外周動脈血?dú)夥治雎?lián)合aEEG監(jiān)測與低Apgar評分新生兒臨床結(jié)局關(guān)系的研究

中圖分類號：R722.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.04.006

A study on relationship between peripheral arterial blood gas analysis combined with aEEG and clinical outcomes of neonates with low Apgar scores

LI Guilian，F(xiàn)ENG Yanni，YANG Songmei，LIANG Yumei

（DepartmentofNeonatology，Affiliated HospitalofYoujiangMedical UniversityforNationalities，Baise533OOO，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigaterelationshipbetween peripheralarterial bloodgasanalysiscombinedwithamplitudeintegrated electroencephalography （aEEG）monitoring within6hafter birth andearlycomplications and nervous systemprognosisinneonateswithlowApgarscores，soastoprovidehelpforthearlyidentfication，diagnosisandtreatmentofnervous systeminjury.MethodsAretrospectivecase analysis method wasadopted，and newborns with low Apgar scores who were eligible forthestudyweredividedintotwo groups basedonperipheralarterial bloodpHvalue within1hourafterbirth：pH lt; 7.25 group and pH?7 . 25 group.And then，laboratory test indicators，early complications，physical examination at 6 months ofage，and neurological prognosis of aEEGabnormal and normal children were comparedbetween the twogroups. Results（1）A total of 175 neonates were included in the study.In the pHlt;7.25 group，there were 72 neonates，among whom 55 had abnormalaEEGand17had nrmalaEEG.Inthe pH≥7.25 group，there were 103 neonates，among whom 36 had abnormalaEEGand67had normalaEEG.The incidence of abnormal aEEG in the pHlt;7.25 group was higherthan that in the pH?7.25 group χ²=29.152 ， Plt;0.001 ）.（2）The degree of aEEG abnormalities was negatively correlated with the pH of peripheral arterial blood （ r=-0.448，Plt;0.001， ）.（3）In the pHlt;7.25 group，neonates with abnormal aEEG had higherlevelsofcreatinekinase-MB isoenzyme（CK-MB）andserumcreatinine（Cr），aswellashigher incidenceratesof neonatalhypoxic-ischemicencephalopathy（HIE）andhypoxic-ischemicmyocardial injurycompared tothosewithnormal aEG.Additionall，at 6 months of age，their head circumferences were smaller than thoseof neonates withnormal aEEG， and differences were statistically significant （ Plt;0.05 ）.（4）In the pH?7.25 group，neonates with abnormal aEEG had higherlevelsofactivated partial thromboplastintime（APTT），higherincidencesofHIE，coagulopathyandpornurological outcomes compared to those with normal aEEG，and differences were statistically significant （ Plt;0.05 ）.ConclusionIn neonateswithlowApgarscores，thedegreeof aEEGabnormalities within6hoursafterbirthisngativelycorelatedwiththe arterial blood pHvalue within1 hour of birth.The lower the pH value，the higher the degree of aEEG abnormalitiesit is. PeripheralarterialbloodgasanalysiscombinedwithaEEGmonitoringwithin6hoursafterbirthhasimportantclinical value forpredicting early complications and neurological outcomes in neonates with low Apgar scores.

【Keywords】lowApgarscore；peripheralarterialbloodgas；amplitude-integrated electroencephalogram（aEEG）；nervous system injury

當(dāng)缺少臍動脈血?dú)饨Y(jié)果支持時，Apgar評分異常，稱之為“低Apgar評分”[1]。有研究認(rèn)為低Apgar評分患兒生后1h內(nèi)的動脈血pH值與Apgar評分相關(guān)，一定程度上反映機(jī)體缺氧酸中毒狀態(tài)，無條件取臍動脈血時可作為判斷室息的指標(biāo)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，低Apgar評分患兒存活率大大提高，但此類患兒仍存在腦癱、智力障礙、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)損傷，是圍生期新生兒死亡及殘疾的主要原因之一[3]，目前血?dú)夥治?、振幅整合腦電圖（aEEG）監(jiān)測是臨床上常用反映機(jī)體酸堿代謝及腦功能的指標(biāo)[4-5]，生后 ^1h 內(nèi)動脈血?dú)夥治隹煞从硰?fù)蘇后機(jī)體酸堿代謝狀態(tài)。本研究擬對出生1h內(nèi)外周動脈血聯(lián)合生后6h內(nèi)aEEG監(jiān)測，探討與低Apgar評分患兒早期并發(fā)癥及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的關(guān)系，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期識別，改善預(yù)后及提高生存質(zhì)量提供幫助。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2019年6月至2023年6月我院NICU收治的 1min 或 評分 ?7 分患兒進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡 ?37 周且 ?42 周；（2）生后 ¹h 內(nèi)行外周動脈血?dú)夥治觯§o脈血行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測；（3）生后 6h 內(nèi)行aEEG監(jiān)測，監(jiān)測時長 ?4h 。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形、神經(jīng)肌肉疾病等因素導(dǎo)致低Apgar評分的病例；（2）患有遺傳代謝性疾病、染色體異常及有相關(guān)家族史；（3）產(chǎn)程中因其母輸入大量麻醉、鎮(zhèn)痛劑或硫酸鎂等引起胎兒藥物中毒；（4）入院后 24h 內(nèi)死亡、家長放棄救治及資料缺失。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有入選患兒家長對此均知情并同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1早期并發(fā)癥包括休克、肺出血、持續(xù)肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN）、呼吸衰竭、缺氧缺血性心肌損害、新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）凝血功能障礙、新生兒顱內(nèi)出血（intracrannialhemorrhageofthenewborn，ICH）診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版[5]

1.2.2神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良隨訪至6月齡時，有發(fā)育遲緩、發(fā)育協(xié)調(diào)障礙、聽力損失以及癲癇其中1項(xiàng)或多項(xiàng)。 ① 發(fā)育遲緩：使用0＼～6歲嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育診斷量表評估，發(fā)育商 ?85 為發(fā)育遲緩[6]；② 發(fā)育協(xié)調(diào)障礙：Vojta7種姿勢反射測試中有一項(xiàng)異常則可診斷； ③ 聽力損失：生后 ^72h 內(nèi)耳聲發(fā)射及聽性腦干反應(yīng)檢查有一側(cè)或雙側(cè)未通過，生后42天返院復(fù)查，仍未通過者于生后3月齡內(nèi)行聽性腦干、穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射、聲導(dǎo)抗檢查，最終未通過者可診斷[8]； ④ 癲癇：參照《新生兒和嬰兒期起病的癲癇綜合征的ILAE分類與定義：ILAE疾病分類和定義工作組的立場聲明》的解讀。

1.3 研究方法

1.3.1資料收集通過查閱本院住院電子病歷收集患兒及其母親資料。（1）臨床資料：胎齡、出生體重、頭圍、身長、性別及分娩方式。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：生后1h內(nèi)外周動脈血 ΔpH 值、血肌酐（creatinine，Cr）、血小板（platelet，PLT）肌酸激酶-MB亞型（cre-atinekinaseisoenzyme-MB，CK-MB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）。（3）患兒住院期間出現(xiàn)早期并發(fā)癥，包括HIE、休克、肺出血、PPHN、呼吸衰竭、ICH、凝血功能障礙、缺氧缺血性心肌損害。（4）神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后：隨訪6月齡時患兒體重、身長、頭圍及神經(jīng)、運(yùn)動系統(tǒng)發(fā)育情況。

1.3.2振幅整合腦電圖的監(jiān)測方法、參考標(biāo)準(zhǔn)及分類生后 6h 內(nèi)采用美國NatusOBM腦功能監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)國際通用 10/20 系統(tǒng)放置電極方法，在患兒安靜時行aEEG監(jiān)測，監(jiān)測時長 ?4h 。aEEG監(jiān)測分級參照標(biāo)準(zhǔn)[4：（1）背景活動。 ① 連續(xù)正常電壓：振幅下邊界波動于 5～7μV 或 10μV 之間，上邊界波動于 10～25μV 之間，最高不超過 50μV 。 ② 不連續(xù)正常電壓：背景活動不連續(xù)，振幅下邊界波動在5μV 以下，而上邊界超過 10μV 。 ③ 暴發(fā)-抑制：背景活動不連續(xù)，振幅下邊界波動于 0～1μV 或 2μν 之間，暴發(fā)時振幅超過 25μV 。暴發(fā)次數(shù) ?100 次/h稱為 BS+ lt;100 次/h 稱為 BS-。 ④ 持續(xù)低電壓：背景活動連續(xù)，振幅顯著降低，振幅上邊界小于10μV ，下邊界小于 5μV 或在 5μV 上下波動。 ⑤ 電靜止、平坦波;振幅小于 5μV 并接近于0的極低電壓，相當(dāng)于電靜息。其中 ① 為正常， ② 為中度異常， ③ ～⑤ 為重度異常。（2）睡眠周期。 ① 無睡眠周期：腦電背景活動無周期性變化，無法區(qū)分AS期和QS期。 ② 不成熟的睡眠周期：aEEG波譜帶可見一些周期性變化（振幅下邊界變化 gt;2μν ，持續(xù)時間 lt;20 min），但未出現(xiàn)典型的正弦樣變化。 ③ 成熟的睡眠周期：波譜帶呈現(xiàn)光滑、周期性、正弦樣變化，一個睡眠周期一般持續(xù) 20min 以上。（3）驚厥。 ① 單次發(fā)作：aEEG波譜帶短暫中斷，呈“駝峰”“城垛”“拱形”“缺口”樣改變。 ② 反復(fù)發(fā)作：aEEG出現(xiàn)多次上述改變。 ③ 驚厥持續(xù)狀態(tài)：既往認(rèn)為發(fā)作時間超過30min或腦電圖監(jiān)測過程中異常放電占總監(jiān)測時間的50% 以上為驚厥持續(xù)狀態(tài)。根據(jù)背景活動、睡眠覺醒周期、有無驚厥波等標(biāo)準(zhǔn)，分為3類[4]。I.正常：連續(xù)性活動背景、振幅正常、睡眠覺醒周期成熟、無驚厥波形；Ⅱ.輕度異常：背景活動不連續(xù)、輕度振幅異常、睡眠覺醒周期不成熟，或正常振幅合并驚厥波形;Ⅲ.重度異常：背景活動不連續(xù)、重度振幅異常、無睡眠覺醒周期，暴發(fā)-抑制、平臺波形、持續(xù)低電壓波形或輕度振幅異常合并驚厥波形。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P₂₅，P₇₅） 表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比 表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級資料的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05 ，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1臨床資料研究共納入175例新生兒， pHlt;7.25 組72例，其中aEEG異常55例，aEEG正常17例， pH ?7.25 組103例，其中aEEG異常36例，aEEG正常67例， pHlt;7.25 組者aEEG異常發(fā)生率高于 pH? 7.25組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ²=29.152，Plt;0.001） 。不同aEEG結(jié)果患兒性別、胎齡、出生體重、頭圍、身長、分娩方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Pgt;0.05 。詳見表1。

2.2外周動脈血?dú)夥治雠caEEG結(jié)果的對比 pHlt; 7.25組72例，aEEG正常17例，aEEG輕度異常33例，重度異常22例， pH?7.25 組103例，aEEG正常67例，aEEG輕度異常30例，重度異常6例， pH 值與aEEG異常程度呈負(fù)相關(guān) （r=-0.448，Plt;0.001） 。

2.3兩組中不同aEEG結(jié)果患兒的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比 pHlt;7.25 組中，aEEG 異常者的CK-MB、Cr水平高于aEEG正常者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt; 0.05） ; pH?7. 25 組中，aEEG異常者的APTT較aEEG正常者延遲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） ，兩組中不同aEEG結(jié)果患兒ALT、PLT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） 。詳見表2。

2.4兩組中不同aEEG結(jié)果患兒早期并發(fā)癥發(fā)生情況 pHlt;7.25 組中，aEEG異常者缺氧缺血性心肌損害、HIE發(fā)生率高于aEEG正常者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） 5 pH?7.25 組中，aEEG異常者凝血功能障礙、HIE發(fā)生率高于aEEG正常者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），患兒不同aEEG監(jiān)測結(jié)果的呼吸衰竭、ICH、肺出血、休克及PPHN發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Pgt;0.05） 。詳見表3。

2.5兩組中不同aEEG結(jié)果患兒生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后對比 pHlt;7.25 組中，aEEG異常者6月齡時頭圍較aEEG正常者小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt; 0.05），其身長、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） ;pH?7.25 組中，aEEG正常、異常者的頭圍、身長、體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。隨訪至6月齡時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后27例，其中 pHlt;7.25 組aEEG異常者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良中發(fā)育遲緩10例，發(fā)育協(xié)調(diào)障礙3例，聽力損傷1例，癲癇1例，aEEG正常者發(fā)育遲緩1例，發(fā)育協(xié)調(diào)障礙1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） ; pH?7.25 組aEEG異常者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后中不良發(fā)育遲緩5例，發(fā)育協(xié)調(diào)障礙3例，聽力損傷、癲癇各1例，aEEG正常者無不良預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.001 ）。詳見表4。

3討論

室息患兒的血?dú)庵笜?biāo)中， PO₂ 和 PCO₂ 可反映采血瞬時的狀況，但受吸氧、藥物等因素影響較大，而pH 值和BE值的穩(wěn)定性相對較高，可反映體內(nèi)缺氧和酸中毒的嚴(yán)重程度[10]。目前，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未常規(guī)開展臍動脈血?dú)夥治鰴z測，而是選擇在復(fù)蘇成功后進(jìn)行外周動脈血?dú)夥治鰴z測，由于缺乏臍動脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)，對此類新生兒診療造成一定的困難。復(fù)蘇后外周動脈血?dú)獾膒H值能直接反映低Apgar評分患兒復(fù)蘇效果，更能準(zhǔn)確地體現(xiàn)生后機(jī)體對酸堿度的調(diào)節(jié)能力。近年來aEEG在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的床旁腦功能監(jiān)測中得到廣泛關(guān)注。專家共識4指出，足月兒可根據(jù)活動背景、睡眠覺醒周期、有無驚厥分為正常、輕度及重度異常，其異常提示可能存在腦損傷或腦發(fā)育成熟度延遲。YUAN等[\"]發(fā)現(xiàn)aEEG可預(yù)測高危新生兒的不良結(jié)局，且對腦功能異常的靈敏性較高。

本研究發(fā)現(xiàn) pHlt;7.25 組aEEG異常發(fā)生率高于pH?7.25 組，且動脈 pH 值越低，aEEG異常程度越高。鞠俊等[]研究也發(fā)現(xiàn)輕、重度室息患兒生后2h內(nèi)動脈血 pHlt;7.25 ，其異常aEEG發(fā)生率高于酸中毒已明顯糾正患兒，且其 pH 值與振幅整合腦功能顯著相關(guān)。本研究也與曾利明等[3]的研究結(jié)論一致，提示患兒生后 ¹h 內(nèi) pH 值越低，其生后 6h 內(nèi)aEEG重度異?？赡苄栽酱螅l(fā)生腦損傷可能性越大，應(yīng)關(guān)注并早期干預(yù)，以改善預(yù)后。

低Apgar評分患兒可能出現(xiàn)多臟器功能損害，如心臟、大腦、腎臟和血液系統(tǒng)等早期并發(fā)癥，而血?dú)?pHlt;7.25 組 Δ.pH?7.25 組中aEEG異常與否，與低Apgar評分患兒早期并發(fā)癥相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)pHlt;7.25 組中aEEG異常者的CK-MB、Cr水平高于aEEG正常者。血清CK-MB水平升高是HIE的危險(xiǎn)因素，且與神經(jīng)系統(tǒng)功能呈負(fù)相關(guān)[14]。Cr水平在一定程度上反映室息患兒腎功能損傷情況[15]。新生兒腎功能具有一定的代償能力，其損傷后臨床表現(xiàn)常不典型，容易被忽略，因此要加強(qiáng)腎功能監(jiān)測，早期識別及干預(yù)。新生兒的凝血功能尚未成熟，機(jī)體缺氧后抑制肝臟和骨髓功能，進(jìn)而影響凝血因子的合成和血小板的生成減少，導(dǎo)致凝血功能異常。SWEETMAN等[16]研究顯示凝血參數(shù)是HIE分級異常和死亡等結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子，研究發(fā)現(xiàn) pH?7.25 且aEEG異常者APTT明顯延遲，提示凝血功能異常，因此針對 pH?7.25 且aEEG異常的患兒要盡早監(jiān)測凝血功能，及時干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，無論血?dú)?pHlt;7. 25 組還是pH?7.25 組，aEEG異常者均可發(fā)生HIE，其發(fā)生率分別為 40.0%.25.0% ，均高于aEEG正常者，提示aEEG異常可作為低Apgar評分患兒預(yù)測HIE發(fā)生的指標(biāo)，這與研究[17-18]結(jié)論一致。國外研究[19]顯示生后 ^2h 內(nèi)動脈血?dú)獬掷m(xù)惡化患兒較生后酸中毒改善患兒的HIE發(fā)生率、死亡率更高，因此在臨床中，對于低Apgar評分患兒生后 ¹h 內(nèi) pH 異常者應(yīng)盡早糾正酸中毒，以減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

對低Apgar評分患兒出院后進(jìn)行隨訪，研究結(jié)果顯示， pHlt;7.25 組中aEEG異常者6月齡頭圍比aEEG正常者小，考慮缺氧酸中毒可引起細(xì)胞線粒體功能障礙，能量衰竭，腦細(xì)胞水腫、缺血，導(dǎo)致腦組織壞死，同時腦細(xì)胞內(nèi) Ca²⁺ 濃度升高，多種酶被激活，氧自由基增多，對腦組織造成損害，影響大腦發(fā)育，從而影響頭圍增長[20]，SOLOVEICHICK等[21]研究顯示早期干預(yù)對HIE患兒智力、運(yùn)動能力及預(yù)后有積極作用，提示應(yīng)動態(tài)監(jiān)測其頭圍變化，必要時早期干預(yù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)， pH ?7.25 組中aEEG異常者6月齡時神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良發(fā)生率為 27.8% ，而aEEG正?；純浩浒l(fā)生率為零，與謝江彪等22的研究結(jié)果類似，提示aEEG異常與低Apgar評分患兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良相關(guān)，在臨床工作中需注意。本研究 pHlt;7.25 組中aEEG正常者有不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后者2例，考慮與未能在aEEG監(jiān)測期間發(fā)現(xiàn)異常有關(guān)，需多次動態(tài)監(jiān)測、延長監(jiān)測時間或結(jié)合視頻腦電圖（VEEG），以避免漏診，及時發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，減少神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局發(fā)生。

綜上，對低Apgar評分患兒，通過生后1h內(nèi)外周動脈血?dú)夥治雎?lián)合生后 內(nèi)aEEG監(jiān)測結(jié)果，能一定程度預(yù)測其早期并發(fā)癥及神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局，可對低Apgar評分患兒臨床管理提供幫助。但本研究也存在一定的局限性，本研究數(shù)據(jù)為單中心回顧性研究，可能存在一定的信息偏倚，且僅對生后 6h 內(nèi)aEEG監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，未動態(tài)監(jiān)測，評估患兒6月齡時神經(jīng)發(fā)育，可能受到父母文化程度、出院后家庭式干預(yù)措施依從性不同等方面的影響，增加了隨訪結(jié)果的不確定性。期待未來開展多中心前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，動態(tài)監(jiān)測aEEG，延長隨訪時間，排除影響因素，以獲得更多更可靠的數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2024-04-22 修回日期：2024-12-16）

（編輯：王琳葵 潘明志）