鈥激光碎石與體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石的效果分析

【中圖分類號】R693 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.09.0087.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.09.028

輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石疾病中較為常見，主要由尿液中的礦物質(zhì)和鹽分凝結(jié)形成，在人群中有著較高的發(fā)病率，患者常出現(xiàn)腎絞痛、尿痛、排尿不暢及血尿等臨床癥狀，當(dāng)輸尿管受阻時，可能導(dǎo)致包括腎積水在內(nèi)的嚴重并發(fā)癥，對泌尿系統(tǒng)功能產(chǎn)生不良影響[1]。體外沖擊波碎石（ESWL）技術(shù)自20世紀80年代開始運用于臨床以來，作為創(chuàng)傷較小的治療方法，已經(jīng)被廣泛用于治療各類輸尿管結(jié)石（特別是 1cm 以下的輸尿管結(jié)石），是治療輸尿管結(jié)石的常用治療方式[2。ESWL技術(shù)是借助液電高位放電所產(chǎn)生的巨大能量，經(jīng)金屬球和反射體這一途徑在結(jié)石部位聚集進而擊碎結(jié)石[3]。ESWL技術(shù)較為簡單，但其效果受到結(jié)石大小、成分及位置等因素的影響。一般對小結(jié)石（直徑 ≤1cm， ）效果較好，但對于較大或位置特殊的結(jié)石，成功率可能降低。鈥激光碎石是一種微創(chuàng)術(shù)式，鈥激光有良好的透射性和吸收特性，能夠精確地擊碎結(jié)石，并能有效避免對周圍組織的損傷，其適應(yīng)證廣泛，尤其適合處理大結(jié)石、硬質(zhì)結(jié)石及重發(fā)結(jié)石。鈥激光碎石可利用激光技術(shù)將結(jié)石粉碎成小顆粒后將其排出體外，有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全性高等特點，對結(jié)石的粉碎效果顯著[4?；诖?，本研究旨在比較鈥激光碎石與ESWL治療輸尿管結(jié)石的療效，并分析兩種碎石術(shù)對輸尿管結(jié)石患者腎功能、炎癥反應(yīng)及安全性的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料以隨機數(shù)字表法將2021年1月至2023年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的76例輸尿管結(jié)石患者分為對照組（38例）和觀察組（38例）。對照組患者年齡31＼～70歲，平均（ 47.28±3.27） 歲；男、女性分別為26、12例；結(jié)石直徑 0.3～2.2cm ，平均 （1.56±0.42）cm ；輸尿管上段結(jié)石16例，中段結(jié)石7例，下段結(jié)石15例。觀察組患者年齡28＼～68歲，平均 （47.12±3.23） 歲；男、女性分別為27、11例；結(jié)石直徑 0.5～2.4cm ，平均 （1.58±0.41）cm ；輸尿管上段結(jié)石18例，中段結(jié)石8例，下段結(jié)石12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義！ （Pgt;0.05） ，組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）》[5]中輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前通過泌尿系彩超、CT平掃或X線等影像學(xué)檢查確認；③符合ESWL手術(shù)指征；（4結(jié)石直徑 lt;2.5cm. 。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；（②）合并凝血功能障礙；（3）妊娠期女性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法對照組患者接受ESWL治療，采用體外沖擊波碎石機（多尼爾醫(yī)療科技有限公司，型號：DornierCompactDeltaII）治療，設(shè)置參數(shù)（電壓為 11～15kV 治療頻率為 60Hz ，根據(jù)不同結(jié)石部位選擇相應(yīng)治療體位，輸尿管上段結(jié)石以仰臥位為治療體位，輸尿管中、下段結(jié)石以俯臥位為治療體位，采用X線定位結(jié)石位置，正位斜位兩步法定位，逐級提高治療能量，沖擊次數(shù)1500～4000 次。碎石后叮囑患者多飲水，2d后進行適量跳躍活動，促進排石。

觀察組患者取膀胱截石位，雙腿放置于腳架，腿間呈60^°～90^° ，下肢下垂。手術(shù)麻醉方案行硬膜外麻醉，待麻醉起效后開展手術(shù)操作。首先經(jīng)尿道置入纖維輸尿管鏡至膀胱，精準(zhǔn)確定患側(cè)輸尿管開口位置后，將斑馬導(dǎo)絲輕柔置入，借助導(dǎo)絲引導(dǎo)，推進鏡體探查輸尿管內(nèi)結(jié)石的分布狀況。待鏡體到達結(jié)石所在部位，經(jīng)操作通道引入鈥激光光纖，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)光纖與目標(biāo)結(jié)石表面呈接觸狀態(tài)，然后采用鈥激光治療機（廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：HZ-B），設(shè)置相關(guān)參數(shù)值（上段結(jié)石的功率設(shè)定為8～10Hz ，能量、光纖參數(shù)設(shè)定為1.0J和 365μm ，中下段結(jié)石的功率設(shè)定為 10～12Hz ，能量、光纖參數(shù)設(shè)定為1.2J和365μm） ；用鈥激光治療機將患者輸尿管結(jié)石進行粉碎處理。輸尿管上段結(jié)石采用封堵取石導(dǎo)管防止結(jié)石上移至腎盂，先經(jīng)輸尿管鏡工作通道將封堵導(dǎo)管尖端推送至結(jié)石近端，利用體外手柄對導(dǎo)管遠端的葉片進行操控，使其呈現(xiàn)折疊收縮的狀態(tài)；利用鈥激光碎石機進行針對性粉碎，對取石導(dǎo)管施加牽拉力，引導(dǎo)結(jié)石碎片沿輸尿管順行進入膀胱；待結(jié)石處理完畢，松開取石導(dǎo)管遠端葉片，并將封堵取石導(dǎo)管移出體外。術(shù)中需精細操作避免輸尿管組織受到損傷，同時維持黏膜結(jié)構(gòu)完整性以降低術(shù)后血尿風(fēng)險。對于碎石后殘余較大碎片（直徑 gt;2mm， ，則需借助輸尿管鏡配套取石鉗進行精準(zhǔn)移除，在操作鏡下仔細觀察結(jié)石情況，如發(fā)現(xiàn)輸尿管附近有狹窄或存在息肉、增生等明顯病變，可用鈥激光燒灼、切割病灶后再行碎石處理。碎石后，用沖洗液灌洗，聯(lián)合吸引促進碎片排出，退出輸尿管鏡，并留置導(dǎo)尿管1＼～3d和雙J管2＼～4周。兩組患者術(shù)后均進行常規(guī)對癥治療，并隨訪 28d

1.3觀察指標(biāo) （1）結(jié)石排凈情況。于術(shù)后 15d ，以 3mm 作為臨床有意義殘石標(biāo)準(zhǔn)（即未發(fā)現(xiàn) 3mm 以上的結(jié)石殘留可視為排凈），評估兩組患者結(jié)石排凈率。（②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。于術(shù)前和術(shù)后3d，通過視覺模擬量表（VAS）疼痛評分評估患者疼痛情況，總分0＼～10分，分值與疼痛程度成正比；術(shù)后統(tǒng)計患者首次結(jié)石排出時間、術(shù)后血尿持續(xù)時間。（3）腎功能指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后28d抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下 3mL 靜脈血， 3000r/min 離心 10min 后取上層血清，采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特 （美國）股份有限公司，國械注進20152221623，型號：AU5800]檢測兩組患者血清尿酸（BUA）、肌酐 （Cr） 、尿素氮（BUN）水平。（4）炎癥因子。分別于術(shù)前和術(shù)后28d采集患者空腹靜脈血 3mL ，離心方法同（3），測定血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平（免疫透射比濁法）及腫瘤壞死因子， σ?a （TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平（酶聯(lián)免疫吸附法）。（5不良反應(yīng)發(fā)生情況。隨訪期間統(tǒng)計兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況（惡心、嘔吐）。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS27.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例 （%）] 表示，采用 χ² 檢驗；計量資料經(jīng)S-W檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以 表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對 t 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者結(jié)石排凈率比較與對照組比，術(shù)后觀察 組患者結(jié)石排凈率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ _{（Plt;0.05）} ， 見表1。

2.2兩組患者疼痛程度、首次結(jié)石排出、術(shù)后血尿持續(xù)時間比較與術(shù)前比，術(shù)后3d兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組；觀察組患者首次結(jié)石排出時間、術(shù)后血尿持續(xù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均 Plt;0.05） ，見表2。

2.3兩組患者腎功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后28d兩組患者血清BUA、 cr， BUN水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05） ，見表3。

2.4兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后28d兩組患者血清CRP、TNF- 、IL-6水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ，見表4。

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ （Pgt;0.05） ，見表 5。

3討論

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿系結(jié)石疾病，不僅影響患者的正常生活，還會造成腎功能發(fā)生損害。ESWL因無需麻醉和侵入性操作的特點，目前在輸尿管結(jié)石的治療中被廣泛運用，其作用原理是借助X光或超聲定位，將沖擊波穿透體表聚焦在結(jié)石上，產(chǎn)生空化、疲勞等效應(yīng)，促使體內(nèi)的結(jié)石破碎，并隨著尿液途徑排出體外[。ESWL與開放手術(shù)相比，有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等特點，但結(jié)石清除效果易受到結(jié)石位置、直徑、輸尿管狹窄等因素的影響，可能會影響一次性排石效果[8。

鈥激光碎石手術(shù)通過導(dǎo)入激光光纖到輸尿管內(nèi)，可精確作用于結(jié)石部位，促使高能量的鈥激光聚焦在結(jié)石上，使結(jié)石受熱膨脹并最終破碎成小顆粒，使得手術(shù)更加精準(zhǔn)，以便于粉碎結(jié)石并快速排出。鈥激光碎石治療通過激光將結(jié)石直接擊碎，有助于更徹底地清除結(jié)石殘余[10]。本研究顯示，觀察組患者結(jié)石排凈率高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后3d兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組；觀察組患者首次結(jié)石排出時間、術(shù)后血尿持續(xù)時間均短于對照組；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示鈥激光碎石治療的結(jié)石排凈效果好，能減輕輸尿管結(jié)石患者術(shù)后疼痛程度，首次結(jié)石排出快、血尿持續(xù)時間短，且安全性良好。究其原因，鈥激光碎石通過鈥激光發(fā)射短脈沖高能量光束，直接作用于結(jié)石，碎石過程控制精準(zhǔn)，粉碎效果好，同時可有效避免對周圍組織的損傷，從而減少術(shù)后疼痛，較為安全[1]。此外，由于鈥激光碎石技術(shù)成熟，操作精準(zhǔn)，有助于減少手術(shù)的操作時間，且粉碎程度高，能盡快排出結(jié)石，同時減少患者的不適感[12]。在術(shù)后血尿持續(xù)時間方面，鈥激光碎石可以更加徹底地清除結(jié)石，減少刺激尿道和膀胱黏膜的可能性，進而縮短術(shù)后血尿持續(xù)時間[13-14]。

BUA、Cr、BUN是評估腎功能的重要指標(biāo)，BUA是機體嘌呤代謝的產(chǎn)物，在尿液中BUA濃度增加時更易形成結(jié)石；Cr水平可以反映腎臟功能，當(dāng)輸尿管結(jié)石阻塞尿路時，可能導(dǎo)致腎功能受損，使Cr水平升高；當(dāng)腎臟受損或存在輸尿管結(jié)石時，BUN水平會升高。本研究顯示，與術(shù)前比，術(shù)后28d兩組患者血清BUA、Cr、BUN水平均降低，且觀察組均低于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后28d兩組患者血清CRP、TNF- a_、 IL-6水平均降低，且觀察組均低于對照組，這提示鈥激光碎石與ESWL治療均可改善患者腎功能，但鈥激光碎石治療的改善效果更佳，且能有效減輕機體炎癥反應(yīng)。其原因可能是，一方面，ESWL治療能夠有效減小結(jié)石體積，使其更易排出，可在一定程度上緩解輸尿管梗阻，但ESWL的碎石效果往往受到結(jié)石的構(gòu)成、位置、尺寸及數(shù)量等情況的影響，而鈥激光碎石技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)石的精準(zhǔn)定位與細致處理，針對不同直徑的結(jié)石均能進行有效擊碎，有助于輸尿管的疏通，對提升腎功能展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[15]。另一方面，與ESWL的沖擊波能量可能損害腎實質(zhì)相比，鈥激光碎石技術(shù)采用的是脈沖式粒子束，其能量釋放迅速，因此組織受熱產(chǎn)生的熱效應(yīng)時間較短，能量無法快速傳遞到鄰近組織，僅局部存在組織效應(yīng)，不易對結(jié)石鄰近組織造成嚴重損害。鈥激光碎石可以實現(xiàn)對結(jié)石的精準(zhǔn)擊碎，減輕對周圍正常組織的損傷。此外，ESWL使用機械波在體外產(chǎn)生沖擊波，作用于體內(nèi)的結(jié)石，這些沖擊波不僅在結(jié)石處產(chǎn)生高壓，還可能對周圍組織造成擠壓和損傷，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加重。鈥激光碎石通過高能激光直接作用于結(jié)石，可以在較短的時間內(nèi)迅速氣化或碎裂，完成碎石過程，且能精確控制能量的釋放和聚焦，創(chuàng)傷相對較小，因此組織損傷較小，減輕了炎癥反應(yīng)，患者術(shù)后恢復(fù)更快[1]。

綜上，相較于ESWL治療，鈥激光碎石術(shù)的排石效果好，能加快結(jié)石排出，減少術(shù)后的血尿情況，有效改善腎功能，減輕機體炎癥反應(yīng)，且安全性良好，值得臨床推廣。

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作者簡介：張勵鳴，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)結(jié)石，體外沖擊波碎石。