外科老年病人普適性譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

Construction and validation of a universal delirium risk prediction model for elderly surgical patients

ZHANG Dandan1，GUO Yuanjun1，TANG Shunluan1，ZHOU Yuhua1，ZHANG Ping2* 1.Shantou Central Hospital，Guangdong 5150oo China;2.School of Nursing，Southern Medical University *Corresponding Author ZHANG Ping，E-mail：44729293@qq.com

AbstractObjective：Toonstructauniversalpredictionofpostoperativedeliuminelderlysurgicalpatients （UPRE-PODES）andverify its predictive effect.Methods：A total of 1 25O patients aged ?60 years who visited the Department of Orthopedics，Gastrointestinal Surgery，CardiothoracicSurgery，andOncologySurgeryofShantou CentralHospitalfromMay1toOctober31，2O22were retrospectively selected as the research subjects. They were divided into a training set Λ_n=833 ）and avalidation set （n=417 ）.A risk predictionmodelwasestablishedbyLogisticregresson，anditspredictivevaluewasverified.Theregressioncoeficientsofeach independentinfluencingfactorwereconvertedintoasimplescoringtable.Results：Theoptialiticalvalueofthesimplesoringtable generated by the constructed UPRE-PODES was 5 points.When the model score was ?5 points，the patient was considered to be at riskof postoperativedelirium（POD）.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve（AUROC）of thetrainingsetand validation set were 0.925 and O.918，respectively. The χ² values of the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test were 10.797 and 3.361， respectively，both Pgt;0.05 .The sensitivity was 84.4% and 83.5% ，respectively.The specificity was 87.3% and 84.3% ，respectively. The prediction accuracy was 86.8% and 84.2% ，respectively. Conclusions： The constructed UPRE-PODES has a good prediction effect and can be used in diferent surgical patients，which is conducive to the homogeneous management of POD. Keywordsuniversality;delirium; prediction model; elderlypatients;surgery;nursing; influencing factors

摘要 目的：構(gòu)建一個(gè)可在不同外科老年病人中應(yīng)用的普適性譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效果。方法：回顧性選取2022年5月1日—10月31日在骨科、胃腸外科、心胸外科、腫瘤外科就診且年齡 ≥60 歲的病人1250例作為研究對(duì)象，分為訓(xùn)練集（ n=833） 和驗(yàn)證集（ ?n=417） 。通過(guò)Logistic回歸建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)價(jià)值。并將各獨(dú)立影響因素的回歸系數(shù)轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)易評(píng)分表。結(jié)果：構(gòu)建的外科老年病人普適性譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（UPRE-PODES）生成的簡(jiǎn)易評(píng)分表最佳臨界值為5分，當(dāng)模型得分≥5分時(shí)，認(rèn)為病人有譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的受試者工作特征曲線下面積（AUROC）分別0.925，0.918;Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn) χ² 值分別為10.797，3.361，均 Pgt;0.05 ；靈敏度分別為 84.4%.83.5% ；特異度分別為 87.3%.84.3% ；預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率分別為86.8%.84.2% 。結(jié)論：構(gòu)建的UPRE-PODES預(yù)測(cè)效果良好，可在不同外科病人中使用，有助于譫妄的同質(zhì)化管理。

關(guān)鍵詞普適性；譫妄；預(yù)測(cè)模型；老年病人；外科手術(shù)；護(hù)理；影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.016

譫妄是一種常見(jiàn)的臨床綜合征，其特征是意識(shí)、認(rèn)知功能或知覺(jué)紊亂，有急性發(fā)作和波動(dòng)的過(guò)程[]。術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）通常在手術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生和發(fā)展[2，后果包括高昂的治療費(fèi)用、住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加等，而且?guī)缀跛凶d妄發(fā)作病人都會(huì)出現(xiàn)永久性的認(rèn)知缺陷[3。由于大腦功能的改變，POD在老年病人中非常多見(jiàn)，2023版《中國(guó)老年患者術(shù)后譫妄防治專(zhuān)家共識(shí)》指出，我國(guó)65歲以上非心臟手術(shù)病人POD發(fā)生率為 6.1%～57.1% 。為了準(zhǔn)確預(yù)測(cè)POD的發(fā)生，提前采取預(yù)防措施，國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)了許多POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，適用范圍包括心胸外科5、骨科[、頭頸外科、胃腸外科[8-9等，但是，這些預(yù)測(cè)模型的適用范圍主要為單專(zhuān)科領(lǐng)域，難以進(jìn)行推廣使用。國(guó)外一些針對(duì)所有內(nèi)科病人[10]、外科病人[1-12]、住院病人[13]的普適性譫妄預(yù)測(cè)模型的適用范圍更廣，有的預(yù)測(cè)模型[14]已被推廣使用，并被證明有較好的預(yù)測(cè)性能。本研究基于對(duì)國(guó)外普適性POD預(yù)測(cè)模型的研究以及對(duì)國(guó)內(nèi)外POD危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)檢索，構(gòu)建了一個(gè)具有普適性的老年病人POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（universalprediction of postoperative delirium in elderly surgicalpatients，UPRE-PODES），并將其轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)易評(píng)分表，以期在不降低模型預(yù)測(cè)性能的同時(shí)擴(kuò)大模型的適用范圍，為實(shí)現(xiàn)譫妄的同質(zhì)化管理奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性調(diào)查方法，將2022年5月1日一10月31日就診于骨科、胃腸外科、心胸外科、腫瘤外科的病人作為研究對(duì)象。納人標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;60歲；行外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史或術(shù)前出現(xiàn)精神異常；入院時(shí)存在譫妄；入住時(shí)間lt;24h 。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（受理號(hào)：[2021]科研O76）。本研究應(yīng)用Logistic回歸分析構(gòu)建模型，將開(kāi)發(fā)隊(duì)列分為訓(xùn)練集和驗(yàn)證集。按時(shí)間先后順序，在總樣本量的分配中，訓(xùn)練集、驗(yàn)證集樣本量的比例為 2：1^[15] 。本研究共納入14個(gè)自變量，根據(jù)樣本量計(jì)算公式16要求，每個(gè)自變量需要譫妄病人 10～20 例，且老年病人POD發(fā)生率為 18.8%^[17] 以及考慮 10% 的樣本流失，因此，訓(xùn)練集所需樣本量至少為 14×10/0.188/ 0.9=828 例，驗(yàn)證集所需樣本量至少為414例，總樣本量至少為1242例。本研究最終納入1250例。

1.2 研究方法

1.2.1 選擇變量

1）國(guó)外普適性譫妄預(yù)測(cè)模型。本研究前期對(duì)基于術(shù)前篩查的POD預(yù)測(cè)模型（pre-operative prediction ofpostoperativedeliriumbyappropriatescreening，PROPDESC）和梅奧譫妄預(yù)測(cè)模型（Mayodeliriumprediction，MDP）進(jìn)行外部驗(yàn)證[18]，并對(duì)其中的21個(gè)預(yù)測(cè)因子進(jìn)行單因素分析和Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急診人院、年齡、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）中的句子重復(fù)和序列減法是老年病人POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2）系統(tǒng)檢索。以“delirium OR deliria OR deliriums OR acutedelirium”“postoperative OR postoperative period* ORpost suigical/postsurgical OR surgery past\"\" risk factor*ORriskassessment\"為英文檢索詞，以“老年OR高齡”“譫妄OR急性意識(shí)波動(dòng)”“手術(shù)OR術(shù)后OR手術(shù)后”“危險(xiǎn)因素OR預(yù)測(cè)因素OR預(yù)測(cè)OR影響因素OR相關(guān)因素”“指南OR指引OR共識(shí)OR證據(jù)OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR系統(tǒng)綜述OR薈萃分析ORMeta分析OR整合分析OR元分析”為中文檢索詞，采用主題詞結(jié)合自由詞的形式，依據(jù)“6S\"證據(jù)模型，自上而下對(duì)各大指南網(wǎng)站、學(xué)會(huì)網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，最終納入13篇文獻(xiàn)[1-2.19-29]，提取了10個(gè)變量，包括急診人院、譫妄病史、癡呆癥、高血壓、肺部感染、疼痛、低氧血癥、認(rèn)知障礙、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）身體狀況分級(jí)、日常生活活動(dòng)能力（ActivitiesofDailyLiving，ADL）受限。3）病人一般資料。為了避免遺漏重要的信息，本研究提取了病人的一般資料。經(jīng)過(guò)課題小組討論，納入病人的入院方式、性別、年齡、手術(shù)部位作為變量。綜上所述，本研究共納入14個(gè)變量，分別是入院方式、年齡、MoCA認(rèn)知評(píng)估中的“減法任務(wù)”和“重復(fù)任務(wù)”譫妄病史、癡呆癥、高血壓、肺部感染、疼痛、低氧血癥、ASA分級(jí)、ADL評(píng)分、手術(shù)部位、性別。

1.2.2 資料收集方法

1）訓(xùn)練集資料收集方法。臨床研究護(hù)士使用訓(xùn)練集數(shù)據(jù)收集調(diào)查表，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)病人14個(gè)變量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。其中，入院方式、性別、年齡、手術(shù)部位從病人的一般資料中提??；譫妄病史是指病人在既往手術(shù)治療后或本次術(shù)前曾有譫妄發(fā)作，從前期研究中提??；癡呆癥、高血壓、肺部感染是指病人在入院時(shí)根據(jù)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷為癡呆癥、高血壓、肺部感染，從入院診斷中提取；疼痛是指在病人入院時(shí)存在中度疼痛或有使用止痛藥的護(hù)理記錄，從病史記錄和護(hù)理記錄中提??；低氧血癥是指病人在入院時(shí)即出現(xiàn)血氧飽和度（ .SpO₂）?95% 或動(dòng)脈氧分壓（ PaO₂）? 80mmHg ，從病史記錄和護(hù)理記錄中提取；MoCA認(rèn)知評(píng)估中的\"減法任務(wù)\"和\"重復(fù)任務(wù)”，從前期研究中提??；ASA分級(jí)和ADL評(píng)分從病史記錄和護(hù)理記錄中提取。2）驗(yàn)證集資料收集方法。抽取開(kāi)發(fā)隊(duì)列中后1/3 的數(shù)據(jù)作為驗(yàn)證集，針對(duì)整個(gè)建模過(guò)程中的所有步驟進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。因此，在訓(xùn)練集數(shù)據(jù)處理完畢并構(gòu)建模型后，采用與建模集相同的資料收集方法對(duì)驗(yàn)證集研究對(duì)象進(jìn)行資料收集。3）結(jié)局事件的資料收集方法。本研究結(jié)局事件為病人發(fā)生POD，即病人術(shù)后24h 內(nèi)至病人出院至少出現(xiàn)1次混淆評(píng)估方法（ConfusionAssessmentMethod，CAM）評(píng)估陽(yáng)性結(jié)果。該評(píng)估包括4個(gè)條目： ① 急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變； ② 注意力集中困難； ③ 思維混亂； ④ 意識(shí)狀態(tài)的改變。診斷要求必須滿(mǎn)足 ① 和 ② ，并且至少滿(mǎn)足 ③ 或者 ④ 中的1條或2條[24]。

1.2.3 模型評(píng)價(jià)方法

采用受試者工作特征曲線下面積（areaunderthereceiveroperatingcurve，AUROC）、模型校準(zhǔn)度（Hosmer-Lemeshow，H-L擬合優(yōu)度）及模型預(yù)測(cè)效能（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性）對(duì)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中模型的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4 質(zhì)量控制

收集數(shù)據(jù)前，確定變量收集的種類(lèi)、診斷標(biāo)準(zhǔn)，將指標(biāo)定量化、格式化和標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)計(jì)訓(xùn)練集/驗(yàn)證集的資料收集調(diào)查表，確保每個(gè)科室的數(shù)據(jù)收集者可以準(zhǔn)確理解數(shù)據(jù)收集的意義、方法和內(nèi)容，能?chē)?yán)謹(jǐn)、客觀地從事資料收集工作[30]。本研究采用均值填補(bǔ)法處理數(shù)據(jù)缺失，即以變量中未缺失觀察值的均數(shù)估計(jì)該變量中存在的缺失值，在缺失值處理后，變量的均數(shù)不變。每個(gè)科室由1名研究護(hù)士獨(dú)立提取結(jié)局變量，另1名研究護(hù)士獨(dú)立提取危險(xiǎn)因素變量，由第3名研究者對(duì)結(jié)局變量和危險(xiǎn)因素變量的資料進(jìn)行配對(duì)整合。使用SPSS軟件錄人數(shù)據(jù)時(shí)，由雙人核對(duì)無(wú)誤后錄人數(shù)據(jù)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Logistic回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。將單因素分析中 Plt;0.10 的變量納入Logistic回歸分析。為了方便解釋實(shí)際問(wèn)題，將連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為離散變量（如將年齡變量轉(zhuǎn)化為 60～74 歲組和 ?75 歲年齡組），并對(duì)所有分類(lèi)變量進(jìn)行賦值，根據(jù)各獨(dú)立影響因素的回歸系數(shù)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。通過(guò)將各因子回歸系數(shù)除以最小回歸系數(shù)后的值取整[31-32]，將模型調(diào)整為簡(jiǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1一般資料

共納人行外科手術(shù)治療的骨科、胃腸外科、心胸外科、腫瘤外科老年病人1250例，其中，訓(xùn)練集833例，驗(yàn)證集417例，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 .Pgt;0.05; ，見(jiàn)表1。

表1訓(xùn)練集和驗(yàn)證集病人一般資料比較

2.2 訓(xùn)練集POD組與非POD組單因素分析

對(duì)訓(xùn)練集POD組（ n=147? 5與非POD組 ?n=686 ）老年病人的14個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 訓(xùn)練集POD組與非POD組的多因素分析

將是否發(fā)生POD作為因變量（發(fā)生 =1 ，未發(fā)生=0），將單因素分析中 Plt;0.1 的變量（手術(shù)部位、性別、年齡、入院方式、譫妄病史、癡呆癥、肺部感染、低氧血癥、MoCA句子重復(fù)、MoCA序列減法、ASA分級(jí)、ADL評(píng)分）作為自變量納入Logistic回歸分析，自變量賦值方式見(jiàn)表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、入院方式、譫妄病史、癡呆、肺部感染、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）句子重復(fù)、MoCA序列減法、ADL評(píng)分是老年病人POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （Plt;0.05） 。見(jiàn)表4。根據(jù)表4中各指標(biāo)分析結(jié)果的回歸系數(shù)，構(gòu)建老年病人POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型， logit（P）=1.018× 年齡 +1.340× 人院方式 +1.798× 譫妄病史 +3.086× 癡呆 +0.845× 肺部感染 +1.063×MoCA 句子重復(fù) +1.911× MoCA序列減法 +0.951× ADL評(píng)分 -5.806 。

表3自變量賦值情況

2.4老年病人POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)易評(píng)分表

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，通過(guò)將各因子回歸系數(shù)除以最小回歸系數(shù)后的值取整[31-32]，將模型調(diào)整為簡(jiǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，見(jiàn)表5。

表5老年病人POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)易評(píng)分表單位：分

2.5訓(xùn)練集POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5.1 POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合效果

根據(jù)預(yù)測(cè)模型計(jì)算病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)，采用ROC曲線檢驗(yàn)病人模型與病人發(fā)生POD的擬合效果，見(jiàn)圖1。AUROC為 0.925[95%002，0.949）] □

2.5.2 模型的校準(zhǔn)能力

采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)能力，結(jié)果顯示， χ²=10.797，P=0.213 。

2.5.3 模型的預(yù)測(cè)性能

采用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測(cè)性能。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值。當(dāng)ROC曲線的約登指數(shù)為0.717，模型取得最佳臨界值，模型得分為5分，此時(shí)病人的靈敏度為 84.4% ，特異度為 87.3% 。當(dāng)模型得分 ?5 分時(shí)，認(rèn)為病人有譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，在訓(xùn)練集的833例病人中，評(píng)分表準(zhǔn)確預(yù)測(cè)發(fā)生POD的病人例數(shù)為124例，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不會(huì)發(fā)生POD的病人例數(shù)為599例，因此，準(zhǔn)確率為： （124+599）/ 833×100%=86.8%。

2.6 預(yù)測(cè)模型的內(nèi)部驗(yàn)證

模型的內(nèi)部驗(yàn)證是針對(duì)整個(gè)建模過(guò)程中的所有步驟，包括變量轉(zhuǎn)換、變量篩選、模型選擇、對(duì)數(shù)據(jù)缺失值的插補(bǔ)進(jìn)行驗(yàn)證。驗(yàn)證集共納人417例老年病人，其中79例病人（ 18.9%） 發(fā)生了POD。驗(yàn)證集模型的AUROC為 0.918[95%CI（0.884，0.951）] ，見(jiàn)圖2。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn) χ²=3.361，P=0.910 。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值。當(dāng)ROC曲線的約登指數(shù)為0.678，模型取得最佳臨界值，模型預(yù)測(cè)譫妄風(fēng)險(xiǎn)5分，此時(shí)模型的靈敏度為 83.5% ，特異度為 84.3% ，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為 84.2% 。

3 討論

3.1普適性譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究的意義

隨著POD相關(guān)研究的不斷深人，一些手術(shù)科室根據(jù)各自疾病專(zhuān)科特點(diǎn)構(gòu)建POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，同一手術(shù)科室也存在不同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，這些工具評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不利于模型的推廣使用。普適性譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是從不同手術(shù)病人群體中開(kāi)發(fā)的，可在不同外科中使用。近年來(lái)，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的推進(jìn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在譫妄評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息化管理[32]。臨床決策支持系統(tǒng)（clinicaldecisionsupportsystem，CDSS）將人工智能技術(shù)和計(jì)算機(jī)的信息存儲(chǔ)、提取及邏輯推理功能相結(jié)合，模擬臨床診療和護(hù)理思維，以幫助醫(yī)護(hù)人員快速做出決策[33]。通過(guò)將預(yù)測(cè)模型內(nèi)置到CDSS系統(tǒng)，對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行幕后計(jì)算并將結(jié)果提供給醫(yī)護(hù)人員，可以實(shí)現(xiàn)譫妄的早期預(yù)警。該模式有利于譫妄的同質(zhì)化管理，但是，譫妄管理策略的同質(zhì)化與病人譫妄風(fēng)險(xiǎn)的特異性之間存在矛盾[33]，需要一個(gè)兼顧不同外科病人譫妄風(fēng)險(xiǎn)的特異性和一致性，在擴(kuò)大模型適用范圍的同時(shí)不降低模型預(yù)測(cè)性能的普適性譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。采用非藥物多組分方法進(jìn)行一級(jí)預(yù)防被廣泛認(rèn)為是治療譫妄最有效的策略[34]。因此，在臨床應(yīng)用中，通過(guò)使用UPRE-PODES預(yù)測(cè)模型篩選譫妄高危病人，立即啟動(dòng)相應(yīng)的譫妄預(yù)防方案，如日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練方案、認(rèn)知功能訓(xùn)練方案、老年病人肺部感染預(yù)防護(hù)理方案等，將有利于降低老年病人POD發(fā)生率。

3.2 UPRE-PODES預(yù)測(cè)模型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3.2.1 癡呆

本研究結(jié)果顯示，癡呆病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是非癡呆癥病人的21.880倍，評(píng)分表賦值為4分。癡呆是認(rèn)知障礙的總稱(chēng)，認(rèn)知障礙是慢性的、進(jìn)行性的。歐洲麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于術(shù)后譫妄的循證和共識(shí)指南2、意大利關(guān)于老年住院病人譫妄的預(yù)防、診斷和治療共識(shí)[35]明確指出，患有癡呆的老年病人更易發(fā)生POD。2002年發(fā)表于JournaloftheAmericanGeriatricsSociety的一篇文獻(xiàn)對(duì)譫妄疊加癡呆的患病率、相關(guān)特征、預(yù)后和治療進(jìn)行系統(tǒng)綜述，強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別和預(yù)防癡呆病人譫妄的重要性[36]。一項(xiàng)旨在確定譫妄對(duì)死亡率的預(yù)后影響的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，譫妄疊加癡呆相比單獨(dú)癡呆的病人有更高的死亡率[37]。因此，可以通過(guò)模型預(yù)測(cè)老年癡呆病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)行早期干預(yù)。

3.2.2 急診人院

本研究中，急診人院的病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是平診入院病人的3.819倍，評(píng)分表賦值為2分。相關(guān)研究表明，老年病人因器官生理功能退化、認(rèn)知功能減退，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較高，加上急診科各類(lèi)不良因素的刺激，急診入院的老年病人常處于應(yīng)激狀態(tài)，易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)和定向障礙，加速和加重譫妄的發(fā)生[38]。國(guó)外研究報(bào)告，急診科老年病人譫妄發(fā)生率為 7%～20%^[39] 譫妄的早期識(shí)別和及時(shí)處理可逆轉(zhuǎn)老年住院病人的負(fù)性結(jié)局[40]。因此，在護(hù)理工作中應(yīng)密切關(guān)注急診入院的老年病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的急性波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂、意識(shí)水平改變等譫妄癥狀。

3.2.3 認(rèn)知障礙

認(rèn)知障礙是POD的重要危險(xiǎn)因素[21]。安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RegisteredNurses'Association of Ontario，RNAO）關(guān)于《老年人譫妄、癡呆和抑郁的評(píng)估和護(hù)理的臨床實(shí)踐指南》建議，使用臨床評(píng)估和有效的工具評(píng)估有譫妄風(fēng)險(xiǎn)的老年人（證據(jù)級(jí)別：Ia）[22]。簡(jiǎn)易便攜式精神狀態(tài)問(wèn)卷[41]、迷你認(rèn)知測(cè)驗(yàn)（Mini-Cog）42]或MoCA43是常用的認(rèn)知評(píng)估工具。但這些認(rèn)知評(píng)估項(xiàng)目都比較耗時(shí)。Lancet關(guān)于老年人譫妄的研究指出，當(dāng)時(shí)間非常緊張時(shí)，定向評(píng)估和注意力任務(wù)，如倒著命名星期幾（不允許有錯(cuò)誤）或月份（允許有1個(gè)錯(cuò)誤），連續(xù)減7（5次減法允許有1個(gè)錯(cuò)誤），或倒著背誦數(shù)字跨度（通常為3個(gè)或更多）可以代替基本篩選[34]。本研究采用的是MoCA短期認(rèn)知評(píng)估中語(yǔ)言和注意領(lǐng)域的2個(gè)檢查項(xiàng)目[有2次減7的減法錯(cuò)誤（賦值為2分）、無(wú)法成功復(fù)述1個(gè)句子（賦值為1分）]對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的認(rèn)知測(cè)試，結(jié)果表明，這樣的認(rèn)知測(cè)試操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)較短，病人更易于接受，并且有著較好的預(yù)測(cè)效果。

3.2.4 譫妄病史

蘇格蘭校際指南[23]、印度臨床實(shí)踐指南[20]、RNAO臨床實(shí)踐指南[22]、美國(guó)加強(qiáng)康復(fù)和圍術(shù)期質(zhì)量倡議聯(lián)合共識(shí)聲明明確將譫妄病史作為病人發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，這可能與有譫妄病史的病人本身大腦儲(chǔ)備量減少有關(guān)，在同樣的內(nèi)、外環(huán)境下，存在譫妄病史的病人較無(wú)譫妄病史的病人更易誘發(fā)譫妄發(fā)作。本研究中，存在譫妄病史的病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)譫妄病史病人的6.036倍，評(píng)分表賦值為2分。

3.2.5 肺部感染

肺部感染是老年病人發(fā)生POD的一個(gè)重要誘因。本研究結(jié)果顯示，肺部感染病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)肺部感染病人的2.329倍，評(píng)分表賦值為1分。張承華等[44]認(rèn)為，術(shù)前合并肺源性心臟病、肺部感染是發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肺部感染時(shí)病人因有效通氣量減少，影響腦部供血供氧，容易發(fā)生譫妄[45]。肺部感染病人痰液增多、老年病人術(shù)后因呼吸功能下降引起低氧血癥，是病人肺部感染后易引起譫妄的原因之_[46];感染導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)消耗也會(huì)促使老年病人發(fā)生POD^[47] 。因此，肺部感染需要引起護(hù)理人員的高度重視，對(duì)肺部感染病人提前采取干預(yù)措施，如及時(shí)化痰、吸氧、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。

3.2.6 ADL評(píng)分 ?50 分

ADL評(píng)分可以預(yù)測(cè)老年病人POD的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，ADL評(píng)分 ?50 分的病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是ADL評(píng)分 gt;50 分病人的2.587倍，評(píng)分表賦值為1分。黃燕等[48對(duì)我國(guó)某三級(jí)甲等醫(yī)院計(jì)劃接受心臟外科手術(shù)的120例病人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前日常生活能力衰退是病人發(fā)生POD的獨(dú)立影響因素。2023年版《中國(guó)老年患者術(shù)后譫妄防治專(zhuān)家共識(shí)》4也認(rèn)為，老年病人術(shù)后臥床或?qū)嵤┍Ｗo(hù)性約束等活動(dòng)受限的措施會(huì)增加POD發(fā)生率。我國(guó)多使用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)病人進(jìn)食、沐浴在內(nèi)的10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行ADL評(píng)分，該項(xiàng)目已被納入每例住院病人入院時(shí)的常規(guī)評(píng)估，護(hù)理人員可以對(duì)該項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)進(jìn)行直接提取，不需進(jìn)行額外的評(píng)估。

3.2.7 年齡 ?75歲

本研究結(jié)果顯示，年齡 ?75 歲病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是年齡60～74歲病人的2.769倍，評(píng)分表賦值為1分。年齡是POD的影響因素[1.19.22]。隨著人口老齡化，老年住院病人增多，如果對(duì)所有老年病人均采取譫妄預(yù)防策略會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)并增加護(hù)士的工作量，通過(guò)預(yù)測(cè)模型篩選高危老年病人，針對(duì)性地采取預(yù)防措施，可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)和降低護(hù)士的工作量。

3.3 UPRE-PODES預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能

本研究使用AUROC評(píng)價(jià)模型的整體區(qū)分能力。AUROC是評(píng)定模型優(yōu)劣的重要指標(biāo)，一般情況下，AUROC越大，模型的預(yù)測(cè)性能越好[49]。本研究訓(xùn)練集模型的AUROC為0.925，驗(yàn)證集模型的AUROC為0.918，均有較好的預(yù)測(cè)能力。本研究使用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)反映模型的校準(zhǔn)度，即模型預(yù)測(cè)的符合程度。當(dāng) Pgt;0.05 時(shí)認(rèn)為模型校準(zhǔn)度較好。訓(xùn)練集病人POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)， χ²=10.797，P= 0.213；驗(yàn)證集病人 H-L 擬合優(yōu)度檢驗(yàn) χ²=3.361，P= 0.910，結(jié)果均表明預(yù)測(cè)模型的理論預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值之間并無(wú)明顯差異，校準(zhǔn)度良好，體現(xiàn)了預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)結(jié)果的穩(wěn)健性。本研究使用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)性能。靈敏度用于衡量檢測(cè)出POD的能力，特異度用于衡量檢測(cè)出非POD病人的能力。在訓(xùn)練集中，模型的靈敏度為 84.4% ，特異度為87.3% ，準(zhǔn)確率為 86.8% ；在驗(yàn)證集中，模型的靈敏度為 83.5% ，特異度為 84.3% ，準(zhǔn)確率為 84.2% ，結(jié)果均表明模型有較高的靈敏度和特異度，減少了模型的漏診率和誤診率，體現(xiàn)了預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)性能。

3.4 UPRE-PODES預(yù)測(cè)模型臨床應(yīng)用的建議

本研究參考PROPDESC預(yù)測(cè)模型將模型回歸方程轉(zhuǎn)換為評(píng)分表，包括8個(gè)項(xiàng)目，分別是年齡 ?75 歲、急診入院、譫妄病史、癡呆、肺部感染、MoCA句子重復(fù)0分、MoCA序列減法0～2分、ADL評(píng)分 ?50 分，這些項(xiàng)目在病人入院時(shí)即可獲得。評(píng)估對(duì)象為 ?60 歲的手術(shù)病人，評(píng)估時(shí)機(jī)為入院 24h 內(nèi)、術(shù)前，評(píng)分區(qū)間為0～14分。最佳臨界值為5分，得分 ?5 分時(shí)，認(rèn)為病人有譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即實(shí)施相應(yīng)的譫妄預(yù)防方案。

3.5本研究的創(chuàng)新性與局限性

本研究構(gòu)建的UPRE-PODES預(yù)測(cè)模型具有普適性和較高的預(yù)測(cè)性能，可以在外科老年病人中使用；通過(guò)將模型方程轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)易評(píng)分表，有利于模型的推廣；模型所有預(yù)測(cè)項(xiàng)目可直接獲得，無(wú)須等待其他輔助檢查結(jié)果，護(hù)士在病人入院時(shí)即可完成所有項(xiàng)目的評(píng)估，盡早采取預(yù)防策略。本研究的局限性在于，雖然涵蓋了大部分手術(shù)類(lèi)型，但仍有欠缺，需要在更多科室、不同手術(shù)類(lèi)型中進(jìn)行模型的驗(yàn)證；研究的訓(xùn)練集時(shí)間過(guò)短，為單中心實(shí)驗(yàn)且是回顧性研究，更準(zhǔn)確的實(shí)際預(yù)測(cè)效果有待大樣本臨床實(shí)踐得出。

4 小結(jié)

本研究基于老年病人的特點(diǎn)，結(jié)合國(guó)外普適性POD預(yù)測(cè)模型的研究以及國(guó)內(nèi)外POD危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)檢索開(kāi)發(fā)了一個(gè)具有普適性的POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并將模型轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)易評(píng)分表，該評(píng)分表適用于大部分手術(shù)類(lèi)型的老年病人，在病人人院時(shí)即可使用。通過(guò)將普適性模型置入CDSS系統(tǒng)，將有利于譫妄的同質(zhì)化管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]National Institute for Health and Care Excellence（NICE）.2018 surveillance of delirium：prevention，diagnosis and management （NICE guideline CG103）[EB/OL].（2024-06-12）[2018-10-31].http：// nice.org.uk.

[2]ALDECOAC，BETTELLIG，BILOTTAF，etal.European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium[J]. European Journal of Anaesthesiology，2017，34（4）：192-214.

[3]DUNING T，ILTING-REUKE K，BECKHUIS M，etal. Postoperative delirium-treatmentand prevention[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2021，34（1）：27-32.

[4] 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).中國(guó)老年患者術(shù)后譫妄防治專(zhuān)家 共識(shí)[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2023，44（1）：1-27.

[5] 李繁，黎仕煥，謝爽.老年患者肺癌根治術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素及列 線圖預(yù)測(cè)模型的建立[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2022，38（10）：1013- 1019.

[6] 王天沛，蔡永松，郭華，等.老年髖部骨折患者個(gè)體化術(shù)后譫妄風(fēng) 險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證[J].陸軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，44（6）： 563-570.

[7]沈夢(mèng)圓，張雪瑩，趙姍，等.頭頸癌游離皮瓣患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因 素及NLR的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2023，21 （2）：131-136.

[8］陳曉，林新強(qiáng)，蔡宇平.老年胃癌患者術(shù)后譫妄列線圖預(yù)測(cè)模型的 構(gòu)建及驗(yàn)證[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2023，44（5）：412-417.

[9]陳璐，謝新芳，孔騫，等.老年上腹部手術(shù)患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 模型的構(gòu)建及驗(yàn)證[J].解放軍護(hù)理雜志，2022，39（6）：5-8.

[10]DOUGLAS V C，HESSLER C S，DHALIWAL G，et al.The AWOL tool：derivation and validation of a delirium prediction rule [J].Journalof Hospital Medicine，2013，8（9）：493-499.

[11]MARCANTONIO E R，GOLDMAN L，MANGIONE C M，et al. Aclinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery[J].JAMA，1994，271（2）：134-139.

[12]MENZENBACHJ，KIRFEL A，GUTTENTHALERV，et al. Pre-operative prediction of postoperative delirium by appropriate screening（PROPDESC） development and validation of a pragmatic PODRisk Screening Score based on routine preoperative data[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2022，78：110684.

[13]PAGALI SR，MILLER D，F(xiàn)ISCHER K，et al.Predicting delirium risk using an automated mayo delirium prediction tool： development and validation of a risk-stratification model[J].Mayo Clinic Proceedings，2021，96（5）：1229-1235.

[14]VAN DEN BOOGAARD M，PICKKERS P，SLOOTER A C， et al.Development and validation of PRE-DELIRIC（prediction of delirium in ICU patients） delirium prediction model for intensive care patients：observational multicentre study[J].BMJ，2O12，344： e420.

[15]王俊峰，章仲恒，周支瑞，等.臨床預(yù)測(cè)模型：模型的驗(yàn)證[J].中國(guó) 循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2019，11（2）：141-144.

[16] CHEN Y，DUH，WEIB H，et al.Development and validation of risk-stratification delirium prediction model for criticallyill patients：a prospective，observational，single-center study[J].Medicine， 2017，96（29）：e7543.

[17］伍僑.老年術(shù)后譫妄發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[D].成都：成 都中醫(yī)藥大學(xué)，2021.

[18］張丹丹，張萍，郭媛君，等.PROPDESC 和MDP譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模 型在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2023， 29（25）：3394-3401.

[19]HUGHES CG，BONCYKC S，CULLEY DJ，et al.American Societyfor Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint consensus statement on postoperative delirium prevention[J].Anesthesia and Analgesia，2020，130（6）：1572-1590.

[20]GROVER S，AVASTHI A.Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly[J].Indian Journal of Psychiatry， 2018，60（Suppl 3）：S329-S340.

[21]INOUYE S K，ROBINSON T，BLAUM C，et al.Postoperative delirium inolderadults：best practice statement from theAmerican Geriatrics Society[J].Journal of the American Collegeof Surgeons，2015，220（2）：136e1-148e1.

[22]Registered Nurses'Association of Ontario（RNAO）.Delirium， dementia，and depression in older adults： assessment and care[EB/OL]. （2016-07-31）[2024-06-12].http：//www.RNAO.ca/bpg

[23]SOIZA R L，MYINT P K.The Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）l57： guidelines on risk reduction and management nf deliriumlIl Medicina 2019 55（8）：491

[24］中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì).老年患者術(shù)后譫妄防治中國(guó)專(zhuān)家共 識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（12）：1257-1262.

[25] KASSIE G M，NGUYEN T A，KALISCH ELLETT L M，et al. Preoperative medication use and postoperative delirium： a systematic review[J].BMCGeriatrics，2017，17（1）：298.

[26]MONIDIPA D M M.Preoperative risk assessment for delirum after noncardiac surgery： a systematic review[J]. Journal of the American Geriatrics Society，2006，54（10）：1578-1589.

[27]ZHANG D F，SU X，MENG Z T，et al.Preoperative severe hypoalbuminemia is associated with an increased risk of postoperative delirium in elderly patients：resultsof a secondary analysis[J]. Journal of Critical Care，2018，44：45-50.

[28]BERIAN JR，ZHOU L，RUSSELL M M，et al.Postoperative deliriumasa target for surgical quality improvement[J].Annalsof Surgery，2018，268（1）：93-99.

[29]MARCANTONIO ER，GOLDMAN L，ORAV EJ，et al.The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium[J]. The American Journal of Medicine， 1998，105（5）：380-384.

[30]MOONS KGM，WOLFF RF，RILEY RD，et al.PROBAST：a toolto assessrisk of biasand applicability of prediction model studies：explanation and elaboration[J].AnnalsofInternal Medicine，2019，170（1）：W1-W33.

[31]KENNEDY M，ENANDERRA，TADIRISP，et al.Delirium risk prediction，healthcare use and mortality of elderly adults in the emergency department[J]. Journal of the American Geriatrics Society，2014，62（3）：462-469.

[32]OLDENBEUVINGAW，DE KORT PM，VAN ECKVD SJ， et al.An early prediction of delirium in the acute phase after stroke [J].Journal of Neurology，Neurosurgery，and Psychiatry，2014，85 （4）：431-434.

[33] 薛瑾，王清，蔣玲，等.ICU患者譫妄管理臨床決策支持系統(tǒng)的構(gòu) 建與應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志，2023，58（9）：1037-1042.

[34]INOUYE S K，WESTENDORP R G，SACZYNSKI J S. Delirium in elderly people[J]. The Lancet，2014，383（9920）： 911-922.

[35]BELLELLI G，MORANDI A，TRABUCCHI M，et al.Italian intersociety consensus on prevention，diagnosis，and treatment of delirium in hospitalized older persons[J].European Geriatric Medicine，2017，8（4）：293-298.

[36]FICK D M，AGOSTINI J V，INOUYE S K.Delirium superimposed ondementia：a systematic review[J].Journal of the American Geriatrics Society，2002，50（10）：1723-1732.

[37]MCCUSKER J，COLE M，ABRAHAMOWICZ M，et al. Delirium predicts 12-month mortality[J].Archives of Internal Medicine，2002，162（4）：457-463.

[38］李立群，王建寧，詹夢(mèng)梅，等.急診科老年患者譫妄評(píng)估工具的研 究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2019，54（5）：776-780.

[39]HAN J H， WILSON A， VASILEVSKIS E E，et al.Diagnosing delirium inolder emergency department patients：validityand reliability of the delirium triage screen and the brief confusion assessment methnd[1l Annals nf Fmergencv Medicine 2013 62 （5）：457-465.

[40] JEANHSIEHS，MADAHARP，HOPEAA，etal.Clinical deterioration in older adultswith delirium duringearly hospitalisation：a prospective cohort study[J].BMJ Open，2015，5 （9）：e007496.

[41] PFEIFFER E.A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients[J].Journal of theAmericanGeriatricsSociety，1975，23（1O）：433-441.

[42] BORSONS，SCANLANJ，BRUSH M，etal.TheMini-Cog：a cognitive 'vital signs'measure for dementia screening in multilingual elderly[J]. International Journal of Geriatric Psychiatry， 2000，15（11）：1021-1027.

[43]NASREDDINEZS，PHILLIPSNA，BEDIRIANV，etal.The Montreal CognitiveAssessment，MoCA：a briefscreeningtool for mild cognitive impairment[J].Journal of the American Geriatrics Society，2005，53（4）：695-699.

[44]張承華，麻偉青，楊云麗，等.高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā) 生率及危險(xiǎn)因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（5）：455-457.

[45] 袁曉麗，江智霞，宋凌霞，等.我國(guó)老年患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（10）：1197-1202.

[46] AAKERLUND L P，ROSENBERG J.Postoperative delirium： treatment with supplementary oxygen[J].British Journal of Anaesthesia， 1994，72（3）：286-290.

[47] GUTHRIEPF，RAYBORNS，BUTCHERHK.Evidencebased practice guideline：delirium[J].Journal of Gerontological Nursing， 2018，44（2）：14-24.

[48] 黃燕，湯愛(ài)秀，游明春，等.心臟術(shù)后譫妄與患者日常生活活動(dòng)能 力的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（20）：4455-4458.

[49] CARTERJV，PANJM，RAISN，etal.ROC-ingalong： evaluation and interpretation of receiver operating characteristic curves[J].Surgery，2016，159（6）：1638-1645.

（收稿日期：2024-07-01；修回日期：2025-04-08）

（本文編輯張建華）