吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后直腸肛管狹窄的高危因素分析

【中圖分類號】R657.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.09.0127.03

DOI:10.3969/j.issn.2096-3718.2025.09.040

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）用于痔瘡的治療，該技術(shù)使用專門設(shè)計的吻合器，通過環(huán)形切除直腸下端的黏膜與黏膜下層組織來處理Ⅱ度嚴(yán)重出血、ⅡI～V度出血或脫垂的內(nèi)痔，能夠減輕患者痛苦[1]。當(dāng)前，PPH在臨床治療痔瘡的應(yīng)用中愈發(fā)廣泛，但其術(shù)后也存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險，如直腸肛管狹窄、出血、疼痛、排便困難等[2]。其中直腸肛管狹窄可引起排便異常、腸梗阻等多種表現(xiàn)，給患者帶來明顯的不適感，會嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[3。但目前臨床關(guān)于直腸肛管狹窄發(fā)生原因與對策報道較少，為了有效降低PPH術(shù)后直腸肛管狹窄的發(fā)生率并確?；颊呤中g(shù)安全與術(shù)后康復(fù)，需要對PPH術(shù)后直腸肛管狹窄的危險因素進(jìn)行深入分析，明確其主要成因，并制訂相應(yīng)的對策?；诖耍狙芯恐荚诜治鯬PH術(shù)后直腸肛管狹窄的相關(guān)危險因素，為今后臨床治療該疾病提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017年1月至2024年1月期間中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院收治的行PPH治療的178例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1符合《現(xiàn)代結(jié)直腸肛門病學(xué)》[4中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在頻繁或大量的鮮血便或頻繁的痔組織脫出等癥狀的Ⅱ、II、IV度內(nèi)痔；(③)保守治療無效，無可逆性，可接受PPH治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并傳染性疾??； (②合并直腸肛管其他疾病，如肛瘺、肛裂、肛門狹窄；(③術(shù)后未門診復(fù)診、臨床資料不完整。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)、分組及研究方法對入院患者進(jìn)行全面檢查，確診內(nèi)痔或混合痔并行內(nèi)痔分度，術(shù)前給予 137.15g 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（ⅡI）（深圳萬和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030828，規(guī)格： 137.15g/ 袋)口服行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)操作：手術(shù)使用32\\~34號管型痔上黏膜吻合器，采用腰麻，取俯臥位或截石位，經(jīng)肛門置入擴(kuò)肛器與肛門鏡固定，距齒狀線上方2號絲線做穿透直腸黏膜下層的荷包縫合，旋開吻合器并將底釘座置入荷包線之上，收集荷包線適度牽拉同時旋緊吻合器保持30s后擊發(fā)吻合器，保持關(guān)閉狀態(tài)；最后將吻合器旋開，檢查切除直腸黏膜環(huán)是否完整；術(shù)后6h進(jìn)食，術(shù)后第2天指導(dǎo)排便，術(shù)后隨訪1個月。

按術(shù)后1個月內(nèi)直腸是否狹窄將患者進(jìn)行分組，其中直腸肛管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肛腸疾病綜合治療學(xué)》[5若患者癥狀不明顯，且能夠通過食指檢測為輕度狹窄；患者出現(xiàn)排便困難，大便形狀改變，食指檢測用力方可通過為中度狹窄；大便無法排出，指檢小指用力才勉強(qiáng)通過或無法通過為重度狹窄。最終分為狹窄組（31例)與未狹窄組(147例)。

全面收集兩組患者信息，包括年齡、病程、BMI、術(shù)中出血量BMI、術(shù)中出血量（ Ω(?10mL) 、 、術(shù)中加縫位點（ 個、 <3 個）、內(nèi)痔分度（ⅡI、ⅢI、IV度)、術(shù)后吻合口感染情況（感染、未感染)。

1.3觀察指標(biāo) (1)單因素分析。統(tǒng)計并比較兩組患者的一般資料，進(jìn)行單因素分析。(2)多因素Logistic回歸分析。采用多因素Logistic回歸分析篩選PPH術(shù)后患者直腸肛管狹窄的影響因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS27.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例 (%)] 表示，組間比較采用 χ² 檢驗，等級資料使用秩和檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以 表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩選PPH術(shù)后患者直腸肛管狹窄的影響因素。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影響PPH術(shù)后患者直腸肛管狹窄的單因素分析與未狹窄組比，狹窄組患者年齡 <40 羅、切除組織合并肌層、吻合口距齒狀線 <0.5cm 、術(shù)中加縫位點 ?3 個、術(shù)后吻合口感染占比均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P<0.05) ，而兩組患者病程、BMI、術(shù)中出血量、內(nèi)痔分度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P>0.05， ，見表 1

2.2影響PPH術(shù)后患者直腸肛管狹窄的多因素Logistic回歸分析以術(shù)后直腸肛管狹窄作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡<40 歲、切除組織合并肌層、吻合口距齒狀線 <0.5cm 術(shù)中加縫位點 ?3 個、術(shù)后吻合口感染均為PPH術(shù)后患者直腸肛管狹窄的危險因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P<0.05) ，見表3。

3討論

痔是常見、多發(fā)的疾病，痔的治療方法較多，其中又以手術(shù)治療效果更佳。PPH具有符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及療效明顯的優(yōu)點。PPH通過吻合器環(huán)形切除痔上方的直腸黏膜及其黏膜下組織，阻斷痔區(qū)血供，使痔核萎縮，同時將脫垂的黏膜復(fù)位，恢復(fù)肛管正常解剖結(jié)構(gòu)[。但術(shù)后受手術(shù)操作、吻合口愈合或術(shù)后感染等因素的影響，會引發(fā)直腸肛管狹窄，造成患者排便困難、肛門疼痛、腹脹等，給患者帶來巨大痛苦甚至需要再次行手術(shù)治療。因此，有必要警惕發(fā)生直腸肛管狹窄的相關(guān)危險因素，并加強(qiáng)對此類患者的教育及指導(dǎo)，叮囑其術(shù)后規(guī)律門診隨診，及時發(fā)現(xiàn)早期狹窄并早期行擴(kuò)肛或藥物治療。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡 <40 歲、切除組織合并肌層、吻合口距齒狀線 <0.5cm 、術(shù)中加縫位點 ?3 個、術(shù)后吻合口感染均為PPH術(shù)后患者直腸肛管狹窄的危險因素。其原因在于，年輕患者身體組織修復(fù)能力相對較強(qiáng)，術(shù)后組織在修復(fù)過程中可能更容易出現(xiàn)過度增生的情況，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口處組織增厚，管腔變窄，增加術(shù)后直腸肛管狹窄的風(fēng)險。故對于年齡 <40 歲患者來說，術(shù)后應(yīng)密切觀察吻合口愈合情況，定期進(jìn)行指診或肛門鏡檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)組織過度增生跡象。對于可能出現(xiàn)過度增生的患者，可在醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)使用抑制組織過度增生的藥物，如局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但需注意藥物不良反應(yīng)。

切除組織包含肌層時手術(shù)創(chuàng)面相對較大且復(fù)雜，術(shù)后肌層的修復(fù)過程可能導(dǎo)致瘢痕攣縮。肌層的收縮特性可能使得瘢痕收縮力量更強(qiáng)，從而牽拉吻合口周圍組織，造成直腸肛管狹窄[。故手術(shù)過程中盡量精細(xì)操作，減少對肌層不必要的損傷，術(shù)后可采用物理治療，如溫水坐浴、紅外線照射等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕瘢痕攣縮程度；同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母亻T功能鍛煉，如提肛運動，增強(qiáng)肛門周圍肌肉的協(xié)調(diào)性，預(yù)防因肌層修復(fù)異常導(dǎo)致的直腸肛管狹窄。

齒狀線附近神經(jīng)、血管分布豐富，且該區(qū)域組織結(jié)構(gòu)特殊。當(dāng)吻合口距離齒狀線過近時，術(shù)后局部炎癥反應(yīng)可能刺激神經(jīng)、血管，導(dǎo)致組織充血、水腫，愈合過程中易形成瘢痕，由于齒狀線附近空間有限，瘢痕的形成更容易導(dǎo)致直腸肛管狹窄[8]。因此，手術(shù)時精確控制吻合口位置，盡量使吻合口距離齒狀線保持在相對安全的距離。術(shù)后加強(qiáng)局部護(hù)理，保持肛門清潔，可使用具有消炎消腫作用的中藥進(jìn)行坐浴，如苦參湯。密切觀察吻合口局部情況，一旦發(fā)現(xiàn)有狹窄趨勢，早期進(jìn)行干預(yù)，如采用手指擴(kuò)張或器械擴(kuò)張等方法。

術(shù)中加縫位點較多，意味著縫合處相對密集，會增加縫合線對組織的牽拉和刺激。在術(shù)后愈合過程中，這些縫合部位周圍的組織更容易形成瘢痕，且多個瘢痕相互作用，可能導(dǎo)致局部組織攣縮，引起直腸肛管狹窄[。故手術(shù)中根據(jù)實際情況，合理選擇加縫位點，避免不必要的過多縫合。選用合適的縫合材料，盡量減少縫合線對組織的刺激；術(shù)后可使用軟化瘢痕的藥物，如將積雪苷霜軟膏涂抹于縫合部位周圍，定期復(fù)查，根據(jù)瘢痕愈合情況，必要時進(jìn)行局部瘢痕松解治療。

術(shù)后吻合口感染可引發(fā)炎癥反應(yīng)，促使成纖維細(xì)胞大量增殖，分泌過多膠原蛋白形成纖維組織，無序堆積并收縮，同時瘢痕組織替代正常組織后攣縮，致使吻合口內(nèi)徑變??；此外，細(xì)菌釋放的毒素破壞吻合口腸壁組織，炎癥擴(kuò)散使更多組織受損，干擾正常愈合機(jī)制，導(dǎo)致愈合延遲與不良。如吻合口處對合不齊、組織錯位，腸腔形態(tài)改變，進(jìn)而引發(fā)直腸肛管狹窄[10-1]。因此，在手術(shù)時應(yīng)盡量采用牽拉組織較少的縫合止血方法，避免使用牽拉組織較多的大“8”字縫合法，降低術(shù)后吻合口感染風(fēng)險。

綜上，年齡 <40 歲、切除組織合并肌層、吻合口距齒狀線距離 <0.5cm. 、術(shù)中加縫位點 ?3 個、術(shù)后吻合口感染是導(dǎo)致PPH術(shù)后發(fā)生直腸肛管狹窄的危險因素，應(yīng)高度重視，并針對性干預(yù)，降低術(shù)后直腸肛管狹窄發(fā)生風(fēng)險。

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