強化吞咽訓練對腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停合并吞咽障礙患者的療效研究

Effects of Intensive Swallowing Training on Patients with Obstructive SleepApnea Complicated with Dysphagia after Stroke

WANG Lan，LU Ting

（DepartmentofRehabilitation，TaizhouJiangyanTraditionalChineseMedicine Hospital，Taizhou 2253oo，China）

AbstractObjective：To investigatetheefectsof intensiveswallowing trainingonpatientswithobstructivesleepapnea（OSA） complicatedwithdysphagiaafterstroke.Methods：FromJanuary2022to January2O24，80patients withOSAcombinedwithdysphagiaafterstrokeadmited toourhospital wererandomlyasigned totwo groupsusingarandom number table：acontrol group andanobservation group.Thecontrolgroupunderwent standardswallowing training，whiletheobservationgroupwassubjectedto intensiveswalowingtraining.Allpatientswere treatedfor4 weeks.Tefunctionaloralfedingscale（FOIS），StandardSwallowing Function Evaluation Scale（SSA），sleepstructureandeficacyofthetwo groups werecompared.Results：Post-treatment，tetherapeutic outcomes in the experimental group surpassed those observed in the control group（ Plt;0.05） . After the treatment，there was a notable difference in the FOIS and SSA scores between the two groups（ Plt;0.05 ）. There were significant differences in mean blood oxygen saturation（ MSaO₂ ），sleep apnea hypopnea index（AHI），rapid eye movement（REM） and minimum blood oxygen saturation（ LSaO₂ ） between 2 groups after treatment（ Plt;0.05 ）. Conclusion：For patients with sleep apnea complicated with dysphagiaafterstroke，intensiveswalowingtraining canbeusedfortreatment，whichcan significantlyimprovetheswallowing function and sleep status of patients.

KeywordsStroke；Dysphagia；Obstructive sleep apnea；Swallowing function； Sleep structure；Curativefect；Rapid eye movement；Standard swallowing function evaluation Scale

中圖分類號：R338.63；R743.3 文獻標識碼：A doi：10.3969/j. issn. 2095-7130.2025.02.011

腦卒中患者中阻塞性睡眠呼吸暫停（ObstructiveSleepApnea，OSA）的發(fā)病率遠高于一般人群，且伴有OSA的腦卒中患者死亡風險顯著增加[1]。系統(tǒng)綜述和分析表明，OSA與腦卒中后并發(fā)癥的風險更高有關，尤其是在腦卒中嚴重程度較高的患者中，這些并發(fā)癥包括輕度認知障礙、癡呆、失眠、疲勞、睡眠質量下降、抑郁、焦慮、再發(fā)腦卒中和死亡[2]。目前，持續(xù)氣道正壓通氣是治療OSA的臨床標準方法，但患者對其的依從性普遍較低。研究顯示，腦卒中后吞咽障礙的總體患病率為 46.6% [3]?？紤]到呼吸和吞咽共享相同的咽部解剖結構，上氣道的任何結構變化都可能同時影響呼吸和吞咽功能。OSA的患者往往會出現(xiàn)中樞性延髓麻痹，以及舌、軟腭、咽部和喉部等解剖結構的變化，這些變化可能會引起OSA 患者伴隨吞咽功能的問題[4]。研究表明，吞咽訓練對于改善腦卒中后伴隨OSA的吞咽障礙具有積極作用[5]。然而，目前關于這一領域的研究并不充分。因此，本研究旨在通過實施強化的吞咽干預策略來治療腦卒中后OSA患者，并評估這些策略對于腦卒中后合并吞咽障礙的OSA患者的療效。

資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月至2024年1月市姜堰中醫(yī)院收治的腦卒中后OSA合并吞咽障礙患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男28例，女12 例;平均年齡（ （62.15±5.76） ）歲；平均病程（ 2.32±0.34? 個月；平均體質量指數(shù)（ （25.47± 3.46）kg/m² ;腦梗死32例，腦出血8例。觀察組中男 27例，女13例;平均年齡（ （61.97±5.49） 歲；平均病程 （2.35±0.32） 個月；平均體質量指數(shù)（ 25.04± 3.17）kg/m² ，腦梗死30例，腦出血10例。2組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05） ，具有可比性。本研究經過本院倫理委員會批準并經患者及其家屬知情同意。

1.2診斷標準腦卒中以《各類腦血管疾病診斷要點》為依據(jù);吞咽障礙以《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017）》為依據(jù);OSA以《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[8]為依據(jù)。

1.3納入標準1）腦卒中后OSA 合并吞咽障礙;2）年齡 gt;18 歲，病程超過1個月；3）患者病情穩(wěn)定，可以配合研究。

1.4排除標準1）同時患有嚴重的心、肝、腎臟等疾病;2）精神系統(tǒng)疾病，如抑郁癥、精神分裂癥；3）具有睡眠障礙病史，或呼吸暫停病史。

1.5脫落與剔除標準1）同時參與其他研究;2）研究期間出現(xiàn)新發(fā)心腦血管疾病；3）其他不良事件。

1.6治療方法對照組進行常規(guī)吞咽康復，包括口唇閉鎖練習、咀嚼運動、鼓腮吹氣、卷舌等口腔運動；冰刺激、氣脈沖等刺激軟腭、咽后壁等感覺訓練；咳嗽訓練、構音訓練;對患者進行相關進食指導，包括進食環(huán)境指導、體位調整、食物質地與口味選擇、確定最佳吞咽量以及清除咽部殘留物等環(huán)節(jié)。2次/ 次，5次/周，治療4周。觀察組除了常規(guī)吞咽康復外，采用強化吞咽訓練。1）強化吞咽肌肉訓練：囑患者張大口腔，舌尖盡力上拾觸及硬腭，每次上抬保持5s；將舌頭用力向前伸出，然后用力向后收縮，每個動作保持5s；保持嘴唇閉合，用舌頭在口腔內從左到右清潔每顆牙齒，然后再從右到左重復這一動作；同時，患者需要平躺在床面上，嘗試抬頭（注意不要讓肩膀離開床面），努力使視線集中在腳尖上，并保持這個姿勢1min， 20min/ 次，2次/d，進行5次訓練/周，共訓練4周。2）強化發(fā)聲訓練：發(fā)唇音“pa-ba”改善口唇無力閉合；練習舌尖音“da-la”，改善患者抬舌障礙;對于患者，練習“ka-ga\"音改善舌根運動障礙;另外根據(jù)患者喜好每周選擇一首音樂進行練習，逐漸從慢節(jié)律過渡至快節(jié)奏；需要加強聲帶和喉部的音量與音調控制，可以通過練習持續(xù)發(fā)出“a-”音，并逐步延長發(fā)音，提高音量和變換音調來實現(xiàn);并逐漸增加生活中的單詞和短語進行練習， 20min/ 次，2次/d，進行5次訓練/周，共訓練4周。3）肌電生物反饋和神經肌肉電刺激理療：采用神經和肌肉刺激理療儀VITALSTIMADULTPKG（DJO，型號：5900）進行治療，產品由雙頻系統(tǒng)主機、導線和一套電極（型號59000）組成，使用 75% 醫(yī)用乙醇（乙醇過敏者則用生理鹽水）清潔頸部皮膚以提高導電性，然后選擇聯(lián)合模式并將1個電極片放置在頦舌骨肌肌腹處，另2個對稱放置于舌骨上正中線兩側，電流刺激強度設置在 0～20mA ，脈沖寬度和波寬均為 300μs ，頻率范圍在30至 60Hz 之間可調；指導患者完成3次吞咽動作，設定肌電信號目標值百分比，一旦達到即給予4s電刺激，之后放松肌肉4s，重復此流程，并在治療中使用一次性10mL 注射器和水來保持口腔濕潤，以避免口干對吞咽造成影響。每項訓練均為 30min ，2次/d，進行5次訓練/周，共訓練4周。

1.7觀察指標1）吞咽功能，治療前后采用2個量表評價患者吞咽功能。功能性經口攝食量表（Func-tional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）[9]是一種用于評估吞咽障礙患者經口攝食功能的量表，總分從1分到7分，分數(shù)越高表示患者的吞咽功能越好；標準吞咽功能評價量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[10]是一種專業(yè)的評估工具，用于評定患者的吞咽功能，該量表的總分為18到46分，分數(shù)越高說明吞咽功能越差。2）睡眠結構，采用睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)（飛利浦Alice 6LDx ）評價患者睡眠結構，測量指標包括平均血氧飽和度（MeanOxyhemoglobinSatura-tion， MSaO₂ ）、睡眠暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypop-neaindex，AHI），快速眼動期（Rapid EyeMovement，REM）、最低血氧飽和度（LowestofOxyhemoglobinSaturation ， LSaO₂ ）。

1.8療效判定標準吞咽障礙結局與嚴重度量表（Dysphagia Outcome and Severity Scale，DOSS）[11]是一種用于評估吞咽障礙患者狀況的工具，它根據(jù)患者的進食質地、種類來評定吞咽功能，該量表分為7個等級，顯效：DOSS分級提高超過2級。有效：DOSS分級提高1～2級。無效：DOSS分級無變化。（顯效 + 有效）/例數(shù) Σ=Σ 有效率。

1.9統(tǒng)計學方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均值 ± 標準差 表示，進行 χ_t 檢驗;計數(shù)資料采用率 （%） 表示，進行 χ² 檢驗，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組患者療效情況比較觀察組治療后的療 效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 。見 表1。

2.22組患者吞咽功能比較2組患者治療后FOIS、SSA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt; 0.05）。見表2。

2.32組患者睡眠結構比較2組患者治療后MSaO₂ 、 AHI 、REM、 LSaO₂ 比較，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05） 。見表3。

3 討論

腦卒中后患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，OSA發(fā)病率較高。有研究顯示，腦卒中后合并OSA患者的吞咽障礙發(fā)生率較高，這可能與OSA患者口咽部形態(tài)學發(fā)生顯著改變，如腭后距離和舌后距離偏小有關[12]。張維等[13]研究對50 例伴或不伴吞咽困難的急性腦梗死患者進行分析，發(fā)現(xiàn)吞咽困難組發(fā)生睡眠呼吸紊亂的比例為 81.5% ，而非吞咽困難組的比例為 65.2% 。這表明吞咽困難患者睡眠呼吸紊亂的發(fā)生率顯著高于非吞咽困難者。以上研究均提示對于腦卒中患者，其OSA的發(fā)生與吞咽障礙有密切關系。已有研究對腦卒中OSA患者進行吞咽功能干預，并發(fā)現(xiàn)該治療可有效改善患者夜間睡眠呼吸暫停情況[5]。但目前相關研究較少，故本研究擬對出現(xiàn)吞咽障礙的腦卒中OSA患者進行強化吞咽訓練，以期為臨床早期診斷和治療該疾病提供依據(jù)。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組FOIS較對照組升高，而SSA評分較對照組降低，且觀察組吞咽功能療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05） ，這表明強化吞咽訓練可有效改善患者吞咽功能。強化吞咽訓練通過特定的肌肉運動訓練，可以增強口舌及舌根的運動范圍，提高食管上括約肌開放的肌肉力量，減少下咽腔食團內的壓力，改善吞咽后食物的殘留和誤吸[14-15]。神經肌肉電刺激可以繞過損傷的中樞神經控制，直接作用于吞咽肌群和周圍神經，觸發(fā)吞咽肌肉收縮，預防肌肉失用性萎縮；同時可以改善舌骨喉復合體（包括舌骨上肌和甲狀舌骨肌）的運動速度，這對于吞咽功能至關重要[16-17] 。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組 MSaO₂ 、AHI、REM .LSaO₂ 均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt; 0.05），這表明強化吞咽訓練可有效改善患者睡眠質量。強化吞咽訓練有助于增強口咽部肌肉的力量和協(xié)調性，這對于維持上氣道的開放和減少睡眠中的呼吸障礙至關重要；強化吞咽訓練通過改善吞咽功能，減少了睡眠中的誤吸和呼吸暫停事件，這些事件是導致睡眠質量下降的常見原因；吞咽障礙可能導致口咽部形態(tài)學改變，這些改變會影響患者的吞咽和呼吸功能。通過吞咽功能訓練，可以減少這些形態(tài)學改變，從而改善呼吸功能[18-20] 。

綜上所述，對于腦卒中后睡眠呼吸暫停合并吞咽障礙患者，可以采用強化吞咽訓練進行治療，對于患者吞咽功能和睡眠情況有明顯改善。未來可擴大樣本量，增加治療時間，進一步探究強化吞咽訓練的作用。

利益沖突聲明：無。

參考文獻

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