經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后病人短期心血管不良 事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

Construction and validation of a risk prediction model for short-term adverse cardiovascular events in patientsundergoing percutaneous coronary intervention

LIJiaying，ZHOUPeipei，F(xiàn)ANZoulin* WuxiSecondPeople'sHospital，Jiangsu214ooo China *Corresponding Author FAN Zoulin，E-mail：15061500374@163.com

Keywords coronary heart disease;percutaneous coronary intervention;adverse cardiovascular events;risk factors; prediction model; nursing

摘要 目的：構(gòu)建經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后病人短期（術(shù)后12個月內(nèi)）心血管不良事件（ACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并驗(yàn)證其預(yù)測效果。方法：采用便利抽樣法分別選取江蘇省心血管內(nèi)科2021年10月—2023年9月、2023年10月—12月收治的行PCI術(shù)病人152例、44例，設(shè)為建模組、驗(yàn)證組，采用一般資料問卷收集病人信息，通過單因素分析、Logistic回歸分析篩選PCI術(shù)后病人短期心血管不良事件發(fā)生危險(xiǎn)因素，根據(jù)預(yù)測因子構(gòu)建預(yù)測模型，并經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)、受試者工作特征（ROC）曲線分析、應(yīng)用驗(yàn)證。結(jié)果：PCI術(shù)后短期出現(xiàn)ACE的冠心病病人共47例（ 30.9% ，多因素Logistic回歸分析顯示，PCI術(shù)后短期ACE危險(xiǎn)因素有年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、病變血管支數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇、康復(fù)運(yùn)動、自我管理行為、疲勞癥狀 ;Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示， χ²=0.065，P=0.798 ，擬合度較好；預(yù)測PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.812L 95% CI（O.787，0.837）]，靈敏度、特異度分別為 0.769，0.824 ，約登指數(shù)為0.593;經(jīng)驗(yàn)證，模型預(yù)測準(zhǔn)確率為 86.36% ，Kappa一致性系數(shù)為0.657。結(jié)論：PCI術(shù)后病人短期ACE風(fēng)險(xiǎn)相對較大，且其發(fā)生受多種因素影響，構(gòu)建的PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型有較好的預(yù)測效果。

關(guān)鍵詞 冠心病；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；心血管不良事件；危險(xiǎn)因素；預(yù)測模型；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.025

經(jīng)皮冠狀動脈介人術(shù)（percutaneouscoronaryintervention，PCI是臨床治療冠心病的首選方法，能實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，有助于改善預(yù)后[1-2]。因病情不同，加之手術(shù)治療效果可能存在差異，部分PCI術(shù)后病人仍伴有心血管不良事件（adversecardiovascularevents，ACE），如再狹窄、再發(fā)心肌梗死等，增大了再住院率及病死率[3]。有研究顯示，PCI術(shù)后ACE發(fā)生的中位時間為13個月，且多為術(shù)后12個月內(nèi)，提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對PCI術(shù)后病人短期ACE的預(yù)防護(hù)理[4]。目前，發(fā)表的文獻(xiàn)圍繞PCI術(shù)后ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素開展了系列研究，明確了PCI術(shù)后ACE的高風(fēng)險(xiǎn)性及其影響因素的多樣性[56]，但文獻(xiàn)研究多偏向于遠(yuǎn)期預(yù)后，對短期預(yù)后的關(guān)注不足，忽視了短期ACE對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，且缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評估工具及預(yù)測模型[。為實(shí)現(xiàn)對PCI術(shù)后病人短期ACE的有效預(yù)防，以期為臨床護(hù)理提供參考，本研究嘗試構(gòu)建PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并檢驗(yàn)其效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，從江蘇省心血管內(nèi)科2021年10月—2023年9月、2023年10月—12月收治的PCI術(shù)病人中分別選取152例、44例，設(shè)為建模組、驗(yàn)證組。樣本量計(jì)算：根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析要求，樣本量為變量數(shù)的5～10倍，本研究通過文獻(xiàn)分析確定PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，共得到15個變量，按10倍計(jì)算，則樣本量為150例，本研究建模組選取152例病人，符合要求；根據(jù)機(jī)器學(xué)習(xí)算法要求，建模組、驗(yàn)證組樣本比例為8：2，計(jì)算得到驗(yàn)證組樣本量最小值為38例，結(jié)合臨床病例收治情況取44例，符合要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8；首次PCI術(shù)病人；無精神疾病史；可正常認(rèn)知、溝通；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心血管疾?。淮嬖谄渌匾K器功能異常；有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或血液疾病病人；實(shí)驗(yàn)室或介人影像學(xué)資料不全；術(shù)后12個月內(nèi)病死或退出研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1）一般資料問卷：通過文獻(xiàn)分析法確定一般資料問卷內(nèi)容，篩選研究變量包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、病變血管支數(shù)、心功能分級（NYHA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）康復(fù)運(yùn)動、自我管理行為、疲勞癥狀。2）術(shù)后短期ACE。研究人員回顧性分析過去2年內(nèi)收治的PCI術(shù)病人資料，統(tǒng)計(jì)PCI術(shù)后短期（術(shù)后12個月內(nèi)）各類ACE發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心力衰竭、心絞痛、心律失常、支架內(nèi)再狹窄。3）冠心病自我管理量表[9。采用冠心病自我管理量表評價(jià)PCI術(shù)后病人自我管理行為，量表包括癥狀管理（4個條目）、一般生活管理（4個條目）、疾病知識獲得管理（5個條目）情緒認(rèn)知管理（4個條目）不良嗜好管理（4個條目）急救管理（3個條目）、治療依從性管理（3個條目）7個維度，共27個條目，每個條目采用5級評分法（1～5分），總分為 27～135 分，得分越高則表示自我管理行為越好， lt;81 分為低水平， ?81 分為中高水平；量表Cronbach'sα系數(shù)為0.851。4）疲勞量表-14。研究人員采用疲勞量表 -14^[10] 評價(jià)PCI術(shù)后病人疲勞狀況，該量表共有14個條目，每個條目有“是”“否\"2個選項(xiàng)，對應(yīng)分值分別為0分和1分，量表總分為 0～14 分，評分 ?5 分表示有疲勞， lt;5 分則無疲勞。量表Cronbach'sα系數(shù)為O.831。

1.2.2 研究方法

采用一般資料問卷收集病人資料，通過口頭詢問與查閱臨床資料相結(jié)合的方式獲取相關(guān)信息，兩人如實(shí)錄人問卷，遵循雙人核查制度。研究人員采用量表測定冠心病病人自我管理行為、疲勞癥狀2個指標(biāo)，病人復(fù)查時進(jìn)行測評，正式測評前并，向病人說明測評目的及量表內(nèi)容，而后發(fā)放量表并指導(dǎo)病人獨(dú)立填寫，問卷作答時間控制在 30min 內(nèi)，完成后現(xiàn)場回收，核查問卷填寫是否完整，確認(rèn)無誤，則現(xiàn)場回收。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比 （%） 描述，兩組比較采用檢驗(yàn)，定量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 描述，兩組比較采用 t 檢驗(yàn)，多因素分析采取二分類Logistic回歸分析，經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評價(jià)模型擬合優(yōu)度，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，結(jié)合ROC曲線下面積（AUC）分析模型區(qū)分能力，并驗(yàn)證其預(yù)測效果。 Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生的單因素分析

建模組152例病人中，PCI術(shù)后短期出現(xiàn)ACE47例 （30.9%） ，作為發(fā)生組，105例病人術(shù)后短期未出現(xiàn)ACE，作為未發(fā)生組，發(fā)生組與未發(fā)生組單因素分析結(jié)果見表1。

2.2PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以術(shù)后短期是否發(fā)生ACE（未發(fā)生 =0 ，發(fā)生 =1 ））為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt; 0.05）的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2，Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

2.3 PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的 構(gòu)建

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、病變血管支數(shù)、LDL-C、康復(fù)運(yùn)動、自我管理行為、疲勞癥狀是PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子，結(jié)合回歸系數(shù)擬合預(yù)測模型的回歸方程，得到： logit（P）=-7.355+1.397× 年齡 +1.384× 吸煙史 +1.128× 糖尿病 +1.954× 高血壓 +1.135× 病變血管支數(shù) +1.229×LDL-C+1.442× 康復(fù)運(yùn)動 +0.922× 自我管理行為 +1.343× 疲勞癥狀。

2.4冠心病PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模 型的驗(yàn)證

2.4.1 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示， χ²=0.065，P= 0.798，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示模型擬合度較好。

2.4.2 AUC

繪制預(yù)測冠心病PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線，計(jì)算AUC為0.812 [95%CI（0.787 ，0.837）]，靈敏度、特異度分別為0.769，0.824，約登指數(shù)為0.593，見圖1。

2.4.3 應(yīng)用驗(yàn)證

在驗(yàn)證組病人中應(yīng)用PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，通過比較預(yù)測結(jié)果、實(shí)際情況驗(yàn)證模型預(yù)測效果，結(jié)果顯示，預(yù)測發(fā)生ACE的11例病人中實(shí)際發(fā)生9例，預(yù)測未發(fā)生ACE的33例病人中實(shí)際未發(fā)生病人29例，預(yù)測準(zhǔn)確率為 86.36% ，Kappa一致性系數(shù)為0.657。

3 討論

3.1PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生危險(xiǎn)因素復(fù)雜

3.1.1 基本情況因素

影響PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基本情況因素有年齡、吸煙史、糖尿病及高血壓。1）年齡≥60歲。本研究結(jié)果顯示，年齡越大的冠心病病人PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。究其原因，隨著年齡增大，動脈血管壁厚度可能增大，其代謝功能也隨結(jié)構(gòu)變化而發(fā)生改變，硬化程度更高，病人并發(fā)ACE的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。同時，高齡病人臟器功能也出現(xiàn)退行性變化，并發(fā)重要臟器疾病風(fēng)險(xiǎn)大，加之機(jī)體耐受性較差，病人術(shù)后并發(fā)ACE風(fēng)險(xiǎn)大。高小培等[1]研究顯示，年齡是PCI術(shù)后ACE的風(fēng)險(xiǎn)因素，證實(shí)了本研究結(jié)論，但該研究確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測臨界值為70歲，大于本研究結(jié)果。2）吸煙史。本研究結(jié)果顯示，有吸煙史的冠心病病人PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。究其原因，煙草中含有大量的尼古丁及其他有害物質(zhì)，香煙燃燒過程中，有害物質(zhì)會經(jīng)氣道進(jìn)入人體，導(dǎo)致機(jī)體血液黏稠度增大，致血管內(nèi)壁受到不同程度的損害，對斑塊的形成有促進(jìn)作用，病人出現(xiàn)再次栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大。同時，煙草中含有大量有害物質(zhì)，如長期大量吸煙，則有害物質(zhì)會刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺濃度增大，可促進(jìn)小動脈收縮，加之碳氧血紅蛋白含量增大，極易引起血小板黏附，纖維蛋白溶解率明顯下降，病人并發(fā)心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)增大。卞申國[12研究顯示，吸煙史是冠心病PCI術(shù)后病人ACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論一致。3）糖尿病、高血壓。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病或高血壓的冠心病病人PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。糖尿病、高血壓是我國中老年人群高發(fā)的慢性病，合并高血壓的病人動脈壁所受壓力較大，可造成血管內(nèi)壁損傷，易形成冠脈血栓，進(jìn)而引起支架內(nèi)狹窄、心肌梗死等系列ACE;糖尿病病人胰島素分泌受到抑制，血游離脂肪酸水平隨之增大，不僅會造成心肌損傷、心肌耗氧，還可能加重動脈粥樣硬化，進(jìn)而引起ACE。黃修獻(xiàn)等[13]研究顯示，糖尿病史是老年P(guān)CI術(shù)后病人院內(nèi)ACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。卞文明等[14研究顯示，高血壓史是PCI治療病人短期預(yù)后影響因素，兩項(xiàng)研究均證實(shí)了本研究結(jié)論。

3.1.2 疾病因素

影響PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的疾病因素有病變血管支數(shù)、LDL-C。1）病變血管支數(shù) gt;2 支。本研究結(jié)果顯示，病變血管支數(shù)越多的PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。究其原因，病變血管支數(shù)能直觀反映病人病情嚴(yán)重程度，病變支數(shù)越多，冠狀動脈持續(xù)缺血越嚴(yán)重，故損傷累積范圍越大，無疑會加重病人心功能損傷，PCI術(shù)治療雖然重建血運(yùn)，但病人術(shù)后并發(fā)ACE的風(fēng)險(xiǎn)仍較大。徐俊松等[15研究顯示，病變血管支數(shù)是PCI術(shù)后1年心血管事件的危險(xiǎn)因素，肯定了本研究結(jié)論。2）LDL-C≥2.5mmol/L。本研究結(jié)果顯示，LDL-C是PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。究其原因，LDL-C反映了機(jī)體血脂狀況，LDL-C偏高，提示有血脂異常，可能加速血小板活化，血小板活化水平越高，則血小板聚集、黏附作用越強(qiáng)，對血栓形成有促進(jìn)作用，病人再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)狹窄等ACE風(fēng)險(xiǎn)增大。吳嘉等[1研究顯示，LDL-C對冠心病病人ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測價(jià)值，證實(shí)了本研究結(jié)果，但該研究顯示，血清小而密LDL-C預(yù)測效果更佳。

3.1.3 康復(fù)行為因素

影響PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的康復(fù)行為因素有康復(fù)運(yùn)動、自我管理行為、疲勞癥狀。1）康復(fù)運(yùn)動。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)運(yùn)動缺失的冠心病病人PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。究其原因，PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動能實(shí)現(xiàn)對心臟及肌肉力量的鍛煉，提高病人心臟、肌肉對運(yùn)動的適應(yīng)性，有助于改善運(yùn)動期間的氧供需失衡；同時，通過運(yùn)動鍛煉還可改善基線副交感神經(jīng)活性，降低兒茶酚胺水平，有助于增大冠狀動脈血流，減少心絞痛等ACE的發(fā)生。趙夢真等1研究顯示，運(yùn)動康復(fù)對PCI術(shù)后病人短期預(yù)后有影響，能有效改善運(yùn)動耐量及心臟功能，有助于降低ACE風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)了本研究結(jié)論。2）自我管理行為。本研究結(jié)果顯示，自我管理行為是PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。究其原因，PCI術(shù)雖能重建血運(yùn)，但術(shù)后病人還需堅(jiān)持長期服藥、飲食管理、康復(fù)運(yùn)動，以加強(qiáng)自我管理能力，避免血管狹窄復(fù)發(fā)或惡化。楊振華等[18研究顯示，PCI術(shù)后病人自我管理行為低水平的病人占43.00% ，提示PCI術(shù)后病人自我管理行為整體較差，對病人預(yù)后影響較大。連春雁等[19]研究顯示，干預(yù)組針對冠心病PCI術(shù)病人采取以自我管理導(dǎo)向的5A護(hù)理[包括詢問（ask，A）評估（assess，A）建議（advice，A）、幫助（assist，A）及隨訪（arrange，A）]，結(jié)果顯示，病人心臟不良事件發(fā)生率低于對照組，肯定了以自我管理導(dǎo)向的5A護(hù)理預(yù)防心臟不良事件的有效性，能為本研究結(jié)論提供支持。3）疲勞癥狀。本研究結(jié)果顯示，疲勞癥狀是PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。究其原因，疲勞狀態(tài)下機(jī)體炎癥因子水平偏高，活性氧含量也隨之增大，易造成血管內(nèi)皮功能障礙，且對內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、平滑肌細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用，極易誘發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死等ACE。李曉靜等2就疲勞癥狀與PCI術(shù)后短期預(yù)后的相關(guān)性研究顯示，疲勞癥狀是PCI術(shù)后短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示臨床護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對PCI術(shù)后病人疲勞的評估、監(jiān)測，及時采取針對性措施，以弱化其對ACE的影響。

3.2冠心病PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模 型的預(yù)測價(jià)值

3.2.1 實(shí)用性

本研究通過文獻(xiàn)分析法確定分析變量，結(jié)合Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型，模型包括9個預(yù)測因子，其中7個預(yù)測因子可經(jīng)查閱臨床資料、檢驗(yàn)檢查單獲取，2個預(yù)測因子經(jīng)簡單量表測評可確定，均無需進(jìn)行復(fù)雜的測評或高難度計(jì)算，護(hù)士將預(yù)測因子賦值代入預(yù)測模型回歸方程實(shí)施計(jì)算，即可確定ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地減少護(hù)理人員的工作量，便于預(yù)測模型在臨床中的應(yīng)用，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

3.2.2 有效性

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示， χ²=0.065，Pgt; 0.05，提示本研究構(gòu)建的模型預(yù)測結(jié)果與實(shí)際情況接近，表明模型擬合優(yōu)度較好，肯定了其預(yù)測有效性。冠心病PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為O.812，一般認(rèn)為 gt;0.7 即滿足要求，表明本研究構(gòu)建的冠心病PCI術(shù)后病人短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)測效果較好，對PCI術(shù)后短期ACE高危病人有較好的區(qū)分能力。模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型預(yù)測準(zhǔn)確率為 86.36% ，Kappa一致性系數(shù)達(dá)0.657，一般認(rèn)為Kappa一致性系數(shù) gt;0.6 則表示一致性較強(qiáng)，提示模型外推、預(yù)測效果較好。

4 小結(jié)

冠心病PCI術(shù)后病人短期發(fā)生ACE風(fēng)險(xiǎn)相對較大，且其發(fā)生受多因素影響，本研究構(gòu)建的冠心病PCI術(shù)后短期ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型有較好的預(yù)測效果，能為臨床提供可靠依據(jù)。

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（本文編輯 張建華）