胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

Construction and validation of a risk prediction model for intraoperative pressure injury in

patients with thoracolumbar fractures

ZHANG Zhu，TANGQin，SU Yuanyuan

Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital，Jiangsu 2238oo China

Corresponding Author ZHANG Zhu，E-mail： Zz18340068@126.com

Keywordsthoracolumbar fractures; intraoperative pressure injury;influencing factors;risk prediction model; nursing

摘要目的：探討胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的影響因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，繪制列線圖，并對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。方法：回顧性選取2022年4月—2024年4月在我院行胸腰椎骨折手術(shù)的250例病人，按照7：3比例分為建模集（ n=175） 和驗(yàn)證集 （n=75） ，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)中壓力性損傷將建模組分為損傷組和非損傷組，收集病人資料，根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的預(yù)測(cè)模型，并繪制列線圖，以受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：建模集175例病人中，26例（ 14.86% 病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （Plt;0.05） ，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型ROC曲線下面積（AUC）為0.987[95%CI（0.969，1.000）]，敏感度為 92.3% ，特異度為 98.7% 。結(jié)論：血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞胸腰椎骨折；術(shù)中壓力性損傷；影響因素；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.030

脊柱骨折病人中， 80%～90% 為胸腰椎骨折[1]胸腰椎骨折與跌落、摔傷或交通意外等相關(guān)，導(dǎo)致病人遭受劇烈的疼痛并嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)能力，極大地降低了病人的生活質(zhì)量[2]。胸腰椎骨折保守治療往往效果不佳且伴隨較多并發(fā)癥，手術(shù)治療是臨床上廣泛使用的治療手段，能夠有效地恢復(fù)脊柱的正常高度和曲度，減少脊柱活動(dòng)度的喪失，改善病人的臨床癥狀[]。骨科手術(shù)因其手術(shù)方式、體位選擇以及使用的醫(yī)療器械的多樣性和復(fù)雜性，導(dǎo)致病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。壓力性損傷會(huì)造成病人局部皮膚和皮下組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙、組織缺氧，最終可能發(fā)展為組織破潰、壞死和潰瘍等一系列生理、病理變化，增加病人痛苦[5-6]。因此，識(shí)別胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)于早期識(shí)別高危人群、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員提前干預(yù)具有重要意義。目前，盡管已有研究關(guān)注胸腰椎骨折術(shù)中壓力性損傷的影響因素，但缺少能夠量化預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的模型。列線圖模型是一種綜合考慮多個(gè)影響因素，并將預(yù)測(cè)結(jié)果通過(guò)可視化方式呈現(xiàn)的工具，在臨床結(jié)局事件的預(yù)測(cè)中應(yīng)用廣泛[7]?；诖耍狙芯拷⑿匮倒钦鄄∪诵g(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別、早期干預(yù)提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2022年4月一2024年4月在我院行胸腰椎骨折手術(shù)的250例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查診斷為胸腰椎單椎體壓縮性骨折；手術(shù)由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)執(zhí)行，手術(shù)過(guò)程中病人均處于俯臥位；年齡 gt;18 歲；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在失禁性皮炎、皮膚炎癥等皮膚問(wèn)題；術(shù)前已有壓力性損傷；伴有精神障礙；合并心血管疾病或其他腦部疾病。根據(jù)樣本量估算公式8]： n=Z²×P（1-P）/d² ，結(jié)合研究報(bào)道和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，設(shè)定事件發(fā)生率 P=0.18 O本研究采用 95% 的置信區(qū)間（CI，即 Z=1.96 ，允許的誤差幅度 d=0.05 。據(jù)此計(jì)算，至少需要的樣本量為227例?？紤]到可能存在的資料缺失約為 10% ，最終選取250例在我院行胸腰椎骨折手術(shù)的病人作為研究對(duì)象，以7：3比例分為建模集（ _.n=175） 和驗(yàn)證集（ ?= 75），并將建模組病人按照是否發(fā)生術(shù)中壓力性損傷分為損傷組和非損傷組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論審核通過(guò)（批號(hào)：2022-031-15）。

1.2資料收集方法

通過(guò)電子病歷及問(wèn)卷收集病人相關(guān)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）是否異常（異常為 lt;18.5kg/m² 或 gt;24.0kg/m² ）、吸煙飲酒史、糖尿病史、高血壓、血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中保護(hù)性材料類型、術(shù)中是否牽引、敲擊、復(fù)位、使用骨科醫(yī)療器具。

1.3壓力性損傷評(píng)估

根據(jù)壓力性損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[，對(duì)病人術(shù)中發(fā)生的壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估。工期：皮膚組織保持完整，但出現(xiàn)紅斑且紅斑在受壓時(shí)不褪色；Ⅱ期：部分表皮層缺失，暴露真皮層；Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見(jiàn)腐肉；V期：全層組織缺失；V期：不可分期；VI期：深部組織損傷。損傷組病人壓力性損傷分期超過(guò)I期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料以例數(shù)、百分比 （% 描述，行 χ² 檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 描述，行獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；采用R4.2.1繪制列線圖、校準(zhǔn)曲線圖；以受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能，采用驗(yàn)證集對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的單因素分析

建模集175例病人中，26例（ 14.86% 術(shù)中發(fā)生壓力性損傷。單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Plt;0.05） 。見(jiàn)表1。

2.2胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的多因素 Logistic回歸分析

以胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷為因變量（發(fā)生 =1 ，未發(fā)生 =0. ，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸，自變量賦值見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲擊、術(shù)中牽引均是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立影響因素 （Plt;0.05） ，見(jiàn)表3。

2.3胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 的構(gòu)建

根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)行模型構(gòu)建：logit（P）=-6.325-0.165× （血紅蛋白） -0.278× （血清清蛋白 ）+1.108× （手術(shù)時(shí)間 ）+0.124× （術(shù)中出血量 ）+2.725× （術(shù)中敲擊 ）+2.591× （術(shù)中牽引），并繪制列線圖，見(jiàn)圖1。ROC曲線下面積（AUC）為0.987（20 [95%0.069，1.000）] ，其敏感度為 92.3% ，特異度為 98.7% ，見(jiàn)圖2。Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示 χ²=3.345，P=0.911 ，擬合情況較好，預(yù)測(cè)價(jià)值高，見(jiàn)圖3。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

將75例驗(yàn)證集病人代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，AUC為0.962[95%CI（0.920，1.000）] ，其敏感度為 93.8% ，特異度為 94.9% ，校準(zhǔn)圖中校準(zhǔn)曲線貼近標(biāo)準(zhǔn)曲線，提示該模型一致性較好，見(jiàn)圖4、圖5。

3 討論

3.1胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷現(xiàn)狀

術(shù)中壓力性損傷是一種急性組織損傷，通常在手術(shù)后 72h 內(nèi)出現(xiàn)，偶爾延遲到術(shù)后6d內(nèi)出現(xiàn)，壓力性損傷的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后住院時(shí)間的延長(zhǎng)，還會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道，骨科手術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率達(dá) 18.5%^[9] ?？娒绲萚10]的研究顯示，150例胸腰椎骨折手術(shù)病人中， 16.0% 的病人出現(xiàn)壓力性損傷。本研究中，175例建模集病人中， 14.86% 發(fā)生壓力性損傷，與繆苗等[1研究結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） 。

3.2 胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的影響因素

3.2.1 血紅蛋白和血清清蛋白

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的病人血紅蛋白和血清清蛋白水平更低，與徐玉琴等[1的研究結(jié)果一致。血紅蛋白和血清清蛋白是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，當(dāng)這兩項(xiàng)指標(biāo)的水平下降時(shí)，提示病人可能面臨營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)引起體內(nèi)脂肪層減少和肌肉質(zhì)量下降，同時(shí)減弱機(jī)體的代謝和修復(fù)能力，當(dāng)皮膚受到壓迫時(shí)，由于缺少足夠的脂肪和肌肉組織的保護(hù)，更易發(fā)生缺血和缺氧，導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[12-14]。

3.2.2 手術(shù)時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的病人手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，病人皮膚所受的外部壓力相應(yīng)增加，導(dǎo)致血液循環(huán)受到阻礙，手術(shù)過(guò)程中病人無(wú)法瀕繁改變體位，受壓部位可能長(zhǎng)時(shí)間處于缺血和缺氧狀態(tài)，故手術(shù)過(guò)程中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[15]。

3.2.3 術(shù)中出血量

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的病人術(shù)中出血量更大。手術(shù)過(guò)程中，較大的出血量可能影響局部血液循環(huán)，組織受壓后再灌注，可能會(huì)釋放超氧陰離子，造成皮膚組織損傷[16]。陳豆豆[17]研究也證實(shí)術(shù)中出血量是骨科手術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立影響因素。

3.2.4 術(shù)中敲擊、牽引

本研究顯示，術(shù)中敲擊和牽引是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：手術(shù)中，進(jìn)行敲擊和牽引操作可能引發(fā)人體的反作用力，這種反作用力可以轉(zhuǎn)化為剪切力、壓力以及摩擦力，進(jìn)而提升為壓力性損傷發(fā)生的可能性[9]。

3.3胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果較好

AUC gt;0.7 時(shí)，表示模型預(yù)測(cè)效果良好，本研究基于病人血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲打、術(shù)中牽引構(gòu)建預(yù)測(cè)胸腰椎骨折病人術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，經(jīng)驗(yàn)證模型具有良好的一致性及穩(wěn)定性，具有較高的預(yù)測(cè)效能，能有效預(yù)測(cè)胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4護(hù)理

針對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷的影響因素，可采取以下措施：1）強(qiáng)化生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)于血紅蛋白和血清清蛋白水平低的病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，以減少術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2）護(hù)士需提前準(zhǔn)備手術(shù)所需物品，熟悉手術(shù)流程，術(shù)中與醫(yī)生緊密協(xié)作，提高手術(shù)效率和成功率，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中出血。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，在確保手術(shù)不受影響的前提下，每隔2h對(duì)病人可能受壓的區(qū)域進(jìn)行輕微的位置調(diào)整，以緩解壓力，預(yù)防壓力性損傷。3）在病人易受壓部位使用保護(hù)墊等措施，以減輕皮膚所受壓力，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。

4小結(jié)

血紅蛋白、血清清蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中敲打、術(shù)中牽引是胸腰椎骨折病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立影響因素，以此構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效果，能夠?yàn)榻档托匮倒钦鄄∪诵g(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考依據(jù)。本研究可能存在一些不足，如研究為回顧性和單中心研究，結(jié)果存在一定偏倚且代表性有限，未來(lái)可以通過(guò)多中心研究增強(qiáng)樣本的代表性，并進(jìn)行前瞻性研究，以進(jìn)一步完善模型。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉森琦，侯志鵬，張吉輝，等.影像組學(xué)研究椎體骨折進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2023，39（1）：130-133.

[2]黃冬華，周建國(guó)，吳瓊，等.胸腰椎骨折圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理的運(yùn)用價(jià)值[J].中國(guó)矯形外科雜志，2024，32（10）：946-949.

[3]劉建娜，袁雪，董志偉，等.核心穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合早期腰背肌功能鍛煉在老年胸腰椎骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2023，43（20）：5010-5013.

[4]郭艷俠，周金莉，侯賽寧，等.我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人手術(shù)患者手術(shù)獲得性壓力性損傷流行特征的Meta分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2021，38（6）：49-53.

[5］余志勇，牛艷霞.腫瘤病人壓力性損傷發(fā)生率及其影響因素的Meta分析[J].全科護(hù)理，2024，22（4）：648-652.

[6]劉曉黎，王泠，魏彥姝，等.預(yù)防成人術(shù)中獲得性壓力性損傷的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志，2020，55（10）：1564-1570.

[7]顧大偉，韓靖.基于KAP實(shí)證分析的化療患者用藥依從性調(diào)查及列線圖預(yù)測(cè)模型的建立[J].中國(guó)藥師，2021，24（8）：516-521.

[8］褚萬(wàn)立，郝岱峰.美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年壓力性損傷的定義和分期解讀[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2018，13（1）：64-68.

[9］鄭文旭，程心雨，郭建桃.骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素及評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2024，56（1）：61-63;68.

［10］繆苗，徐鑫，張培培，等.胸腰椎骨折手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的影響因素[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2023，20（27）：95-99.

［11］徐玉琴，王雁南.Barthel指數(shù)評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)老年心內(nèi)科患者壓力性損傷發(fā)生的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2022，42（24）：6005-6008.

[12］王家成，孫琳，張獻(xiàn)娜，等.GLIM標(biāo)準(zhǔn)下胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2023，31（17）：3216-3221.

[13]MUSCARITOLI M，ARENDS J，BACHMANN P，et al.ESPEN practical guideline：clinical nutrition in cancer[J].ClinicalNutrition，2021，40（5）：2898-2913.

[14]BARREIRA JV.The role of nutrition in cancer patients[J].Nutrition and Cancer，2021，73（11/12）：2849-2850.

［15］王莉.股骨頸骨折手術(shù)病人術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].全科護(hù)理，2023，21（24）：3426-3428.

[16］張喜英，曾燕.自制多功能減壓充氣墊對(duì)外科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防效果[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2023，30（11）：133-136.

[17］陳豆豆.骨科手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].吉林醫(yī)學(xué)，2023，44（6）：1640-1642.（收稿日期：2024-07-12；修回日期：2025-04-08）

（本文編輯 張建華）