護(hù)士組織沉默影響因素的質(zhì)性研究

Influencing factors of organizational silence of nurses： a qualitative study DUJie1，LIYamin2*

1.School of Nursing，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan 410208 China;2.The Second Xiangya

Hospital，Central South University

*Corresponding Author LI Yamin，E-mail：aminny@ CSU.edu.cn

Keywordsnurses;organizational silence; influencing factors; nursing quality;qualitative research

摘要 目的：探討護(hù)士組織沉默影響因素，為后續(xù)改善組織沉默行為和提高護(hù)理質(zhì)量提供參考。方法：采用目的抽樣與滾雪球抽樣法選取20名臨床護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，采用Colaizzi七步分析法分析提煉主題。結(jié)果：共提煉出3個(gè)主題和7個(gè)亞主題：個(gè)人（自身經(jīng)驗(yàn)與能力不足、主人翁精神淡薄、沉默的擔(dān)憂與妥協(xié)、實(shí)施成效未達(dá)預(yù)期與反饋負(fù)向性）、人際（傳話人角色的主動(dòng)運(yùn)用）組織（組織架構(gòu)復(fù)雜、護(hù)士長(zhǎng)非權(quán)力影響力的欠缺）。結(jié)論：科室管理者應(yīng)針對(duì)護(hù)士組織沉默研究提煉的主題營(yíng)造良好的組織氛圍，激發(fā)護(hù)士主人翁精神，適時(shí)調(diào)整權(quán)力分配，加強(qiáng)管理培訓(xùn)，改善護(hù)士組織沉默行為，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)非權(quán)力影響力。

關(guān)鍵詞 護(hù)士；組織沉默；影響因素；護(hù)理質(zhì)量；質(zhì)性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.033

護(hù)士組織沉默是指護(hù)士原本可以根據(jù)自己的理論知識(shí)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)提出一些利于科室發(fā)展的建設(shè)性提議，但是由于某些原因，選擇保存或提煉或篩選個(gè)人觀點(diǎn)[1。組織沉默具有較強(qiáng)的普遍性，但由于沉默存在言語(yǔ)缺失和行為缺失，并不是很明顯，管理者難以發(fā)現(xiàn)，故很容易被組織忽視。長(zhǎng)期的組織沉默會(huì)給個(gè)人和組織帶來(lái)負(fù)面影響。對(duì)個(gè)人而言，組織沉默會(huì)對(duì)員工的態(tài)度、知識(shí)、行為等方面產(chǎn)生消極影響，當(dāng)護(hù)士的意見(jiàn)和觀點(diǎn)未被采納時(shí)，會(huì)降低他們的內(nèi)部動(dòng)機(jī)和滿意度，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，甚至導(dǎo)致離職[2-4]。有些護(hù)士會(huì)感到缺乏控制力，長(zhǎng)此以往可能會(huì)產(chǎn)生習(xí)得性無(wú)助，變成不愿意付出更多努力的冷漠旁觀者。對(duì)組織而言，護(hù)士沉默可能會(huì)使管理者不能及時(shí)、準(zhǔn)確地做出正確決策，降低組織的決策效率和質(zhì)量，長(zhǎng)此以往影響組織的持續(xù)發(fā)展。因此，護(hù)士對(duì)工作問(wèn)題的反饋，對(duì)組織運(yùn)行的各個(gè)方面潛在問(wèn)題的看法或者建議，對(duì)于管理者制定決策和推動(dòng)組織發(fā)展，尤為重要?？傊?，只有了解護(hù)士組織沉默背后的原因，為醫(yī)院實(shí)施相應(yīng)措施緩解護(hù)士沉默行為，才能有利于護(hù)士自身和組織發(fā)展。本研究對(duì)20名臨床護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，旨在深入挖掘護(hù)士組織沉默的影響因素，為后續(xù)改善護(hù)士組織沉默行為提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法和滾雪球抽樣法，于2024年7月一10月選取廣東、天津、四川、湖南的6所三級(jí)甲等醫(yī)院20名臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納人標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證；工作時(shí)間 ?1 年；本院在職護(hù)士；知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、規(guī)培護(hù)士；調(diào)查期間未在本科室工作的護(hù)士（如外出學(xué)習(xí)、休假等）。樣本量以信息達(dá)到飽和，訪談無(wú)新主題出現(xiàn)時(shí)終止。其中，男3人，女17人；年齡 22～50 歲；工作年限 1～ 32年；未婚12人，已婚8人；初級(jí)職稱11人，中級(jí)職稱8人，高級(jí)職稱1人；專科1人，本科12人，研究生7人。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，編號(hào)：2023倫審[臨研]第（0267）號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 擬定訪談提綱

在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上初步擬定訪談提綱，對(duì)2名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果進(jìn)行修改與完善，形成最終的訪談提綱。1）您可以描述一下您目前所在科室的工作氛圍是怎樣的嗎？2）您與直接上級(jí)的關(guān)系如何？平時(shí)會(huì)經(jīng)常溝通嗎？3）在工作過(guò)程中，如果您發(fā)現(xiàn)組織中存在一些問(wèn)題，或者在開(kāi)會(huì)時(shí)領(lǐng)導(dǎo)鼓勵(lì)發(fā)言，你會(huì)選擇發(fā)表建議還是保持沉默呢？4）您選擇發(fā)表建議/保持沉默的原因是？可以分享一下具體經(jīng)歷嗎？5）您認(rèn)為哪些因素會(huì)促使護(hù)士選擇沉默而不是發(fā)聲？6）組織沉默對(duì)您的工作、生活、心理等有什么影響？7您自己采取了哪些措施來(lái)應(yīng)對(duì)組織沉默？這些措施是否有效？8）您認(rèn)為醫(yī)院或科室可以采取哪些措施來(lái)改善這種情況？

1.2.2 資料收集方法

為最大限度覆蓋不同地區(qū)的臨床護(hù)士，本研究采用面對(duì)面、騰訊會(huì)議相結(jié)合的方式對(duì)20名臨床護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談時(shí)間、地點(diǎn)以及方式由受訪者決定。在正式訪談前，研究者告知受訪者該研究的目的及意義，解釋該主題的定義，并承諾整個(gè)研究過(guò)程會(huì)保護(hù)受訪者的隱私權(quán)，該研究?jī)H為科學(xué)研究所用，受訪者稱謂用字母編號(hào) ^N+ 訪談序號(hào) （1，2，3…） 表示。此外，告知受訪者整個(gè)訪談過(guò)程將采用錄音的形式記錄，充分溝通取得受訪者同意后簽署知情同意書。每次訪談?dòng)?名研究者共同完成，1名研究者記錄，1名研究者訪談。訪談過(guò)程中根據(jù)受訪者的回答調(diào)整訪談提綱順序，并及時(shí)觀察、記錄受訪者的非語(yǔ)言表情與情緒，對(duì)有疑問(wèn)、有價(jià)值的信息進(jìn)行追問(wèn)、復(fù)述。每次訪談時(shí)間為 30～60min 。

1.2.3 資料分析方法

每次訪談結(jié)束 24h 內(nèi)，由2名研究人員對(duì)錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄并核對(duì)，以 N1～N20 對(duì)受訪者進(jìn)行編碼。本研究資料收集與資料分析同步進(jìn)行。資料飽和以資料分析時(shí)不再有新主題、新內(nèi)容出現(xiàn)為止。采用Colaizzi七步分析法[5進(jìn)行資料分析。

2 結(jié)果

本研究共提煉出3個(gè)主題和7個(gè)亞主題。

2.1 主題1：個(gè)人

2.1.1 自身經(jīng)驗(yàn)與能力不足

部分受訪者表示，由于自身對(duì)某一領(lǐng)域尚不熟悉，個(gè)人很難提出建設(shè)性的建議。N1：“因?yàn)樵谝恍┦虑樯厦?，我不太清楚?yīng)該怎么做，也沒(méi)有什么經(jīng)驗(yàn)，所以就可能會(huì)保持沉默”。9名受訪者表示，工作年限也是護(hù)士是否采取沉默行為的重要因素。N12：“我是我們科室年資最低的，雖然說(shuō)論資排輩不是絕對(duì)的，但是有些事情確實(shí)不是我們最應(yīng)該沖到前面去講的”。此外，當(dāng)個(gè)人具備較強(qiáng)的觀察力或較多的個(gè)人成果時(shí)，他們更勇于提出問(wèn)題。N17：“他（1名男護(hù)士）在科室做臨床護(hù)士的時(shí)候，沒(méi)有像現(xiàn)在積累這么多成果，那他就會(huì)沉默。但現(xiàn)在他身份不一樣，在科研團(tuán)隊(duì)里面已經(jīng)是1個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者了，那他就可以提”。

2.1.2主人翁精神淡薄

缺乏集體榮譽(yù)感或者責(zé)任心的個(gè)人，他們更多采取的是“事不關(guān)己，高高掛起”的態(tài)度。N2：“唉，所以你說(shuō)科室以后要如何發(fā)展，可能我就不是很在意。\"相反地，對(duì)于集體榮譽(yù)感和歸屬感較強(qiáng)的受訪者，為了促進(jìn)組織更好地發(fā)展，以及維護(hù)組織利益，他們更愿意建言獻(xiàn)策。N4：“我反映很多會(huì)碰壁，但是職責(zé)所在，責(zé)任心所在，我還是會(huì)講。\"N12：“首先你肯定是想這個(gè)科室發(fā)展得越來(lái)越好，然后就是出于你對(duì)這個(gè)科室和團(tuán)隊(duì)的一個(gè)責(zé)任和感情”。

2.1.3 沉默的擔(dān)憂與妥協(xié)

由于不知道提出建議后會(huì)面臨什么，因此受訪者常常會(huì)因?yàn)檫@種未知感而感到害怕。N1：“如果自己提出什么意見(jiàn)的話，不知道以后會(huì)是怎么樣的一個(gè)結(jié)果，可能對(duì)未來(lái)有一種未知感?！弊鳛榕R床護(hù)理人員，護(hù)士每天的工作都較為繁重。5名受訪者表示，他們害怕提出建議后會(huì)增加自己的工作量。N8：“你提出了之后，你的工作反而變多了，對(duì)你自身沒(méi)有半毛錢好處。\"部分受訪者為了維護(hù)科室和諧的氛圍，她們?cè)敢膺x擇做“沉默的羔羊。\"N16：“我覺(jué)得如果這個(gè)問(wèn)題高年資老師他們都習(xí)慣了，或者已經(jīng)適應(yīng)了，而且都不反對(duì)，我可能不會(huì)提”。

2.1.4實(shí)施成效未達(dá)預(yù)期與反饋負(fù)向性

15名受訪者表示，他們?cè)L試過(guò)建言獻(xiàn)策，但是效果并不理想。如有的受訪者發(fā)現(xiàn)講了沒(méi)用、得不到什么改變、沒(méi)有實(shí)際性的幫助、經(jīng)常碰壁。N5：“所以我有些事情就不喜歡和他去說(shuō)，因?yàn)槲矣X(jué)得他也不能解決什么。\"N13：“可能剛開(kāi)始1～3年你會(huì)有一些想法，然后你也提了，但是反饋、執(zhí)行都沒(méi)有后文，就有可能會(huì)影響我的積極性。”部分受訪者甚至還引起科室管理者的反感，得到了不好的結(jié)果。N15：“就是那個(gè)男孩子，他跟護(hù)士長(zhǎng)提意見(jiàn)，當(dāng)時(shí)護(hù)士長(zhǎng)就黑臉了，說(shuō)那你快去接班，然后第2個(gè)星期就給他派了兩個(gè)夜班。\"以上這些不愉快的經(jīng)歷是導(dǎo)致他們后續(xù)采取沉默行為的重要影響因素。

2.2主題2：人際（傳話人角色的主動(dòng)運(yùn)用）

當(dāng)科室存在傳話人時(shí)，這位傳話人發(fā)揮著“橋梁”

作用。一方面，她向下收集其他護(hù)士的建議，另一方面，她將收集到的意見(jiàn)進(jìn)行整合，并有效地傳達(dá)給護(hù)士長(zhǎng)。部分受訪者表示，傳話人擁有更為出色的溝通技巧，能夠更高效地處理和反饋問(wèn)題。同時(shí)，其工作職責(zé)本質(zhì)就賦予了他作為傳話人的身份。N6：“像我們有什么事情想跟護(hù)士長(zhǎng)溝通，我覺(jué)得大家之所以選擇把意見(jiàn)傳達(dá)給另一個(gè)護(hù)士，讓那個(gè)護(hù)士去溝通，就是因?yàn)樗齻儌z溝通起來(lái)更加方便，或者說(shuō)那個(gè)人說(shuō)話比較有技巧，護(hù)士長(zhǎng)能受用一點(diǎn)。\"N9：“可能現(xiàn)在我相當(dāng)于是我們護(hù)士長(zhǎng)跟護(hù)士之間的一個(gè)溝通橋梁，尤其是我分管質(zhì)控工作，所以很多事情、收集到的信息我是務(wù)必第一時(shí)間反饋給她”。

2.3 主題3：組織

2.3.1 組織架構(gòu)復(fù)雜

4名受訪者表示，其工作的科室（急診科、手術(shù)室、神外ICU和中心ICU）組織架構(gòu)的復(fù)雜性是導(dǎo)致其組織沉默的重要因素。N2（急診科）：“我們的大護(hù)士長(zhǎng)考慮的就不單單只是我們ICU一個(gè)區(qū)的問(wèn)題，他還要考慮搶救室、留觀室和病房，整個(gè)急診科，所以有時(shí)候我們提某些意見(jiàn)上去時(shí)，我們的副護(hù)士長(zhǎng)是樂(lè)于為我們解決的，但是可能我們的大領(lǐng)導(dǎo)要考慮的因素就很多。\"N18（中心ICU）：“如果真的有什么問(wèn)題的話，我提出來(lái)之后意見(jiàn)要經(jīng)過(guò)組長(zhǎng)，然后再到護(hù)士長(zhǎng)，就感覺(jué)效率也不是很高”。

2.3.2 護(hù)士長(zhǎng)非權(quán)力影響力欠缺

非權(quán)力影響力是一種通過(guò)個(gè)人行為和素質(zhì)影響他人行為的自然影響力，包括能力、知識(shí)、感情等方面。1）能力因素。N19：“像我們領(lǐng)導(dǎo)的話，你既然碰到這樣的，你盡管提就好了。因?yàn)閷?duì)于提問(wèn)題，我們科室有專門的問(wèn)題收集表，大家都可以隨時(shí)往上面寫問(wèn)題，然后護(hù)士長(zhǎng)會(huì)派專人去解決。\"N20：“你跟護(hù)士長(zhǎng)提，護(hù)士長(zhǎng)可能覺(jué)得她去跟另外兩個(gè)區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)提，她不一定能夠講得過(guò)人家。\"2）知識(shí)因素。N2：“像我們學(xué)那個(gè)新技術(shù)，我覺(jué)得在那么艱苦的時(shí)候，領(lǐng)導(dǎo)就應(yīng)該跟我們一起。比如說(shuō)我們學(xué)那個(gè)新技術(shù)很困難，那你領(lǐng)導(dǎo)也可以跟我們一起學(xué)。如果你學(xué)得好，我們不會(huì)的時(shí)候，你來(lái)指導(dǎo)我們，那我們就會(huì)很信服你。\"N20：“我們領(lǐng)導(dǎo)她注重臨床多一點(diǎn)。所以說(shuō)如果我們要做科研，她能給我們的幫助會(huì)比較少。\"3）感情因素。N5：“我覺(jué)得就是一出什么事情，他總是會(huì)先找我們的問(wèn)題，沒(méi)有站在我們的角度去考慮，也沒(méi)有維護(hù)我們。\"N10：“要公平公正，就是你在這個(gè)事情上不帶有個(gè)人情緒，你帶個(gè)人情緒的話，可能別人就說(shuō)你老是按照你自己的想法，肯定就不愿意去講了”。

3 討論

3.1提升護(hù)士主人翁精神，營(yíng)造積極的組織氛圍

本研究中“主人翁精神”是護(hù)士打破沉默行為的促進(jìn)因素，主要包括責(zé)任心、對(duì)科室的感情、為了科室發(fā)展以及個(gè)人價(jià)值感。擁有較高主人翁精神的護(hù)士大多數(shù)具備高年資、高職務(wù)的特征，這與姚鑫等6的研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)楦吣曩Y、高職務(wù)的護(hù)士在科室內(nèi)具備一定的話語(yǔ)權(quán)和影響力，擁有較強(qiáng)的觀察力和專業(yè)能力，為了促進(jìn)科室的發(fā)展，維護(hù)集體利益，他們更愿意打破沉默行為，積極建言獻(xiàn)策。建議科室管理者充分發(fā)揮高年資、高職務(wù)護(hù)士的引領(lǐng)作用，采取開(kāi)放溝通、以老帶新的策略，以促進(jìn)科室內(nèi)部信息的有效溝通與整合，從而最大限度地減少組織沉默現(xiàn)象。除了個(gè)人因素之外，組織情境因素也發(fā)揮著重要作用。由于對(duì)未來(lái)充滿未知感、害怕增加工作量、害怕引起領(lǐng)導(dǎo)的不高興以及受從眾心理的影響，護(hù)士對(duì)沉默充滿著擔(dān)憂與妥協(xié)，充斥著不安全感。心理安全感是指?jìng)€(gè)體在組織內(nèi)部能夠安心地表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)、建議及疑慮，確信這樣做不會(huì)招致懲罰、批評(píng)或任何形式的不公平待遇[。心理安全感水平較高的個(gè)體更傾向于采取建言行為，而不是沉默行為8。有研究發(fā)現(xiàn)，平等、和諧、支持的組織氛圍可以提升心理安全感，克服內(nèi)心恐懼，積極建言獻(xiàn)策，關(guān)懷型的道德氛圍可以增強(qiáng)心理安全感，降低組織沉默[9-10]。因此，建議管理者營(yíng)造輕松、和諧、平等、公正的組織氛圍，適時(shí)關(guān)心護(hù)士，及時(shí)給予組織支持，以提升護(hù)士心理安全感。

3.2適時(shí)調(diào)整權(quán)力分配，打造高效溝通體系

層級(jí)制存在于各組織中，是最常見(jiàn)的形態(tài)。權(quán)力差異是層級(jí)差異產(chǎn)生的基礎(chǔ)。權(quán)力距離[11是指下屬對(duì)組織中權(quán)力分配不均的接受程度，即下屬認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)具有較高權(quán)力，理應(yīng)擁有更高的決策權(quán)，故而下屬和領(lǐng)導(dǎo)之間會(huì)保持較大的社會(huì)距離。高權(quán)力距離傾向的個(gè)體更傾向于采取沉默行為[12]。本次訪談中，受訪者表示，他們更愿意向“傳話人”表達(dá)自己的意見(jiàn)和想法，而不是向護(hù)士長(zhǎng)。因此，“傳話人\"在組織的溝通中發(fā)揮著重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)導(dǎo)地位可以促進(jìn)建言行為，調(diào)節(jié)領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力對(duì)建言行為的負(fù)向影響[13]。在層級(jí)體系復(fù)雜且多元化的組織中，權(quán)力與地位不一定會(huì)完全匹配，如具有超高業(yè)務(wù)水平的護(hù)士可能并沒(méi)有相應(yīng)職位帶來(lái)的權(quán)力。本次訪談中的“傳話人\"在科室中地位與權(quán)力匹配。因此，建議科室管理者在分配權(quán)力時(shí)，將權(quán)力優(yōu)先分配給科室里專業(yè)知識(shí)較強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力過(guò)硬、聲望較高的護(hù)士，使地位與權(quán)力相互匹配，削弱權(quán)力差距對(duì)組織沉默的消極影響，最大限度地收集意見(jiàn)與想法，推動(dòng)科室發(fā)展。

3.3采用多元化管理策略，充分調(diào)動(dòng)非權(quán)力影響力

本研究中，“護(hù)士長(zhǎng)非權(quán)力影響力\"是臨床護(hù)士組織沉默的重要影響因素。非權(quán)力影響力主要包括品格因素、能力因素、知識(shí)因素以及感情因素。其中，品格因素包括思想品格、責(zé)任心、以身作則等；能力因素包括專業(yè)能力、科研能力、管理能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等；知識(shí)因素包括專業(yè)知識(shí)、管理知識(shí)、自學(xué)能力等；感情因素包括體貼關(guān)心下屬、平易近人、知人善任、公平公正等。相較于權(quán)力性影響力，非權(quán)力影響力更具深遠(yuǎn)性和持久性，以潛移默化的形式影響護(hù)士[14]。誠(chéng)信型領(lǐng)導(dǎo)自身具備誠(chéng)實(shí)、正直的高尚品德，做事公開(kāi)透明，信任下屬。當(dāng)面對(duì)誠(chéng)信領(lǐng)導(dǎo)的護(hù)士長(zhǎng)時(shí)，護(hù)士可以感受到來(lái)自護(hù)士長(zhǎng)的信任、關(guān)懷與激勵(lì)，進(jìn)而增強(qiáng)其組織承諾感，采取建言行為，促進(jìn)科室發(fā)展[15]。道德型領(lǐng)導(dǎo)會(huì)發(fā)揮道德引領(lǐng)作用，鼓勵(lì)、支持下屬參與決策。道德型領(lǐng)導(dǎo)的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)信任、尊重護(hù)士，保證公平公正，為護(hù)士建言獻(xiàn)策提供安全的環(huán)境，鼓勵(lì)參與決策，減少沉默行為[16]。此外，客觀資源條件是影響個(gè)體行為的因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，客觀資源可以強(qiáng)化責(zé)任認(rèn)知對(duì)組織支持感與建言行為的中介關(guān)系[17]。因此，建議科室管理者重視非權(quán)力影響力，以德立威，以才取威，知人善任，及時(shí)給予護(hù)士情感關(guān)懷，提供客觀工作資源支持，驅(qū)動(dòng)護(hù)士的責(zé)任心，加強(qiáng)對(duì)組織的忠誠(chéng)，從而減少沉默行為。

4小結(jié)

本研究對(duì)臨床護(hù)士組織沉默影響因素進(jìn)行深入訪談，共提煉出3個(gè)主題和7個(gè)亞主題，分別為個(gè)人（自身經(jīng)驗(yàn)與能力不足、主人翁精神淡薄、沉默的擔(dān)憂與妥協(xié)、實(shí)施成效未達(dá)預(yù)期與反饋負(fù)向性）人際（傳話人角色的主動(dòng)運(yùn)用）以及組織（組織架構(gòu)復(fù)雜、護(hù)士長(zhǎng)非權(quán)力影響力的欠缺）。本研究?jī)H對(duì)6所三級(jí)甲等醫(yī)院的20名臨床護(hù)士進(jìn)行訪談，建議在未來(lái)的研究中采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的方式，進(jìn)行多中心大樣本的調(diào)查，篩選可調(diào)節(jié)的影響因素，實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，以降低護(hù)士組織沉默行為。

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（收稿日期.2024-12_09.修回日期.2025-04-06）

（本文編輯 張建華）