”（訪談?dòng)涗洠篎N05）。這種直言不諱的“向錢看”與中國老齡科學(xué)研究中心在2023年發(fā)布的《養(yǎng)老服務(wù)人才狀況調(diào)查報(bào)告》的數(shù)據(jù)是一致的， 34.3% 的受調(diào)查者將經(jīng)濟(jì)因素作為從事養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的主要因素④

（2）情感型動(dòng)機(jī)

雖然初始的職業(yè)選擇多數(shù)出于“沒辦法”，但是一旦度過了起初的心理調(diào)適期，習(xí)慣了養(yǎng)老院的職業(yè)環(huán)境，多數(shù)護(hù)理員傾向于在養(yǎng)老護(hù)理崗位上停留較長時(shí)間。除了隨著工作年限增長，養(yǎng)老院提供的收入水準(zhǔn)大體上令護(hù)理員滿意以及擁有的彈性護(hù)理空間使護(hù)理不再被視為“累人的活”以外，護(hù)理員的堅(jiān)守更多地源于從互惠型親密關(guān)系中找到的成就感和認(rèn)同感，覺得“為社會(huì)作了貢獻(xiàn)，盡了一定的社會(huì)責(zé)任，挺光榮的”（訪談?dòng)涗洠篎NO5）。護(hù)理員還從完成一些具有挑戰(zhàn)性的護(hù)理任務(wù)中挖掘情感價(jià)值，展現(xiàn)自己對老人的愛心和孝道。這種源于對他人生活產(chǎn)生重要影響的情感價(jià)值超越了簡單的工具價(jià)值追求，“一開始真是為了賺錢，后來做了幾年之后，就因?yàn)檫@地方老人確實(shí)是太可憐了，需要人照顧，讓老人開心，自己也開心\"（訪談?dòng)涗洠篎N07）。

（3）共情能力

通過與老人的長期接觸和深入了解，護(hù)理員容易感知、想象及融人老人們所講述的故事，“通過跟他們接觸可以了解到很多以前發(fā)生的一些事情和他們的一些很有意思的經(jīng)歷\"（訪談?dòng)涗洠篎N25），并且不自覺地跟隨這種講述而產(chǎn)生情感波動(dòng)。在護(hù)理員的敘述中，“感同身受\"是一個(gè)常被提及的用語，“如果說你現(xiàn)在經(jīng)歷他這個(gè)情況的話，你也會(huì)有同理心，你也可以感同身受”訪談?dòng)涗洠篎N25）。這種“感同身受\"實(shí)際上意味著護(hù)理員深切地體驗(yàn)到老人所遭受的病痛與不幸及其情境因素，進(jìn)而產(chǎn)生“他們的今天就是我們的明天”的認(rèn)知。

這種替代性的情感體驗(yàn)和認(rèn)知評價(jià)以一種促進(jìn)信任和合作的方式在護(hù)理員與老人之間建立起密切聯(lián)系，能夠改善護(hù)理服務(wù)實(shí)踐的體驗(yàn)，是護(hù)理員對老人產(chǎn)生共情反應(yīng)的具體體現(xiàn)。共情能力的高低與個(gè)體大腦的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、性別、年齡以及受教育程度等密切相關(guān)，個(gè)體的共情能力因而并不具有穩(wěn)定性和一致性①?！肮睬榧认扔谇楦袆趧?dòng)發(fā)生，又使情感勞動(dòng)成為可能”②，在情感和認(rèn)知共情的作用下，護(hù)理員指向老人的行為共情呈現(xiàn)出差異化的特點(diǎn)，由此決定著情感勞動(dòng)策略和護(hù)理服務(wù)類型的選擇。共情喚醒了幫助他人的動(dòng)機(jī)\"，強(qiáng)化了護(hù)理員與老人進(jìn)行適當(dāng)互動(dòng)的能力。共情能力強(qiáng)的護(hù)理員更愿意為老人提供情感型護(hù)理服務(wù)與額外幫助，一旦這種高共情的護(hù)理服務(wù)得到老人的積極回應(yīng)，就形成共情的積極反饋，從而促進(jìn)互惠型親密關(guān)系的構(gòu)建和令人滿意的服務(wù)體驗(yàn)。

（五）價(jià)值共創(chuàng)結(jié)果：價(jià)值實(shí)現(xiàn)

在Gronroos看來，服務(wù)價(jià)值意味著得到服務(wù)者幫助后，服務(wù)對象產(chǎn)生了比以往更好的感覺，成為價(jià)值創(chuàng)造者，這種更好的感覺體現(xiàn)在身體、精神等方面，這表明服務(wù)的價(jià)值取決于服務(wù)對象對服務(wù)在多大程度上滿足了他們的個(gè)人需求和偏好的主觀評價(jià)。然而，公共服務(wù)邏輯認(rèn)為價(jià)值是涌現(xiàn)、社會(huì)建構(gòu)和協(xié)商出來的，價(jià)值的理解不僅局限于個(gè)人福祉的改善，還要考慮公共組織活動(dòng)產(chǎn)生的社會(huì)結(jié)果和長期影響，即微觀層面的價(jià)值創(chuàng)造活動(dòng)能夠?yàn)橹杏^和宏觀層面的利益相關(guān)者帶來價(jià)值。因此，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價(jià)值創(chuàng)造在微觀、中觀和宏觀等層面涌現(xiàn)出來，既包括老人體驗(yàn)和感知的價(jià)值，也包括護(hù)理員從價(jià)值共創(chuàng)中收獲的價(jià)值；既體現(xiàn)為老人在直接使用服務(wù)過程中體驗(yàn)到的價(jià)值，也表現(xiàn)在直接互動(dòng)之外的日常生活中所表現(xiàn)出的信心和能動(dòng)性等。

在護(hù)理員幫助下，老人通過自己的努力和行為改善了自己的生活福祉和生活能力，找到了自我價(jià)值，滿足了基本生活和社交等方面的需求②，減輕了家庭的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，使養(yǎng)老院獲得了維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)的收人和口碑，“對老人肯定要好啊，就是態(tài)度要謙和啊，不然老人在這里住不下去啊\"（訪談?dòng)涗洠篎M02）。但是，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價(jià)值并非僅限于讓老人安享晚年的私人價(jià)值，以及使養(yǎng)老院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的中觀價(jià)值，還包括“減輕了社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)”“推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展”\"弘揚(yáng)了孝道文化\"等宏觀層面的公共價(jià)值，正是這些社會(huì)價(jià)值讓護(hù)理員感受到職業(yè)成就感和自我滿足感。

從護(hù)理員的角度來看，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)使她們收獲了交易價(jià)值，改善了她們的生活狀況：（1）工具價(jià)值。即通過服務(wù)實(shí)現(xiàn)了自己的功能性目標(biāo)，既包括獲得與自己的付出基本相稱的勞動(dòng)報(bào)酬，“我們住在這里的護(hù)工待遇也蠻好，真的是還可以\"（訪談?dòng)涗洠篎N25）；也包括通過服務(wù)提升自己的知識(shí)儲(chǔ)備和護(hù)理技能等，“現(xiàn)在有這個(gè)機(jī)會(huì)了，我們就要抓住，我們一定要該學(xué)的學(xué)，該考的考”（訪談?dòng)涗洠篎N19）。2）情感價(jià)值。將敬愛和愛老體現(xiàn)在護(hù)理服務(wù)中也能創(chuàng)造重要的道德和社會(huì)文化價(jià)值，護(hù)理員從中收獲了滿意和關(guān)愛等積極情感，實(shí)現(xiàn)了自我期許的道德承諾，“其實(shí)這份工作還是蠻偉大的，我們也是作了很大的奉獻(xiàn)”（訪談?dòng)涗洠篎N21）。（3）關(guān)系價(jià)值。通過與老人進(jìn)行的情感接觸和信任關(guān)系培養(yǎng)，護(hù)理員與老人之間構(gòu)建起較為溫馨的親密關(guān)系，從中獲得滿足感，“他就對我信任度比較高，像平常有什么事情他都會(huì)等到我上班，然后會(huì)專門找我”（訪談?dòng)涗洠篎N25）。

五、結(jié)論

本文主要利用扎根理論構(gòu)建出公共服務(wù)邏輯視角下的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)的實(shí)質(zhì)性理論，將“價(jià)值共創(chuàng)”和“價(jià)值”等核心概念通過經(jīng)驗(yàn)審視來加以完善，構(gòu)建出的實(shí)質(zhì)性理論有助于更深人地理解當(dāng)前公共服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)文獻(xiàn)中通常被湮沒的微觀過程，并為改善養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系提供思路。

依據(jù)公共服務(wù)邏輯，作為養(yǎng)老護(hù)理對象的老人是養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價(jià)值創(chuàng)造的主體，老人在認(rèn)知和行為等方面的脆弱并不會(huì)影響其在價(jià)值創(chuàng)造中扮演的積極角色。養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價(jià)值共創(chuàng)過程是老人和護(hù)理員的雙向適應(yīng)過程，只有度過初期的不適應(yīng)和磨合期之后，老人與護(hù)理員之間才會(huì)形成較為穩(wěn)定的互惠型親密關(guān)系。在工具型護(hù)理和情感型護(hù)理競爭的情境中，老人與護(hù)理員通過信息共享、提供反饋和幫扶等方式參與資源整合的互動(dòng)中，即使能動(dòng)性會(huì)影響老人的參與程度。除了體力和認(rèn)知資源，情感資源以及相應(yīng)的情感勞動(dòng)策略為護(hù)理員扮演價(jià)值共創(chuàng)參與者以及價(jià)值創(chuàng)造促進(jìn)者角色創(chuàng)造了有利條件，養(yǎng)老院制度和護(hù)理員動(dòng)機(jī)和共情能力等個(gè)人因素會(huì)影響情感勞動(dòng)策略的選擇。在護(hù)理員提供的幫扶之下，老人創(chuàng)造的價(jià)值通過生活福祉改善、生活能力提升等私人價(jià)值形式涌現(xiàn)出來，并且外溢到養(yǎng)老院和社會(huì)層面，使它們獲取了經(jīng)濟(jì)價(jià)值和公共價(jià)值等，而護(hù)理員也從價(jià)值共創(chuàng)關(guān)系中收獲了自己的工具價(jià)值、情感價(jià)值和關(guān)系價(jià)值等。

本文主要立足于護(hù)理員與老人互動(dòng)的微觀角度來闡釋養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)過程的生成機(jī)理。實(shí)踐中的養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系并非僅限于兩者之間的關(guān)系，而是會(huì)將護(hù)士、管理者以及老人家屬等利益相關(guān)者囊括其中，從而形成更加復(fù)雜的價(jià)值共創(chuàng)關(guān)系以及多主體和多層次的價(jià)值類型。未來的研究可以從復(fù)雜自適應(yīng)系統(tǒng)的角度進(jìn)一步探討這種復(fù)雜的價(jià)值共創(chuàng)關(guān)系的生成機(jī)理及其運(yùn)作機(jī)制。

責(zé)任編輯 楊 幸