母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤累及骨髓一例

中圖分類號：R733.3 文獻標(biāo)志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.04.015

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（blastic plasmacytoiddendriticcellneoplasm，BPDCN）是一種較為少見的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，具有高度侵襲性，以20歲以下及60歲以上的人群較為常見，呈現(xiàn)雙峰模式，起病較為迅速，多以皮膚病損為首要發(fā)病癥狀，可伴多系統(tǒng)受累。本文探討B(tài)PDCN一例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1一般資料患者，女，72歲，因“全身皮膚散在包塊2個月余，加重伴浮腫1個月\"就診。患者2個月前無意發(fā)現(xiàn)軀干和四肢散在多發(fā)結(jié)節(jié)或斑塊，呈暗紅色，質(zhì)硬，融合成片，以胸背部、腰骶部明顯，無壓痛和瘙癢等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療后無效，且結(jié)節(jié)進行性增多加重，伴浮腫、體重減輕，遂至我院就診。個人及家族史無特殊。

1.2輔助檢查體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：全身皮膚散在大小不等暗紅色結(jié)節(jié)或斑塊，以胸背部、腰骶部明顯，結(jié)節(jié)突出皮面，部分融合，質(zhì)硬，無壓痛、無瘙癢，雙側(cè)面頰部浮腫（圖1A、1B）。實驗室檢查提示輕度貧血，余無特殊。彩超示雙側(cè)腋窩、腹股溝區(qū)等處淺表淋巴結(jié)腫大。

1.3病理活檢及診斷取軀干皮損行組織病理及免疫組化檢查，組織病理（圖2A、2B）示：表皮輕度萎縮，真表皮間有一個無細(xì)胞帶，真皮層散在大量形態(tài)單一的母細(xì)胞樣異型細(xì)胞，細(xì)胞中等大小，核型不規(guī)則，核分裂多見，腫瘤細(xì)胞浸潤真皮層，局部延伸至皮下，未見表皮受累，無血管侵犯和壞死。免疫組化示： CD56（+），CD4（+），CD43（+），CD68（+），CD123 （-），MPO部分陽性， Ki–67（+90%） ，CD117部分陽性，AE1/AE3（-），CD2（-），CD20（-），CD3（-），CD30（-），CD5（-）， CD79α（-） ， CD8（-） ，CK7（-），GranzymeB（-），CD10（-），CD34（-），CD99（-），TdT（-） 。原位雜交示：EBER（-）。病理診斷：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，結(jié)合免疫組化及形態(tài)學(xué)，符合母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤。患者隨后行骨髓活檢：骨髓增生活躍，三系可見，均有所減少，髓腔內(nèi)見異型母細(xì)胞樣細(xì)胞增生。免疫組化示：CD56（+），CD4（+），CD43（+），MPO（+），CD68（-）， CD123（-），CD20（-），CD3（-），CD79α（-），CD8（-）， （20CD99（-），CD34（-），TdT（-），CD117（-），Ki-67（ + 50% ），病理診斷支持母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞累及骨髓。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物檢測提示白血病預(yù)后相關(guān)基因ASXL1、TET2、SETD2、DDX3X、NOTCH1突變。

1.4治療及療效確診后行ECOP方案（依托泊苷+ 環(huán)磷酰胺 + 長春新堿 + 潑尼松）化療，但皮膚結(jié)節(jié)逐漸增多，遂給予阿糖胞昔化療，2日后患者突然出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征，并予以搶救，皮膚結(jié)節(jié)大部分消退。2周后復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓活檢提示正常，并行阿扎胞苷化療，皮膚結(jié)節(jié)完全消退。2個月后患者再次出現(xiàn)皮膚斑塊，此次骨髓涂片及骨髓活檢均未見異常，行左上肢皮損活檢，病理診斷符合母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤，行阿扎胞苷化療，但皮損消退不明顯。3個月后皮損較前顯著增多，行鹽酸伊達比星 + 阿糖胞昔化療，其間行腰椎穿刺術(shù) + 鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞性白血病，終因治療無效而死亡，總 生存期6個月。

注;A.表皮正常，真皮層內(nèi)見腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤性生長，表皮和真皮之間有一條無細(xì)胞浸潤帶（HE 染色， ×100 ”B.腫瘤細(xì)胞為形態(tài)單一的中等大小的母細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞，異型明顯（HE 染色，×400 ）

2討論

2.1臨床特點BPDCN的總體發(fā)病率為0.04/10萬，以20歲以下及60歲以上的人群較為常見，呈現(xiàn)雙峰模式，男性發(fā)病率總體要高于女性[]。盡管兒童病例也有報道，大多數(shù)研究表明BPDCN是一種老年性疾病，發(fā)病年齡在60＼～70歲之間。起病較為迅速，多以皮膚病損為首要發(fā)病癥狀，表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)的淤傷樣斑塊、播散性病變、黏膜病變，頭面部、四肢及軀干均可發(fā)生，若未能及時治療，皮膚病變將迅速擴散，可同時伴有淋巴結(jié)腫大。隨著疾病的進展，骨髓、外周血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脾臟、肺、肝臟等部位可受累[2]。 10%～20% 的 BPDCN有骨髓增生異常，進而發(fā)展為髓系相關(guān)腫瘤或其他髓系腫瘤，如急性粒單核細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病[3]。本例72歲女性病例，以胸背部、腰骶部為主的多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)或斑塊為首發(fā)癥狀，同時伴有腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大，外周血三系減少以及骨髓受累。

2.2病理特征及診斷BPDCN鏡下特征是由單一形態(tài)、中等大小的未成熟母細(xì)胞（類似淋巴母細(xì)胞或髓母細(xì)胞樣細(xì)胞）構(gòu)成，胞質(zhì)少，呈灰藍(lán)色，細(xì)胞核往往不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩，有一個或多個核仁。核分裂象一般容易看到，很少有血管侵犯及凝固樣壞死。發(fā)生于皮下者表現(xiàn)為真皮及皮下組織的廣泛浸潤性生長，一般來說與表皮之間存在一個無細(xì)胞帶，可浸潤至皮下脂肪層，但不會侵犯表皮和附屬器；骨髓細(xì)胞學(xué)腫瘤細(xì)胞具有胞質(zhì)微空泡，沿細(xì)胞膜的胞質(zhì)排列或偽足樣延伸呈“珍珠項鏈”樣外觀[4]。本病確診依賴于免疫組織化學(xué)結(jié)果，除了特異性表達CD4和/或CD56外，還表達一些pDC的特異性標(biāo)記（CD123、TCF4、TCL1、CD303、CD304），并且不表達骨髓、T細(xì)胞或B細(xì)胞譜系標(biāo)志物[5]。也有研究報道過CD4、

CD56、CD123在腫瘤細(xì)胞中表達是陰性的，CD4（20.0% ）或CD56（ 8.9% ）陰性表達，CD123陰性表達病例大約占 4.4%^[6] ，這表明在不同的（小比例）病例中可觀察到常用診斷標(biāo)志物中1個或多個陰性表達情況[3.6-7]。本例患者骨髓病檢CD56 （+） 小 CD4（+） ）CD43（ +Ω ）、CD123（-），盡管CD123表達呈陰性，但髓系及 T/B 系列標(biāo)志物均不表達，再結(jié)合患者病史、軀干皮膚病理活檢及免疫組化，支持診斷為BPDCN。在診斷過程中，任何由單一中等大小的未成熟母細(xì)胞樣異型細(xì)胞構(gòu)成的浸潤性腫瘤，尤其是累及皮膚或淋巴結(jié)，不侵及表皮，強陽性表達CD4和CD56時，都要考慮到BPDCN的可能，此時建議加做pDC特異性標(biāo)志物，這將對診斷非常有幫助。

2.3鑒別診斷 ① 急性髓系白血病/髓系肉瘤、急性單核細(xì)胞型白血病?？衫奂捌つw，并常有淋巴結(jié)和骨髓受累，形態(tài)上呈片狀、條索狀、列兵樣排列，可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。常表達MPO、CD43、CD117、CD45、CD15，CD34、TdT也可呈陽性；BPDCN與髓系腫瘤關(guān)系密切，有時依靠臨床表現(xiàn)及病理檢查鑒別也很困難，可用BDCA-2及髓系標(biāo)志區(qū)別，TCL1也有助于二者的鑒別[3]。 ② 原發(fā)皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤。腫瘤細(xì)胞在真皮層和皮下組織中彌漫性浸潤，可侵及表皮，形成潰瘍， 75% 以上瘤細(xì)胞表達CD30，還可表達CD4以外的T細(xì)胞標(biāo)記，不表達CD56、CD123、CD303等。 ③ 蕈樣肉芽腫。臨床上表現(xiàn)為惰性、逐漸進展的過程，依次表現(xiàn)為斑片、斑塊及腫瘤結(jié)節(jié)。斑片期具有親表皮性的特征，斑塊期Pautrier微膿腫形成，親表皮性更明顯，隨著疾病的進展，腫瘤細(xì)胞在真皮彌漫性浸潤，而親表皮現(xiàn)象可消失。大多數(shù)細(xì)胞為小的分化淋巴細(xì)胞，具有圓形或略呈腦回狀的細(xì)胞核，多數(shù)表達T細(xì)胞標(biāo)記CD2、CD3、CD4等。 ④ 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤。該腫瘤較為惰性，腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤皮下組織，通常不累及真皮及表皮，診斷特征之一為腫瘤細(xì)胞圍繞單個脂肪細(xì)胞排列呈環(huán)狀，常有血管侵犯。往往CD3、CD8陽性，表達細(xì)胞毒標(biāo)記。 ⑤ 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型。在凝固性壞死和炎細(xì)胞浸潤的背景上，具有明顯多形性的腫瘤細(xì)胞散在或灶性分布。表達部分T細(xì)胞分化抗原和NK相關(guān)抗原CD56，部分表達CD30。腫瘤細(xì)胞原位雜交EBER呈核陽性。

2.4治療及預(yù)后由于BPDCN的罕見性以及診斷的困難性，其最佳治療方式尚未達成共識。目前常規(guī)的化療方案有AML、ALL、NHL，BPDCN對初次化療敏感，完全緩解率可達 89% ，以AML的治療方案較其他兩種方案有效[3-4.8]。即便如此，因其高侵襲性，多數(shù)患者經(jīng)初始化療得到完全緩解后仍會復(fù)發(fā)并最終死亡，中位生存期僅12～18個月[8-10]。本例患者初次化療效果明顯，然而在隨后的治療產(chǎn)生耐藥，多次化療皮損和白血病再次復(fù)發(fā)，終因腫瘤溶解綜合征、DIC、低鉀血癥、多器官感染等并發(fā)癥而死亡，說明腫瘤的高度侵襲性。造血干細(xì)胞移植被認(rèn)為是最有效的治療措施，分為自體造血干細(xì)胞移植和異基因造血干細(xì)胞移植，可以延長所有年齡組的生存期[10-12]。最近有一項回顧性的研究[12]顯示，1例患者在初始化療過程中死亡，其他4例在接受移植后目前有3例均無病生存。4位患者移植前的治療情況及療效有所不同，可能提示在移植前處于未緩解狀態(tài)、反復(fù)多次的治療會增加移植后死亡的風(fēng)險。對于孤立性皮膚病患者而言，放射治療也可能是一種選擇，有文獻報道[13]1名被確診為BPDCN的男性患者經(jīng)放射治療左前臂的皮膚病損后，病變變平，壓痛消失，且無相關(guān)不良反應(yīng)，3個月后，照射部位僅僅顯示色素沉著。目前，靶向藥物的引入為治療BPDCN提供了一大希望，CD123因其在血液腫瘤細(xì)胞表面過表達，正常造血細(xì)胞中很少或不表達，使其成為一個很好的治療靶點，常見療法包括重組融合蛋白、嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞、抗體-藥物綴合物和雙特異性抗體。選擇性Bcl-2抑制劑維奈托克[14]、低甲基化劑5-氮雜胞苷[15]都顯示出一定的臨床療效，且應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，但是還不能夠達到長期的完全緩解。其他潛在的靶向治療藥物，如NF- σ_κB 抑制劑、LXR 激動劑和 BRD4抑制劑的有效性尚未在前瞻性臨床試驗中得到證實，盡管已顯示出臨床前活性，未來仍需要大規(guī)模的前瞻性研究來證實。

綜上所述，BPDCN是一種罕見的高度侵襲性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，絕大多數(shù)以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，并常擴散到其他器官，伴有血液和骨髓受累。第五版WHO基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：CD123和除CD4和/或CD56之外的一種其他pDC標(biāo)志物的表達;或者表達任何3個pDC標(biāo)記且不表達所有預(yù)期陰性標(biāo)記；理想診斷標(biāo)準(zhǔn)：無淋巴或髓系標(biāo)志物，無CD34表達，高Ki-67增殖指數(shù)。總之，BPDCN沒有任何一種形態(tài)學(xué)和免疫表型是特異性的，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)和免疫組化表達譜，必要時行分子遺傳學(xué)檢測輔助診斷。該疾病進展快、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差。目前尚無統(tǒng)一的治療方案，常推薦應(yīng)用AML、ALL等化療方案，并盡早行造血干細(xì)胞移植。放射治療、靶向治療等方式仍需更多深入的研究，為BPDCN的治療帶來新的希望。

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（收稿日期：2024-11-20 修回日期：2024-12-31）

（編輯：梁明佩）