醫(yī)聯(lián)體背景下四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式探索與實踐

中圖分類號：R47 文獻標識碼：B

ExplorationandPracticeofaourLevelCoaborativeSmartSpecialtyNursingAssistanceModelintheContextofMedicalAssociation/SUN Hongling，LAN Meijuan，WANG Hui，et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（4）：27一31

Abstract Establishing a specialty nursing allance is an effective means of optimizing the balanced distribution of nursing resources across regions. In response to the inadequate specialty nursing service capabilties of primary healthcare institutions，the Second Affliated Hospitalof Zhejiang University Schoolof Medicine，leveraging itsstrengths asa provincial hospital，tookthelead inestablishingacross一provincialspecialtynursingalliance.Theallanceexploredand implementeda four-levelcollaborative smart specialty nursingassstance model，namely\"provincialhospital一municipal/county hospital一district hospital-community health service center\".Through the establishment of regulations， digital empowerment，and targeted asistance，it provided talent training and specialty servicesupport to municipal/ county hospitals，andofered smart nursing consultation services to district hospitalsand community health service centers.This approach hasachieved dual improvements in the specialty nursing service capabilities of primary hospitals and the brand influence of upper-level hospitals.

Key words Medical Association; Primary Healthcare Institutions； Specialty Nursing Allance; Nursing Asistance; Specialty Nursing;Smart Nursing

First-author'saddress ress

The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhe

jiang，310009，China

2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》1]，明確提出跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟，以?？茀f(xié)作為紐帶，形成補位發(fā)展模式。至此，逐漸出現(xiàn)了以?？粕疃群献鳛槟繕?，以線上線下相結(jié)合的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟為形式的醫(yī)聯(lián)體[2]，一定程度上緩解了優(yōu)質(zhì)護理資源集中在三級醫(yī)院以及基層醫(yī)院?？谱o理發(fā)展受限等問題[3-5]。2023年6月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷第4期（總第209期）2025年4月《進一步改善護理服務(wù)行動計劃（2023—2025年）》[，鼓勵大型醫(yī)療機構(gòu)通過建立?？谱o理聯(lián)合團隊、開展人員培訓(xùn)、開通遠程護理會診等方式，幫扶醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)提高護理服務(wù)能力，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理資源下沉。2023年12月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部等10個部門印發(fā)《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》[]，提出加強城鄉(xiāng)聯(lián)動，明確城市二三級醫(yī)院要通過專家派駐、?？乒步ā⑦h程協(xié)同等方式提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力。熊利娟等[5]依托專科護理聯(lián)盟，開展護理幫扶，取得了一定成效，但以線下幫扶形式為主，幫扶對象局限在區(qū)域內(nèi)，且專科護理幫扶不夠深入。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院積極響應(yīng)國家政策，依托其優(yōu)質(zhì)護理資源，以?？谱o理聯(lián)盟為支點，基于“互聯(lián)網(wǎng) + \"技術(shù)[8]，探索實施“省級醫(yī)院一市/縣級醫(yī)院一區(qū)級醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的四級聯(lián)動專科智慧護理幫扶模式，以期下沉優(yōu)質(zhì)護理資源，提升我國基層醫(yī)院?？谱o理服務(wù)能力。

傳統(tǒng)?？谱o理聯(lián)盟運行模式問題分析

一是開展業(yè)務(wù)單一。隨著我國人口老齡化進程加速、慢性病高發(fā)，基層醫(yī)療機構(gòu)的慢性病患者、多病共存患者日益增加，加之“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務(wù)\"模式的推廣，對護士的專科護理服務(wù)能力提出了更高要求。而基層醫(yī)療機構(gòu)護士培訓(xùn)不足，?？谱o理聯(lián)盟開展業(yè)務(wù)以定期?？崎T診和不定期遠程會診為主，較為單一，不利于提升?？谱o理水平。

危重時，基層醫(yī)療機構(gòu)會啟動上級醫(yī)療機構(gòu)遠程會診，討論、確定治療方案，但很少同時啟動護理方案和護理技術(shù)指導(dǎo)；另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)護士多以微信或電話等形式自行咨詢?？坡?lián)盟內(nèi)護理專家，缺乏規(guī)范化的會診制度，導(dǎo)致會診意見的完整性和專業(yè)性無法保障。

三是信息平臺功能不完善。信息平臺是?？谱o理聯(lián)盟高效運行的關(guān)鍵。傳統(tǒng)信息平臺功能單一，導(dǎo)致患者信息傳達不及時、護理專家不能實時互動、護理會診意見傳達延遲、護理會診流程復(fù)雜，無法為患者提供專業(yè)性護理方案。

2 四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式

聚焦幫扶對象的共性及個性需求，基于“互聯(lián)網(wǎng) + \"技術(shù)，構(gòu)建四級聯(lián)動專科智慧護理幫扶模式框架，見圖1。

2.1 基礎(chǔ)資源

2.1.1建立跨省域?qū)？谱o理聯(lián)盟

?？谱o理聯(lián)盟成員單位加盟原則：（1）該院幫扶的市/縣級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)共體內(nèi)區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等根據(jù)意愿自愿加入；（2）其他省內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)由護理部向該院護理部發(fā)起申請，通過資質(zhì)審核后成為聯(lián)盟成員單位并發(fā)放證書；（3）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并在一定范圍內(nèi)開展專科護理服務(wù)、居家護理服務(wù)等的實體醫(yī)療機構(gòu)。該院牽頭組建了含全國180所醫(yī)療機構(gòu)的跨區(qū)域?qū)？谱o理聯(lián)盟，覆蓋浙江、四川、江西、安徽、福建、云南等21個?。ㄊ校?，其中省級醫(yī)療機構(gòu)1所（牽頭醫(yī)院）、市/縣級醫(yī)療機構(gòu)105所、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)49所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心25所，聯(lián)盟成員單位作為?？浦腔圩o理幫扶模式的實施單位。

二是疑難病例護理會診機制不健全。一方面，當患者病情復(fù)雜或

2.1.2組建護理幫扶人才隊伍

聯(lián)盟成員單位擇優(yōu)推薦1名以上專科護士，由牽頭醫(yī)院組建?？谱o士資源庫、?？谱o理專家?guī)臁⒍鄬W(xué)科會診專家團隊。其中：專科護士資源庫的準入條件為取得省級及以上?？谱o士培訓(xùn)合格證書或既往接受過連續(xù)2個月以上省級醫(yī)療機構(gòu)?？婆嘤?xùn)的注冊護士；?？谱o理專家?guī)鞙嗜藯l件為具備主管護師及以上職稱、取得省級及以上?？谱o士培訓(xùn)合格證書、具有5年以上?？谱o理工作經(jīng)驗的注冊護士[9]；多學(xué)科會診專家團隊由牽頭醫(yī)院工作5年以上的全職專科護士和副高級及以上職稱醫(yī)師組成[10]。目前，?？谱o理聯(lián)盟吸納?？谱o士385人、?？谱o理專家134人，建立多學(xué)科會診專家團隊8個，涉及慢性傷口、造口、骨科康復(fù)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳鼻喉疾病、腹膜透析、糖尿病、母嬰等。

2.1.3成立?？谱o理聯(lián)盟管理小組

?？谱o理聯(lián)盟管理小組由牽頭醫(yī)院護理部主任任組長，統(tǒng)籌負責(zé)?？谱o理聯(lián)盟的建立、資源協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制。組員及職責(zé)分工如下：兩名?？谱o理管理者負責(zé)聯(lián)盟成員單位、?？谱o士資源庫成員、專科護理專家?guī)斐蓡T的資質(zhì)審核，聯(lián)盟成員單位的溝通與協(xié)調(diào)，多學(xué)科會診專家團隊的運作，以及?？谱o士的管理與協(xié)調(diào)等；8名專科護理專家負責(zé)?？谱o士培訓(xùn)方案及遠程會診流程制訂、四級護理專家工作站建設(shè)、?？谱o理服務(wù)指導(dǎo)等；一名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理者負責(zé)四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶平臺開發(fā)；兩名信息處技術(shù)人員負責(zé)信息平臺的運營與維護。

2.1.4制訂工作制度

一方面，專科護理聯(lián)盟管理小組對聯(lián)盟成員單位的護理管理者及專科護士進行訪談，明確其在專科護理方面的“癥結(jié)”所在，主要包括?？谱o理知識及能力欠缺、疑難雜癥處理能力有限、培訓(xùn)方法陳舊、護理會流程不暢、護理管理理念落后、質(zhì)控意識薄弱等。據(jù)此制訂統(tǒng)一的工作方案、培訓(xùn)制度、遠程會診流程、居家護理流程、雙向轉(zhuǎn)診制度、考評制度、信息管理制度、成員單位退出機制等，并由護理專家組織聯(lián)盟成員進行學(xué)習(xí)，確保制度與流程的規(guī)范執(zhí)行和有效落實。另一方面，?？谱o理聯(lián)盟管理小組每季度組織召開會議，通過患者滿意度調(diào)查、服務(wù)可及性評估、會診病例抽查、專家績效評價等多種方法，分析模式運行中存在的問題，并提出整改措施。

2.2 運行模式

2.2.1依托省級醫(yī)院，推動優(yōu)質(zhì)護 理資源下沉

（1）搭建平臺。依托牽頭醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院雙語版醫(yī)護端”高清網(wǎng)絡(luò)可視系統(tǒng)，研發(fā)了集中心管理端、省級醫(yī)院醫(yī)護端和基層醫(yī)院醫(yī)護端為一體的四級聯(lián)動專科智慧護理平臺（圖1）。中心管理端提供專家?guī)炀S護、培訓(xùn)模塊維護、會診模塊維護、視頻數(shù)據(jù)存儲、服務(wù)流程追蹤、信息交互、質(zhì)量監(jiān)控等功能?；诖耍⒘酸t(yī)護注冊、遠程培訓(xùn)、患者病歷共享、檢查檢驗報告互聯(lián)互認、護理遠程會診、護理遠程查房、雙向轉(zhuǎn)診、支付管理、服務(wù)評價等省級醫(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)護端的協(xié)作應(yīng)用模塊，實現(xiàn)了?？谱o理聯(lián)盟成員單位之間信息共享。

（2）精準幫扶。牽頭醫(yī)院已建立傷口造口、糖尿病、靜脈治療、腹膜透析、炎癥性腸病、急診急救等36個?？谱o理團隊，擁有14個中華護理學(xué)會京外臨床教學(xué)基地、19個省級?？谱o士培訓(xùn)基地，并分別作為主辦基地和聯(lián)合承辦基地培養(yǎng)來自全國各地的?？谱o士472名、7260余名，為下沉優(yōu)質(zhì)護理資源奠定了基礎(chǔ)。由于聯(lián)盟成員單位的基本情況、建設(shè)重點、發(fā)展需求等各不相同，基于共性需求及個性問題，牽頭醫(yī)院制訂了多維度幫扶措施。第一，護理專家及多學(xué)科會診專家團隊可通過平臺實時響應(yīng)市/縣級醫(yī)院、醫(yī)共體單位的遠程視頻會診、輔助決策、遠程培訓(xùn)等請求，自動獲取患者診療信息、反饋會診案例、智能生成會診報告及病例分析報告，傳遞專科護理知識、最新指南與標準的解讀，并開展知識與技能培訓(xùn)、疑難病例線上討論會、?？瓶破栈顒拥?。其中，遠程視頻會診包括疑難病例討論、護理方案制訂、操作技術(shù)指導(dǎo)等，會診形式靈活，可二級聯(lián)動、三級聯(lián)動或四級聯(lián)動。第二，定期下派護理專家到基層醫(yī)療機構(gòu)進行?？谱o理技術(shù)現(xiàn)場演示、教學(xué)查房、質(zhì)控監(jiān)督等，開展系列?？谱o理學(xué)術(shù)講座，組織多學(xué)科會診團隊討論疑難病例。第三，發(fā)揮特色?？苾?yōu)勢。一方面，瞄準聯(lián)盟成員單位薄弱?？疲M行規(guī)劃布局。例如，傷口造口?？谱o理團隊開展“皮膚安康即刻守護”專科護理聯(lián)盟聯(lián)合科普行動，牽手聯(lián)盟成員單位專科護士走進養(yǎng)老院和社區(qū)，舉辦壓力性損傷科普講座，并以工作坊及義診形式示范壓力性損傷及慢性傷口的標準化預(yù)防與護理。另一方面，在山海協(xié)作分院設(shè)立駐點護理專家工作站，護理專家以坐診、巡診、遠程會診、居家隨訪、健康咨詢、帶教培訓(xùn)等方式，實現(xiàn)?？铺厣o理資源融合與共享。

2.2.2立足市/縣級醫(yī)院，提升護士?？谱o理能力

（1）人才培養(yǎng)。市/縣級醫(yī)院采取“請進來”和“走出去”兩種方式培養(yǎng)?？谱o士?！罢堖M來”即市/縣級醫(yī)院每周邀請聯(lián)盟護理專家開展1次專科講座，內(nèi)容涵蓋老年吞咽障礙管理、重癥患者精準化液體管理、膿毒血癥指南解讀、消化內(nèi)鏡圍術(shù)期護理等前沿護理知識，以及“互聯(lián)網(wǎng)十護理服務(wù)\"開展、患者安全、文獻檢索、護理思政課程設(shè)計等護理管理與教育知識。“走出去”即聯(lián)盟成員單位定期選派?？谱o士參加繼續(xù)教育項目，或到牽頭院進行短期進修。牽頭醫(yī)院根據(jù)?？谱o士方向及實際需求，設(shè)置分層化進修目標和學(xué)習(xí)計劃，如低年資?？谱o士側(cè)重?？苹A(chǔ)知識與技能學(xué)習(xí)，高年資?？谱o士側(cè)重?？脐犖榻ㄔO(shè)、教學(xué)技能及管理技能的學(xué)習(xí)。

（2）專科服務(wù)。第一，市/縣級醫(yī)院護士可根據(jù)不同需求，如協(xié)助病情評估與護理診斷、護理方案決策、操作技術(shù)指導(dǎo)等，通過四級聯(lián)動?？浦腔圩o理平臺，向牽頭醫(yī)院護理專家發(fā)起遠程會診或遠程培訓(xùn)申請。第二，在護理專家工作站的精準幫扶下，市/縣級醫(yī)院推進壓力性損傷評估、減壓工具使用、慢性傷口《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷第4期（總第209期）2025年4月?lián)Q藥、PICC維護、骨科康復(fù)鍛煉等?？菩录夹g(shù)開展及適宜技術(shù)推廣，實現(xiàn)專科護理操作標準化與同質(zhì)化。第三，聯(lián)盟護理專家采用線上與線下雙融合形式，通過教學(xué)查房、疑難案例處理經(jīng)驗分享、護理安全與管理培訓(xùn)、聯(lián)合科普等活動，提升市/縣級醫(yī)院護士?？谱o理能力。

2.2.3落地醫(yī)共體，打通護理“最后一公里”

借鑒國內(nèi)外遠程醫(yī)療指南及相關(guān)經(jīng)驗[11-12]，建立從需求評估、會診預(yù)約、專家接單、遠程指導(dǎo)、會診意見給出到服務(wù)評價的智慧化鏈式護理會診流程（圖2），并要求聯(lián)盟成員單位每年完成3次以上的護理遠程會診。當區(qū)級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院護士遇到疑難問題時，在患者知情同意后，可通過四級聯(lián)動?？浦腔圩o理平臺逐級或同時向市/縣級醫(yī)院、省級醫(yī)院發(fā)起遠程會診申請。護理專家或多學(xué)科會診專家團隊可通過實時的視頻、音頻、圖文交互，對基層醫(yī)院護士給予病情分析、診療建議及操作技術(shù)等指導(dǎo)，或?qū)颊呒凹覍龠M行健康教育，實現(xiàn)多層級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員聯(lián)動參與會診。會診結(jié)束后，區(qū)級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院護士在平臺中對護理專家或多學(xué)科會診專家團隊服務(wù)進行評價，內(nèi)容涵蓋會診目標達成情況、患者滿意度、專家服務(wù)能力、組織與流程、平臺功能等方面。

3 實踐成效

3.1提高了基層醫(yī)院?？谱o理服務(wù)能力

通過?？谱o理聯(lián)盟的四級聯(lián)動協(xié)作，切實為基層醫(yī)院的人才培養(yǎng)和?？品?wù)提供了有力支撐，確保優(yōu)質(zhì)護理資源下沉。截至2024年10月，基層醫(yī)院?？谱o士共完成

109例次疑難病例護理，其中涉及護理診斷與病情分析、護理方案制訂、操作技術(shù)指導(dǎo)和患者健康教育的護理專家遠程會診79例次，多學(xué)科專家團隊遠程會診30余例次；會診及時率和完成率為 100 % ，會診目標達成率為 9 6 . 3 3 % 。專科護理聯(lián)盟成員單位聯(lián)合開展科普與患者健康教育活動8次，指導(dǎo)護士4415人次，惠及患者及家屬7621人次。患者滿意度為 100 % ，無不良事件和護患糾紛發(fā)生；聯(lián)盟成員單位滿意度為100 % ，無中途退出情況。

3.2 提升了牽頭醫(yī)院品牌影響力

截至2024年11月，牽頭醫(yī)院舉辦學(xué)術(shù)會議和?？婆嘤?xùn)16次，基層醫(yī)院共有5612人次護士參與，有效促進了省級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，受到聯(lián)盟成員單位的好評。另外，四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式獲得了2022年浙江省衛(wèi)生信息學(xué)會數(shù)字健康（機構(gòu)類）“十佳案例獎”，在2024年長三角地區(qū)改善護理服務(wù)優(yōu)秀案例競賽中獲得一等獎，相關(guān)經(jīng)驗分享在“創(chuàng)青春”首屆全國衛(wèi)生健康行業(yè)青年創(chuàng)新大賽中榮獲銀獎，并被《浙江日報》報道。

4 討論

4.1 四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式可滿足基層醫(yī)院患者護理需求

首先，專科智慧護理幫扶模式以省級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源為依托，聯(lián)合市/縣級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過線上與線下、遠程與實地相結(jié)合的幫扶方式，使基層醫(yī)院患者足不出戶便能享受到同質(zhì)化的省級醫(yī)院專業(yè)護理服務(wù)，擴大了?？谱o理服務(wù)半徑。其次，針對慢性病患者多病共存的普遍現(xiàn)狀，?？浦腔圩o理幫扶模式以?？谱o理聯(lián)盟為支點，最大化地整合和調(diào)動多學(xué)科資源，為患者提供最優(yōu)護理方案[13]，提高了基層醫(yī)院患者護理服務(wù)可及性，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理資源的聯(lián)動與延伸。再次，?？谱o理聯(lián)盟聯(lián)合開展科普活動，確保各層級健康教育資源的同質(zhì)化，提高了患者的疾病認知和自我管理能力。綜上，四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式為偏遠地區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)院患者獲得優(yōu)質(zhì)護理資源提供了新路徑，智慧化遠程護理會診服務(wù)打通了家門口到省級醫(yī)院的“最后一公里”，既可確?；颊攉@得高質(zhì)量的?？谱o理服務(wù)，又能節(jié)約患者時間成本、減輕經(jīng)濟負擔(dān)[14]

4.2四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式可提升跨區(qū)域?qū)？谱o理服務(wù)水平

依托?？谱o理聯(lián)盟，四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式通過疑難病例實時討論、?？七h程護理查房、專科護士培訓(xùn)、聯(lián)合開展科普活動、組織學(xué)術(shù)會議等措施，顯著提升了跨區(qū)域聯(lián)盟內(nèi)?？谱o理服務(wù)水平。一方面，充分發(fā)揮了省級醫(yī)院護理專家資源優(yōu)勢，從流程規(guī)范、專業(yè)技能、具體實踐、質(zhì)量監(jiān)控等方面給予全方位指導(dǎo)，有利于實現(xiàn)高水平三甲醫(yī)院的品牌、人才、技術(shù)、信息等優(yōu)質(zhì)護理資源要素向基層流動。另一方面，打破了時空限制，基層醫(yī)院可隨時隨地獲得省級護理專家的精準幫扶，推動基層?？谱o士護理決策和服務(wù)能力穩(wěn)步提升。綜上，四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式為基層專科護士處理疑難復(fù)雜案例提供了樣板方案，滿足了專科護士職業(yè)需求，增強了各層級醫(yī)療機構(gòu)專科護士對?？谱o理聯(lián)盟的歸屬感，促使其成為?？谱o理聯(lián)盟的忠實擁護者[15-16]。

4.3持續(xù)推動四級聯(lián)動?？浦腔圩o理幫扶模式發(fā)展

第一，結(jié)合“省級醫(yī)院一市/縣級醫(yī)院一區(qū)級醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”四級聯(lián)動主體的發(fā)展特點，進一步明確專科護理聯(lián)盟內(nèi)各成員單位的功能定位，建立多主體協(xié)同參與的長效發(fā)展機制，真正為患者提供預(yù)防一治療一康復(fù)一促進一體化服務(wù)。第二，基于5G技術(shù)，持續(xù)發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng) + ”優(yōu)勢，融合患者及家庭、醫(yī)護人員、?？谱o理聯(lián)盟等多元視角，根據(jù)用戶體驗不斷升級優(yōu)化?？浦腔圩o理平臺，持續(xù)提高?？浦腔圩o理幫扶模式的專業(yè)化水平。第三，考慮醫(yī)療效率和人力成本，基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)模型，建立人工智能決策支持系統(tǒng)，提供更為便捷、高效、精準的交互型智慧護理幫扶模式，實現(xiàn)基層醫(yī)院幫扶全覆蓋。

參考文獻

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通信作者：

蘭美娟：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院護理

部主任

E-mail：lanmj@zju.edu.cn

收稿日期：2025—01—24修回日期：2025—02—13責(zé)任編輯：任紅霞