降低CRRT患者無隧道和滌綸套透析導(dǎo)管功能不良發(fā)生率

中圖分類號：R197.323;R459.5 文獻標識碼：B

Reducing the IncidenceofDysfunctionof Non-Cufed CatheterinPatientsUndergoing CRRT/DONGJuanjuan，QI Xiaoling，LIYajuan，et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（4） ：79-84，97

AbstractObjectiveTo reduce the incidence of non一cuffed catheter （NCC） dysfunction in patients undergoing continuous renal replacement therapy （CRRT） based on a whole一process management model.Methods A problem -solvingqualitycontrol circle（QCC）activitywas launched，utilizingquality management tools to make targeted improvements to address the issue of NCC dysfunction in CRRT patients.ResultsThe incidence of NCC dysfunction decreased from 1 9 . 8 7 % before the activity to 8 . 2 8 % after the activity，ensuring the timeliness of CRRT. Conclusion By conducting the problem一solving QCC activity，the incidence of NCC dysfunction in CRRT patients was reduced， improving the success rate of treating criticallyillpatients and enhancing the quality of medical and nursing care.

Key words Quality Control Circle;Problem-Solving Quality Control Circle;Whole-Process Management Model; Continuous Renal Replacement Therapy （CRRT）；Non一Cuffed Catheter （NCC）；Dysfunction

First-author'saddress The First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，Xi'an， Shaanxi， 710032，China

1" "主題選定

全體圈員召開頭腦風暴會議，提出備選主題，并結(jié)合權(quán)重法與“5- 3 - 1 \"評分法，從上級重視程度、重要性、可行性、迫切性、圈能力5方面進行評價，選定得分第一順位的“基于全程管理模式降低CRRT患者無隧道和滌綸套透析導(dǎo)管功能不良發(fā)生率”為本期活動主題。經(jīng)QC一Story判定，本期活動主題為問題解決型品管圈。

名詞定義：（1）連續(xù)腎臟替代治療（Continuous Renal ReplacementTherapy，CRRT），是指一種組織體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)性、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱[1]。（2）無隧道和滌綸套透析導(dǎo)管（Non- Cuffed Catheter，NCC），即非隧道式導(dǎo)管或臨時透析導(dǎo)管，是CRRT首選血管通路[2]。（3）NCC功能不良，即有效血流量 lt;2 0 0 m L/ m i n 或者當血泵流速達到200m L/ m i n 時，動脈壓 lt; - 2 5 0 m m H g 或靜脈壓 ，或?qū)Ч茉傺h(huán)率 。NCC功能不良判定《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷：第4期（總第209期）2025年4月方法：用注射器抽吸導(dǎo)管引血端，如果6s內(nèi)能夠順利抽出 2 0 m L 封管液和血液，即證明導(dǎo)管血流量可達到 ，否則判斷為NCC功能不良[2]。（4）全程管理模式，是指將業(yè)務(wù)無縫銜接，以保障主體信息在空間和時間上的完整性和延續(xù)性，從而實現(xiàn)業(yè)務(wù)的一體化管理。這里指對NCC從置管前、中、后及使用中、使用后進行閉環(huán)式管理，以實現(xiàn)導(dǎo)管管理的完整性和延續(xù)性[3-4]

患者納排標準：（1）納人標準。年齡 ? 1 8 周歲；病歷資料完整；使用NCC行CRRT。（2）排除標準。NCC留置時間 ；外院帶入NCC。

衡量指標：CRRT患者NCC功能不良發(fā)生率 調(diào)查期間CRRT患者NCC功能不良例數(shù)/調(diào)查期間CRRT患者使用NCC總例數(shù) x 100 % 。

選題背景：CRRT作為繼機械通氣、營養(yǎng)支持技術(shù)后的第三大生命支持技術(shù)，現(xiàn)已成為急性腎損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征等急危重癥患者的重要治療手段之一[5-6]。良好的血管通路是CRRT的前提條件。NCC因操作便捷、創(chuàng)傷微小、血流充足、成功率高等優(yōu)點，被專家共識推薦為CRRT首選血管通路[2]。我國CRRT患者NCC使用率高達 90 % ，通暢的NCC是急危重癥患者實施CRRT的前提條件[2]。有研究[-9]稱，CRRT患者NCC功能不良，可導(dǎo)致患者治療中斷，延誤治療時機，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，嚴重威脅患者的生命安全。空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科血液凈化中心承擔著全院CRRT工作，每年行CRRT患者2000余人，患者數(shù)量大、病情重、位置散等問題導(dǎo)致NCC管理困難，致使NCC功能不良發(fā)生率明顯增加，影響了CRRT的及時性，危及患者的生命安全。因此，加強NCC管理，降低NCC功能不良發(fā)生率具有重要意義。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2023年9月一2024年5月。圈員遵循PDCA循環(huán)理念[10]，繪制甘特圖，并嚴格按照計劃執(zhí)行，其中：P階段時長占總時長的2 9 . 7 % ;D階段時長占總時長的 40 . 5 % C階段時長占總時長的 2 1 . 6 % ;A階段時長占總時長的 8 . 2 % 。

3 現(xiàn)狀把握

3.1改善前CRRT患者使用NCC治療流程分析（圖1）

3.2現(xiàn)狀查檢

圈員利用自制查檢表，于2023年9月18日－10月15日統(tǒng)計科室使用NCC行CRRT患者317例，發(fā)生NCC功能不良63例，NCC功能不良發(fā)生率為 1 9 . 8 7 % 。進一步查檢63例發(fā)生NCC功能不良的患者發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管堵塞28例 （ 4 4 . 4 4 % ） ，導(dǎo)管位置不當23例 （ 3 6 . 5 1 % ），二者累計百分比達 80 . 9 5 % ，依據(jù)80/20原則，為本次活動改善重點。

4 目標設(shè)定

目標值設(shè)定：2024年5月26日之前將CRRT患者NCC功能不良發(fā)生率降低至 8 . 4 7 % 。

目標值設(shè)定理由：圈員從工作年資、學歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗值4方面，對本期活動圈能力進行測算，得出本期活動圈能力為70 . 9 0 % 。依據(jù)目標值計算公式[11]，目標值 現(xiàn)狀值一現(xiàn)狀值 x 改善重點 x 圈能力 = 1 9 . 8 7 % - 1 9 . 8 7 % × 8 0 . 9 5 % × 7 0 . 9 0 % ≈ 8 . 4 7 % 0

5 解析

5.1 原因分析（圖2、圖3）

5.2 要因評價

圖1改善前CRRT患者使用 N C C 治療流程

注：紅色框內(nèi)為改善重點。

全體圈員采用“5—3—1\"評分法對導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管位置不當兩個魚骨圖中的所有末端因素進行打分，總分40分，根據(jù)80/20原則， ? 32分為要因，最終選出健康宣教形式單一、封管技術(shù)培訓(xùn)不到位、導(dǎo)管留置時間長、血管評估方式單一、NCC固定方法未個體化、NCC維護制度不完善等6項要因。

5.3 真因驗證

圈員依據(jù)6個要因制訂真因驗證查檢表，根據(jù)“現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物\"原則，于2023年10月26日—11月22日在CRRT患者所在病區(qū)進行真因驗證，6個要因累計發(fā)生61項次，其中血管評估方式單一、NCC固定方法未個體化、NCC維護制度不完善累計發(fā)生49項次，累計百分比達80 . 3 3 % ，依據(jù)80/20原則，為真因。

6 對策擬定

全體圈員召開頭腦風暴會議，針對真因廣泛提出對策，并采用： 5 - 3 - 1 ”評分法從可行性、效益性、圈能力3方面進行評價，總分120分，依據(jù) 8 0 / 2 0 原則， ? 9 6 分為采納對策，共選出9個對策，見表1。同時，根據(jù)對策共性，將之整合為3大對策群組予以實施，分別為：（1）強基礎(chǔ)——全流程評估，預(yù)防并發(fā)癥；（2）重細節(jié)—個體化固定，提高固定有效性；（3）提質(zhì)量—信息化管理，助力管理全程化。以上對策均經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準后實施。

7 對策實施與檢討

對策一：強基礎(chǔ)一一全流程評估，預(yù)防并發(fā)癥

對策措施：改善前，CRRT醫(yī)生常規(guī)置管，存在評估時機滯后、評估方式簡單、置管方案單一等問題，容易引起患者血管損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生率。對此，從置管前、置管中、置管后、使用中、使用后實施全程評估，并根據(jù)全流程評估內(nèi)容制訂評估及置管標準化方案。

（1）置管前。邀請超聲科進行檢查，探查目標血管的血管壁、管腔等，遵循“一局部、二長度、三位置”原則，最大限度地減少穿刺次數(shù)及血管損傷。 ① 一局部。觀察穿刺血管與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系，避免誤穿其他組織。 ② 二長度。術(shù)前超聲探查血管長度，根據(jù)患者情況選擇合適長度的導(dǎo)管。 ③ 三位置。特殊患者因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化，術(shù)前必須采用超聲檢查排除靜脈病變，必要時可行造影檢查了解中心靜脈情況，選擇合適的穿刺位置。

（2）置管中。建立穿刺置管執(zhí)行方案： ① 患者配合。置管需要取得患者的密切配合，使用擴張管或送入NCC時，囑患者盡量避免咳嗽或屏氣數(shù)秒，防止空氣進入血管內(nèi)。 ② 評估定位。采用超聲定位或引導(dǎo)穿刺置管，有條件的可在X線透視引導(dǎo)下置管，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。 ③ 及時處置。一旦發(fā)生氣胸或血胸等嚴重并發(fā)癥，積極處理或邀請相關(guān)科室協(xié)助處置，避免諸如氣胸、血胸、氣管縱隔瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

（3）置管后。 ① 評估位置。如未在超聲定位或X線透視下置管，置管后建議頸靜脈置管行胸部X光片檢查，股靜脈置管行超聲檢查，確認導(dǎo)管位置，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 ② 及時糾正。當出現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置異常時，可利用長導(dǎo)絲等介入器械在X線實時引導(dǎo)下反復(fù)調(diào)整，使導(dǎo)管尖端置于正確位置[12]

（4）使用中。從整體評估、局部評估、導(dǎo)管功能3方面全面評估導(dǎo)管狀態(tài)，遵循“四防、兩及時、一合理\"原則精準維護導(dǎo)管?！八姆馈奔磳?dǎo)管使用中防脫管、防打折、防移位、防出血；“兩及時”即及時巡視、及時動態(tài)評估；“一合理”即根據(jù)患者病情及治療需求合理安置患者體位（俯臥位、平臥位、側(cè)臥位）。

（5）使用后。拔除導(dǎo)管時應(yīng)警惕血栓脫落造成肺栓塞，必要時可邀請血管外科或者介人科協(xié)助評估是否需要放置濾網(wǎng)[13]。

（6）制訂NCC評估及置管流程與方案，使置管流程標準化。見圖4。

效果：統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，NCC一次性置管成功率由 8 2 . 0 0 % 提高至9 7 . 0 0 % ，NCC功能不良發(fā)生率由1 9 . 8 7 % 降低至 1 5 . 0 0 % 。

《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷：第4期（總第209期）2025年4月統(tǒng)計NCC固定相關(guān)護理診斷，經(jīng)討論，對等號固定、米字固定、橋式固定、Y型固定、H型固定、E型固定等6種固定方法的優(yōu)勢、適用范圍等做了詳細規(guī)范，便于實施。見圖5。

對策措施：回顧性分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)固定方法可造成患者皮膚撕脫傷，導(dǎo)管Ⅱ度及以上脫出發(fā)生率高，從而導(dǎo)致NCC功能不良。對此，圈員從細節(jié)出發(fā)實施個體化導(dǎo)管固定策略。

（1）檢索文獻尋找循證依據(jù)，同時（2）針對頸靜脈導(dǎo)管固定效果不佳、膠帶反復(fù)粘貼易導(dǎo)致皮膚破損及衣物損毀、股靜脈易發(fā)生脫管等臨床問題，研制3款導(dǎo)管固定裝置，便于個體化固定NCC。 ① 頸靜脈導(dǎo)管固定圍脖（圖6）。包括固定帶、固定帶兩側(cè)的魔術(shù)貼、固定帶上的透明可視化窗口。透析中或透析間期將頸靜脈導(dǎo)管固定圍脖固定在患者的頸靜脈導(dǎo)管上，能夠?qū)?dǎo)管進行充分穩(wěn)定的固定，同時可以反復(fù)使用，避免膠布反復(fù)粘貼損傷皮膚，還可以通過可視化窗口隨時觀察頸靜脈導(dǎo)管傷口處情況。 ② 頸靜脈導(dǎo)管固定功能背心（圖7）。為穿戴式全棉馬甲背心，背心肩部及左右兩側(cè)魔術(shù)貼采用全開設(shè)計，一撕即開，易穿易脫，簡單方便；背心正面左右兩側(cè)各有豎排的粘帶和粘扣，與魔術(shù)貼連接?；颊咝蠧RRT前穿戴頸靜脈導(dǎo)管固定多功能背心，能夠?qū)?dǎo)管進行充分穩(wěn)定的固定，且具有一次粘貼反復(fù)使用特點，可避免膠布反復(fù)粘貼損傷皮膚及損毀衣物。 ③ 股靜脈導(dǎo)管固定帶（圖8）。采用三點式力學原理設(shè)計，包括腰部固定帶、大腿固定帶I、大腿固定帶Ⅱ，通過腰部彈力繃帶的穩(wěn)定性帶動大腿固定帶對股靜脈導(dǎo)管起到固定作用。穿戴式固定帶以及設(shè)置在固定帶上的粘帶和粘扣，便于根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)固定帶長短。將股靜脈導(dǎo)管固定帶于治療前或治療間期固定在患者股靜脈處，能夠?qū)?dǎo)管進行充分穩(wěn)定的固定，同時具有一次粘貼反復(fù)使用特點，可避免膠布反復(fù)粘貼損傷皮膚。

效果：統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，NCCⅡ度及以上脫出發(fā)生率由 45 . 0 0 % 降低至 1 . 3 0 % ，NCC患者皮膚撕脫傷發(fā)生率由 降低至 0 . 9 0 % .NCC功能不良發(fā)生率由 1 5 . 0 0 % 降低至 12 . 7 0 % 。

對策三：提質(zhì)量一一信息化管理，助力管理全程化

對策措施：改善前，導(dǎo)管維護為人工登記、查詢，工作量大，易漏查，且存在健康宣教形式單一等問題，造成NCC維護不及時、不準確，從而導(dǎo)致NCC功能不良。對此，利用信息技術(shù)建立NCC維護信息系統(tǒng)，開通維護登記、功能評估、健康宣教、宣教考核等功能。

（1）維護登記。責任護士維護登記，專職護士設(shè)置提醒，質(zhì)控組長提取數(shù)據(jù)進行質(zhì)控，確保導(dǎo)管維護及時。

（1）有形成果。2024年3月11日一4月7日，圈員在CRRT患者所在病區(qū)進行現(xiàn)場查檢，共計調(diào)查使用NCC行CRRT患者302例，發(fā)生NCC功能不良25例，NCC功能不良發(fā)生率為 8 . 2 8 % ，達到了活動自標。

（2）無形成果?；顒雍?，圈員在解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力、品管手法應(yīng)用等方面均得到明顯提升。

8 效果確認

（2）功能評估。在醫(yī)院原有導(dǎo)管滑脫風險評估表基礎(chǔ)上，建立CRRT導(dǎo)管專用評估表（表2），全面評估導(dǎo)管，確保導(dǎo)管功能正常。

（3）健康宣教。系統(tǒng)上傳宣教、科普、NCC導(dǎo)管自我管理等學習資料，患者端可掃描二維碼學習，通過多樣化宣教方式強化宣教效果。

（4）宣教考核。根據(jù)健康宣教內(nèi)容，結(jié)合CRRT臨床特點，制訂CRRT健康宣教考核表，對宣教效果進行考核及反饋。

（3）附加效益。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，NCC失功率（即NCC在應(yīng)用過程中出現(xiàn)嚴重功能障礙而無法使用，需重新建立血管通路）從2 3 . 4 % 降低至 3 . 2 % ，CRRT體外循環(huán)凝血發(fā)生率從 2 7 . 3 % 降低至8. 7 % ，患者住院費用節(jié)約約2626.5元/人，科室耗材成本節(jié)約約274.8元/人，患者滿意度從89 % 提高到 98 % ，臨床科室滿意度從 91 % 提高到 100 % 。

效果：統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，NCC維護漏查發(fā)生率由21. 00 % 降低至0 . 0 5 % ，NCC功能不良發(fā)生率由12 . 7 0 % 降低至 8 . 4 5 % 。

9 標準化

本次活動共修訂/制訂標準化作業(yè)書5項，分別為CRRT患者NCC評估方案、CRRT患者NCC固定技術(shù)實施方案、CRRT患者NCC維護系統(tǒng)管理規(guī)范、CRRT患者宣教考核標準、CRRT患者NCC置管和使用流程等。上述標準化作業(yè)書已在臨床推廣應(yīng)用；同時，在各幫扶醫(yī)院及基層醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)院實際，因地制宜地進行借鑒與推廣，形成了更適合各醫(yī)院的規(guī)范化流程。

10 檢討與改進

本次活動通過強基礎(chǔ)、重細節(jié)、提質(zhì)量，實現(xiàn)了降低CRRT患者《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷第4期（總第209期）2025年4月實用血液凈化護理培訓(xùn)教程，2021，4（2）：133-133.

措施 專人陪護；⑥使用鎮(zhèn)靜藥物 ⑦ 使用約束帶： ⑧ 使用手套或襪套。

護士簽名：

觀察活動的有效性和對策措施的維持效果，以持續(xù)改進。

通信作者：

李亞娟：空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)

科血液凈化中心護士長

E-mail：2822368544@qq.com

下一期活動主題：降低CRRT患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率。

NCC功能不良發(fā)生率的目標，保證了CRRT的及時性，提高了急危重癥患者救治成功率，同時降低了NCC脫管發(fā)生率及CRRT相關(guān)皮膚撕脫傷等并發(fā)癥發(fā)生率，更好地為急危重癥患者救治保駕護航。后續(xù)還需對本次活動進行持續(xù)跟蹤，收稿日期：2024—11—18修回日期：2025—02—01責任編輯：吳小紅

參考文獻

[1]林惠風.連續(xù)性腎臟替代治療［J].