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    胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

    2025-06-23 00:00:00張柱蘇媛媛
    循證護(hù)理 2025年9期
    關(guān)鍵詞:胸腰椎骨折影響因素護(hù)理

    Construction and validation of a risk prediction model for intraoperative pressure injury in

    patients with thoracolumbar fractures

    ZHANG Zhu,TANGQin,SU Yuanyuan

    Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital,Jiangsu 2238oo China

    Corresponding Author ZHANG Zhu,E-mail: Zz18340068@126.com

    Keywordsthoracolumbar fractures; intraoperative pressure injury;influencing factors;risk prediction model; nursing

    摘要目的:探討胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的影響因素,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,繪制列線圖,并對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。方法:回顧性選取2022年4月—2024年4月在我院行胸腰椎骨折手術(shù)的250例病人,按照7:3比例分為建模集( n=175) 和驗(yàn)證集 (n=75) ,根據(jù)是否發(fā)生術(shù)中壓力性損傷將建模組分為損傷組和非損傷組,收集病人資料,根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的預(yù)測(cè)模型,并繪制列線圖,以受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果:建模集175例病人中,26例( 14.86% 病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (Plt;0.05) ,據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,模型ROC曲線下面積(AUC)為0.987[95%CI(0.969,1.000)],敏感度為 92.3% ,特異度為 98.7% 。結(jié)論:血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

    關(guān)鍵詞胸腰椎骨折;術(shù)中壓力性損傷;影響因素;風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型;護(hù)理

    doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.030

    脊柱骨折病人中, 80%~90% 為胸腰椎骨折[1]胸腰椎骨折與跌落、摔傷或交通意外等相關(guān),導(dǎo)致病人遭受劇烈的疼痛并嚴(yán)重影響日?;顒?dòng)能力,極大地降低了病人的生活質(zhì)量[2]。胸腰椎骨折保守治療往往效果不佳且伴隨較多并發(fā)癥,手術(shù)治療是臨床上廣泛使用的治療手段,能夠有效地恢復(fù)脊柱的正常高度和曲度,減少脊柱活動(dòng)度的喪失,改善病人的臨床癥狀[]。骨科手術(shù)因其手術(shù)方式、體位選擇以及使用的醫(yī)療器械的多樣性和復(fù)雜性,導(dǎo)致病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。壓力性損傷會(huì)造成病人局部皮膚和皮下組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙、組織缺氧,最終可能發(fā)展為組織破潰、壞死和潰瘍等一系列生理、病理變化,增加病人痛苦[5-6]。因此,識(shí)別胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,對(duì)于早期識(shí)別高危人群、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員提前干預(yù)具有重要意義。目前,盡管已有研究關(guān)注胸腰椎骨折術(shù)中壓力性損傷的影響因素,但缺少能夠量化預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的模型。列線圖模型是一種綜合考慮多個(gè)影響因素,并將預(yù)測(cè)結(jié)果通過(guò)可視化方式呈現(xiàn)的工具,在臨床結(jié)局事件的預(yù)測(cè)中應(yīng)用廣泛[7]?;诖耍狙芯拷⑿匮倒钦鄄∪诵g(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別、早期干預(yù)提供參考。

    1對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    回顧性選取2022年4月一2024年4月在我院行胸腰椎骨折手術(shù)的250例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查診斷為胸腰椎單椎體壓縮性骨折;手術(shù)由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)執(zhí)行,手術(shù)過(guò)程中病人均處于俯臥位;年齡 gt;18 歲;臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前存在失禁性皮炎、皮膚炎癥等皮膚問(wèn)題;術(shù)前已有壓力性損傷;伴有精神障礙;合并心血管疾病或其他腦部疾病。根據(jù)樣本量估算公式8]: n=Z2×P(1-P)/d2 ,結(jié)合研究報(bào)道和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),設(shè)定事件發(fā)生率 P=0.18 O本研究采用 95% 的置信區(qū)間(CI,即 Z=1.96 ,允許的誤差幅度 d=0.05 。據(jù)此計(jì)算,至少需要的樣本量為227例??紤]到可能存在的資料缺失約為 10% ,最終選取250例在我院行胸腰椎骨折手術(shù)的病人作為研究對(duì)象,以7:3比例分為建模集( .n=175) 和驗(yàn)證集( ?= 75),并將建模組病人按照是否發(fā)生術(shù)中壓力性損傷分為損傷組和非損傷組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論審核通過(guò)(批號(hào):2022-031-15)。

    1.2資料收集方法

    通過(guò)電子病歷及問(wèn)卷收集病人相關(guān)資料,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)是否異常(異常為 lt;18.5kg/m2 或 gt;24.0kg/m2 )、吸煙飲酒史、糖尿病史、高血壓、血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中保護(hù)性材料類型、術(shù)中是否牽引、敲擊、復(fù)位、使用骨科醫(yī)療器具。

    1.3壓力性損傷評(píng)估

    根據(jù)壓力性損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[,對(duì)病人術(shù)中發(fā)生的壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估。工期:皮膚組織保持完整,但出現(xiàn)紅斑且紅斑在受壓時(shí)不褪色;Ⅱ期:部分表皮層缺失,暴露真皮層;Ⅲ期:全層皮膚缺失,可見(jiàn)腐肉;V期:全層組織缺失;V期:不可分期;VI期:深部組織損傷。損傷組病人壓力性損傷分期超過(guò)I期。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,定性資料以例數(shù)、百分比 (% 描述,行 χ2 檢驗(yàn);定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 描述,行獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);采用R4.2.1繪制列線圖、校準(zhǔn)曲線圖;以受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能,采用驗(yàn)證集對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的單因素分析

    建模集175例病人中,26例( 14.86% 術(shù)中發(fā)生壓力性損傷。單因素分析發(fā)現(xiàn),兩組病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Plt;0.05) 。見(jiàn)表1。

    表1胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的單因素分析

    2.2胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的多因素 Logistic回歸分析

    以胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷為因變量(發(fā)生 =1 ,未發(fā)生 =0. ,以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸,自變量賦值見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引均是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立影響因素 (Plt;0.05) ,見(jiàn)表3。

    表2自變量賦值
    表3影響胸腰椎骨折病人發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析

    2.3胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 的構(gòu)建

    根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)行模型構(gòu)建:logit(P)=-6.325-0.165× (血紅蛋白) -0.278× (血清清蛋白 )+1.108× (手術(shù)時(shí)間 )+0.124× (術(shù)中出血量 )+2.725× (術(shù)中敲擊 )+2.591× (術(shù)中牽引),并繪制列線圖,見(jiàn)圖1。ROC曲線下面積(AUC)為0.987(20 [95%0.069,1.000)] ,其敏感度為 92.3% ,特異度為 98.7% ,見(jiàn)圖2。Hosmer-Lemeshow(H-L)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示 χ2=3.345,P=0.911 ,擬合情況較好,預(yù)測(cè)價(jià)值高,見(jiàn)圖3。

    圖1影響胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖
    圖2建模集ROC曲線
    圖3建模集校準(zhǔn)曲線

    2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

    將75例驗(yàn)證集病人代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,AUC為0.962[95%CI(0.920,1.000)] ,其敏感度為 93.8% ,特異度為 94.9% ,校準(zhǔn)圖中校準(zhǔn)曲線貼近標(biāo)準(zhǔn)曲線,提示該模型一致性較好,見(jiàn)圖4、圖5。

    圖4驗(yàn)證集ROC曲線
    圖5驗(yàn)證集校準(zhǔn)曲線

    3 討論

    3.1胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷現(xiàn)狀

    術(shù)中壓力性損傷是一種急性組織損傷,通常在手術(shù)后 72h 內(nèi)出現(xiàn),偶爾延遲到術(shù)后6d內(nèi)出現(xiàn),壓力性損傷的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后住院時(shí)間的延長(zhǎng),還會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道,骨科手術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率達(dá) 18.5%[9] ??娒绲萚10]的研究顯示,150例胸腰椎骨折手術(shù)病人中, 16.0% 的病人出現(xiàn)壓力性損傷。本研究中,175例建模集病人中, 14.86% 發(fā)生壓力性損傷,與繆苗等[1研究結(jié)果比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Pgt;0.05) 。

    3.2 胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的影響因素

    3.2.1 血紅蛋白和血清清蛋白

    本研究結(jié)果顯示,術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的病人血紅蛋白和血清清蛋白水平更低,與徐玉琴等[1的研究結(jié)果一致。血紅蛋白和血清清蛋白是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo),當(dāng)這兩項(xiàng)指標(biāo)的水平下降時(shí),提示病人可能面臨營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)引起體內(nèi)脂肪層減少和肌肉質(zhì)量下降,同時(shí)減弱機(jī)體的代謝和修復(fù)能力,當(dāng)皮膚受到壓迫時(shí),由于缺少足夠的脂肪和肌肉組織的保護(hù),更易發(fā)生缺血和缺氧,導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[12-14]。

    3.2.2 手術(shù)時(shí)間

    本研究結(jié)果顯示,術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的病人手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),病人皮膚所受的外部壓力相應(yīng)增加,導(dǎo)致血液循環(huán)受到阻礙,手術(shù)過(guò)程中病人無(wú)法瀕繁改變體位,受壓部位可能長(zhǎng)時(shí)間處于缺血和缺氧狀態(tài),故手術(shù)過(guò)程中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[15]。

    3.2.3 術(shù)中出血量

    本研究結(jié)果顯示,術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的病人術(shù)中出血量更大。手術(shù)過(guò)程中,較大的出血量可能影響局部血液循環(huán),組織受壓后再灌注,可能會(huì)釋放超氧陰離子,造成皮膚組織損傷[16]。陳豆豆[17]研究也證實(shí)術(shù)中出血量是骨科手術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立影響因素。

    3.2.4 術(shù)中敲擊、牽引

    本研究顯示,術(shù)中敲擊和牽引是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因:手術(shù)中,進(jìn)行敲擊和牽引操作可能引發(fā)人體的反作用力,這種反作用力可以轉(zhuǎn)化為剪切力、壓力以及摩擦力,進(jìn)而提升為壓力性損傷發(fā)生的可能性[9]。

    3.3胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果較好

    AUC gt;0.7 時(shí),表示模型預(yù)測(cè)效果良好,本研究基于病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲打、術(shù)中牽引構(gòu)建預(yù)測(cè)胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,經(jīng)驗(yàn)證模型具有良好的一致性及穩(wěn)定性,具有較高的預(yù)測(cè)效能,能有效預(yù)測(cè)胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

    3.4護(hù)理

    針對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷的影響因素,可采取以下措施:1)強(qiáng)化生化指標(biāo)監(jiān)測(cè),對(duì)于血紅蛋白和血清清蛋白水平低的病人,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,以減少術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2)護(hù)士需提前準(zhǔn)備手術(shù)所需物品,熟悉手術(shù)流程,術(shù)中與醫(yī)生緊密協(xié)作,提高手術(shù)效率和成功率,縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng),減少術(shù)中出血。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),在確保手術(shù)不受影響的前提下,每隔2h對(duì)病人可能受壓的區(qū)域進(jìn)行輕微的位置調(diào)整,以緩解壓力,預(yù)防壓力性損傷。3)在病人易受壓部位使用保護(hù)墊等措施,以減輕皮膚所受壓力,降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。

    4小結(jié)

    血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲打、術(shù)中牽引是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立影響因素,以此構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效果,能夠?yàn)榻档托匮倒钦鄄∪诵g(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考依據(jù)。本研究可能存在一些不足,如研究為回顧性和單中心研究,結(jié)果存在一定偏倚且代表性有限,未來(lái)可以通過(guò)多中心研究增強(qiáng)樣本的代表性,并進(jìn)行前瞻性研究,以進(jìn)一步完善模型。

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    (本文編輯 張建華)

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