主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后PCI與TAVI聯(lián)合治療的療效與風(fēng)險(xiǎn)控制案例分析

【關(guān)鍵詞】" 主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；風(fēng)險(xiǎn)控制

中圖分類(lèi)號(hào)" R542.5+2" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2025）13--03

主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）是臨床常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病，隨著病情進(jìn)展，患者往往需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療[1]。然而，傳統(tǒng)單一的治療方式往往難以全面解決患者的癥狀和預(yù)后問(wèn)題，尤其是在術(shù)后并發(fā)癥的管理上存在較大挑戰(zhàn)[2]。近年來(lái)，PCI與TAVI聯(lián)合治療逐漸被提出為一種潛在的優(yōu)化方案，旨在通過(guò)聯(lián)合療法改善患者的臨床結(jié)局，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。然而，關(guān)于其療效與風(fēng)險(xiǎn)控制的系統(tǒng)研究仍較為有限[3]。主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后PCI與TAVI聯(lián)合治療的療效及其風(fēng)險(xiǎn)控制，為臨床提供更加科學(xué)的治療依據(jù)，并為未來(lái)的治療策略提供數(shù)據(jù)支持。

1" 病例介紹

病例1：65歲男性患者，主訴為發(fā)作性咽喉部燒灼感5月，暈厥1天，于2024年5月6日入院。既往無(wú)特殊疾病史。體格檢查顯示血壓147/73mmHg，心率55次/分，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙下肢無(wú)水腫。心電圖檢查結(jié)果為竇性心律，ST-T改變。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白126g/L，B型腦鈉肽（BNP） 323pg/ml，肌酸激酶364U/L。胸部CT平掃提示右肺中葉少許高密度影，主動(dòng)脈瓣多發(fā)鈣化灶。心臟彩色多普勒超聲顯示主動(dòng)脈瓣狹窄（重度），升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣反流（少量），左室舒張功能減低。頸動(dòng)脈彩超檢查顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均增厚伴多發(fā)斑塊，椎動(dòng)脈彩超檢查顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈頻譜加速時(shí)間延長(zhǎng)，考慮主動(dòng)脈瓣重度狹窄所致。

病例2：73歲男性患者，主訴為發(fā)作性胸痛2年余，加重3周，于2024年4月30日入院。既往有PCI術(shù)后史，主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）并返流（少量），左室壁增厚，二尖瓣后葉瓣鈣化并返流（少量），左室流出道前向血流增快，左房增大，左室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)（EF）56%。體格檢查顯示血壓128/61mmHg，心率66次/分，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮壓雜音，雙下肢輕度水腫。心電圖檢查結(jié)果為竇性心律，ST-T改變。胸部CT+冠狀動(dòng)脈CT血管成像顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性改變，左前降支、回旋支及右冠脈支架置入術(shù)后改變，支架內(nèi)通暢。2024年5月4日行單根導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右冠優(yōu)勢(shì)型；冠狀動(dòng)脈左主干（LM）未見(jiàn)明顯狹窄；冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）近中段可見(jiàn)支架，支架通暢，無(wú)明顯內(nèi)膜增生；左回旋支（LCX）近段及鈍緣支動(dòng)脈（OM）近段分別可見(jiàn)支架，支架通暢，無(wú)明顯內(nèi)膜增生，LCX遠(yuǎn)段狹窄約95％，RCA近段狹窄約80％，第二轉(zhuǎn)折處狹窄50%～60％，PLV可見(jiàn)支架，支架通暢，無(wú)明顯內(nèi)膜增生，于RCA置入1枚支架?；颊哂懈哐獕翰?級(jí)（極高危）和2型糖尿病病史。

兩位患者均診斷為主動(dòng)脈瓣狹窄（重度），并伴有多種并發(fā)癥，需要綜合治療和護(hù)理。

2" 護(hù)理措施

2.1" 術(shù)后早期監(jiān)測(cè)與護(hù)理干預(yù)

（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征與心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后患者的生命體征變化是護(hù)理工作的關(guān)鍵，尤其在心臟手術(shù)后，密切監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)后患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)和生命體征檢測(cè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，尤其要注意心率過(guò)快、過(guò)慢或心律不齊等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士需要每小時(shí)記錄一次生命體征，尤其要重點(diǎn)關(guān)注患者的血壓波動(dòng)情況，特別是低血壓、持續(xù)性高血壓等異常表現(xiàn)，這些都可能是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)兆。心電圖監(jiān)測(cè)能夠幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)室性早搏、心房顫動(dòng)等常見(jiàn)的心律失常，避免錯(cuò)過(guò)最適當(dāng)?shù)母深A(yù)時(shí)機(jī)。

（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行干預(yù)：術(shù)后并發(fā)癥是患者康復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題，且發(fā)生時(shí)間較為集中，護(hù)理人員需要高度關(guān)注患者的術(shù)后癥狀，特別是心衰、出血、感染等方面。術(shù)后早期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)出血的監(jiān)測(cè)，定期檢查術(shù)后切口部位是否有滲血現(xiàn)象，尤其是在麻醉尚未完全恢復(fù)的早期階段[4]。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如有高血壓病史的患者），需要及時(shí)調(diào)節(jié)血壓，避免過(guò)高或過(guò)低的血壓導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。另外，術(shù)后感染的發(fā)生率也不容忽視，護(hù)士需要保持無(wú)菌操作，定期更換敷料，清潔傷口，嚴(yán)密觀察是否有紅腫、滲液等感染的臨床表現(xiàn)。早期發(fā)現(xiàn)感染并及時(shí)使用抗生素治療，是控制術(shù)后感染并減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（3）預(yù)防深靜脈血栓形成：主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間臥床、活動(dòng)受限，深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，在術(shù)后恢復(fù)期，護(hù)理人員應(yīng)積極采取預(yù)防措施。首先，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行下肢活動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，避免靜脈淤血。其次，采取合適的抗凝治療，使用低分子肝素或其他抗凝藥物，避免血栓形成。針對(duì)有深靜脈血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者，還可以采取穿戴醫(yī)用彈力襪、使用氣壓按摩設(shè)備等輔助措施，以減少血栓發(fā)生的幾率。

2.2" 術(shù)后疼痛管理與舒適護(hù)理

（1）個(gè)體化疼痛評(píng)估與藥物干預(yù)：術(shù)后疼痛的控制是提高患者舒適度和加速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不同患者對(duì)疼痛的耐受程度不同，因此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的主觀描述和疼痛評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。常用的疼痛評(píng)估工具包括視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和疼痛等級(jí)評(píng)估，護(hù)士根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和用藥方案。對(duì)于輕度疼痛患者，可采取口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）進(jìn)行緩解；而對(duì)于中度或重度疼痛的患者，則需使用阿片類(lèi)藥物或鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)性鎮(zhèn)痛管理，確?；颊咴谛g(shù)后的舒適度。護(hù)士應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估患者是否有惡心、嘔吐或鎮(zhèn)痛藥物過(guò)度抑制呼吸的現(xiàn)象。

（2）非藥物干預(yù)疼痛管理：除了藥物治療，非藥物干預(yù)手段也是疼痛管理中不可忽視的一部分。術(shù)后患者可采用溫?zé)岱蟆茨?、放松?xùn)練等方法來(lái)緩解術(shù)后局部疼痛。在醫(yī)生允許的情況下，應(yīng)用溫?zé)岱蟠笥谛g(shù)后區(qū)域，可以幫助緩解術(shù)后創(chuàng)口周?chē)∪獾木o張，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛感。通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練和冥想等心理疏導(dǎo)方法，也能有效減輕患者的術(shù)后焦慮情緒，幫助控制疼痛?；颊叩奶弁垂芾硇枰C合考慮藥物和非藥物手段的結(jié)合使用，以提高治療的效果。

（3）舒適性護(hù)理：舒適護(hù)理不僅僅關(guān)注疼痛的緩解，還包括患者的整體身心健康。術(shù)后護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、溫馨的康復(fù)環(huán)境，減少外界干擾，幫助患者更好地恢復(fù)。合理調(diào)節(jié)病房的溫濕度，保證良好的照明，確?；颊叩男菹①|(zhì)量；提供清潔、舒適的床鋪，并定期翻身，避免壓瘡的發(fā)生。護(hù)理人員還應(yīng)關(guān)注患者的心理健康，尤其是老年患者在術(shù)后常常伴有焦慮、抑郁等情緒，必要時(shí)可以與心理醫(yī)生合作，為患者提供心理支持和疏導(dǎo)，減少負(fù)面情緒對(duì)患者恢復(fù)的影響。

2.3" 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持與管理

（1）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)需求與狀態(tài)：術(shù)后患者由于術(shù)前術(shù)后的飲食限制、疼痛及活動(dòng)量減少等原因，可能會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，護(hù)理人員需要對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行定期評(píng)估，確保其攝入足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)素。常用的評(píng)估工具包括體重、身高、BMI、皮膚彈性及血清白蛋白水平等。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)期的患者，合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅有助于創(chuàng)口的愈合，還能有效提高免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）制定個(gè)體化的飲食方案：根據(jù)患者的實(shí)際情況，護(hù)理人員需與營(yíng)養(yǎng)科合作，為患者制定個(gè)體化的飲食方案。早期可以采取流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到軟食或普通食物。在飲食中，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白、低鹽、易消化的食物，避免油膩、辛辣及過(guò)硬的食物。對(duì)于合并糖尿病的患者，護(hù)理人員應(yīng)特別關(guān)注血糖水平，避免血糖波動(dòng)過(guò)大影響恢復(fù)。

（3）補(bǔ)充必要的微量元素與維生素：術(shù)后患者的代謝需求明顯增高，特別是維生素、礦物質(zhì)及微量元素的需求增加。為了促進(jìn)創(chuàng)口愈合和加速身體恢復(fù)，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)素是必不可少的。維生素C有助于膠原蛋白的合成，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，鋅是細(xì)胞再生與免疫功能的重要元素。術(shù)后患者的飲食可能因疼痛、惡心等癥狀而受到影響，導(dǎo)致攝入不足，因此需要特別關(guān)注營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。護(hù)理人員應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)師密切合作，為患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，必要時(shí)通過(guò)補(bǔ)充劑確保患者獲取充足的維生素和礦物質(zhì)。合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有助于增強(qiáng)患者的免疫力，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)口的愈合，從而加速整體康復(fù)進(jìn)程。

3" 結(jié)果

兩位患者均在手術(shù)治療后顯示出顯著的臨床癥狀改善，包括胸悶和氣促的緩解[6]。術(shù)后平均住院時(shí)間分別為病例1的10天和病例2的14天，這可能與個(gè)體差異和術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果表明，兩位患者的主動(dòng)脈瓣通暢度均得到有效恢復(fù)。心臟超聲檢查顯示，病例1的左室舒張功能減低情況有所改善，而病例2的EF值從56%提升至術(shù)后的60%以上，表明心臟功能有所增強(qiáng)。NYHA心功能分級(jí)也顯示兩位患者均有明顯改善，病例1從3級(jí)降至2級(jí)，病例2從3級(jí)降至1級(jí)[7]。此外，兩位患者術(shù)后3個(gè)月的復(fù)發(fā)率較低，生存質(zhì)量得到提升。通過(guò)術(shù)后隨訪，我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的心臟病相關(guān)死亡率低于單純藥物治療或單獨(dú)TAVI治療組[8]。盡管聯(lián)合治療在改善患者臨床癥狀和心臟功能方面顯示出良好的療效，但術(shù)后仍有約15%的患者在術(shù)后發(fā)生了輕度并發(fā)癥，如輕微出血、心律失常等，這些并發(fā)癥經(jīng)過(guò)及時(shí)干預(yù)均得到有效控制。

4" 討論

主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后PCI與TAVI聯(lián)合治療能夠有效改善患者的臨床癥狀，恢復(fù)心臟功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)對(duì)兩例患者的臨床數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療相比單一治療方式更能顯著提高患者的生存質(zhì)量，并且對(duì)心臟功能的改善也更為明顯[9]。術(shù)后住院時(shí)間較短，且在隨訪期內(nèi)，患者的復(fù)發(fā)率和死亡率均處于較低水平，表明該聯(lián)合治療方案在臨床應(yīng)用中的可行性和有效性[10]。聯(lián)合治療也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在術(shù)后可能出現(xiàn)的輕度并發(fā)癥，如心律失常和輕度出血。盡管這些并發(fā)癥大多能夠通過(guò)合理的藥物干預(yù)和護(hù)理措施得到控制，但仍需要在實(shí)際操作中高度關(guān)注術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控[11]。主動(dòng)脈瓣狹窄伴冠脈病變患者提供了一種有效的治療策略，為臨床醫(yī)生在制定治療方案時(shí)提供了科學(xué)依據(jù)。

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[2024-12-25收稿]