責(zé)任制整體護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量評價復(fù)合指標(biāo)構(gòu)建與實證研究

中圖分類號：R47 文獻標(biāo)識碼：A

ConstructionandEmpiricalStudyof QualityEvaluation Composite IndicatorsforKeyLinks inResponsibilitySystemHolisticNusing/ LU Yao，JIANG Huiping，WANG Zihao， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（4） ：10-14

Abstract Objective From the perspective of smart management，this study aims to construct composite indicatorsforquality evaluationofkey links in theresponsibilitysystem holistic nursing，providingareferenceforthe further implementationof this system.MethodsLiterature analysis wasinitiallusedto draft the indicators.Field observation was employed to investigate the implementation status of the responsibility system holistic nursing and quality control neds within the hospital.Two expert discussons were organized toprovideopinionsand suggestions onthe initially formed indicators.The indicators were then verified through field researchand aplied in clinical practice.ResultsA totalof sixcomposite indicatorsforqualityevaluationofkeylinksintheresponsibilitysystem holisticnursing weredeveloped，including the average binding rate of responsible nurses，the average number of responsible nurses per patient per day，the matching rate betwee day一shift responsible nurses and type A nursing tasks，the matching rate between day -shift responsible nurses and type B nursing tasks，the matching degree between day一shift responsible nurses and patient rounds in their charge，and the numberof hours perunit timethat responsible nurses spend caring for patients at different levels.Aftertheapplicationof theseindicators，thequalityofeach keylinkintheresponsibilitysystem holistic nursingimproved.ConclusionThe composite indicators for quality evaluation of key links are scientific and innovative，and can be used to evaluate the implementation of the responsibility system holistic nursing.

Key words Responsibility System Holistic Nursing; Key Links; Nursing Quality; Composite Indicators;Smart Nursing First-authorsaddress Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University，Nanjing，Jiangsu， 210008，China

責(zé)任制整體護理是指每名責(zé)任護士負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，每名患者均由相對固定的責(zé)任護士負(fù)責(zé)，便于護士根據(jù)患者的疾病特點及生理、心理和社會需求等，為患者提供醫(yī)學(xué)照護、病情觀察、協(xié)助治療、健康指導(dǎo)、人文關(guān)懷等身心整體護理服務(wù)[]。《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》（國發(fā)〔2012]57號）明確指出，要全面推行責(zé)任制整體護理模式?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》將責(zé)任制整體護理有效落實作為發(fā)展目標(biāo)，以實現(xiàn)護理服務(wù)更加貼近患者[2]?！哆M一步改善護理服務(wù)行動計劃（2023－2025年）》[3]提出，醫(yī)療機構(gòu)要進一步落實責(zé)任制整體護理服務(wù)，到2025年，各級各類醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任制整體護理覆蓋全院 100 % 病區(qū)?，F(xiàn)階段，管理者對責(zé)任制整體護理落實情況的關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控多采用現(xiàn)場觀察方式，且質(zhì)控指標(biāo)為單一維度，如排班方式、分管床位等。這種質(zhì)控模式僅能進行小范圍抽查，耗費人力且不易抓取數(shù)據(jù)，限制了質(zhì)控的客觀性和精確度。復(fù)合指標(biāo)概念由歐盟委員會聯(lián)合研究中心提出，是指兩個或多個單獨指標(biāo)的組合，其可以更加客觀地從多個維度評價服務(wù)質(zhì)量[4]，已被運用于醫(yī)院綜合質(zhì)量監(jiān)測[5]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護理質(zhì)量監(jiān)測[6、兒科護理質(zhì)量監(jiān)測[7等方面。此外，隨著醫(yī)院數(shù)字化程度的逐步加深，大量的醫(yī)療信息資源轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)，如何利用這些數(shù)據(jù)來精準(zhǔn)質(zhì)控護理服務(wù)過程是護理管理者亟需探索的課題[8]。本研究基于智慧管理視角，依據(jù)復(fù)合指標(biāo)構(gòu)建方法[9]，建立責(zé)任制整體護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量評價復(fù)合指標(biāo)，為進一步落實責(zé)任制整體護理服務(wù)提供參考。

指標(biāo)構(gòu)建

開發(fā)復(fù)合指標(biāo)主要涉及十個步驟[4]：確定概念框架、選擇指標(biāo)、分析初始數(shù)據(jù)、插補缺失數(shù)據(jù)、規(guī)范化數(shù)據(jù)、加權(quán)和聚合、分析不確定性和敏感性、分析指標(biāo)間聯(lián)系、判讀指標(biāo)、展示指標(biāo)等。本研究通過文獻分析、現(xiàn)場調(diào)研、專家討論、實證研究等方法構(gòu)建責(zé)任制整體護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量評價復(fù)合指標(biāo)。

1.1 運用文獻分析法初步擬訂指標(biāo)

首先，研究小組檢索萬方、中國知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫，以及Med-line、WebofScience、EBSCO、OVID等外文數(shù)據(jù)庫，獲得國內(nèi)外相關(guān)文獻。中文數(shù)據(jù)庫采用主題詞檢索方法，檢索詞包括“整體護理”“責(zé)任關(guān)系”“質(zhì)量評價”“評價指標(biāo)”；外文數(shù)據(jù)庫采用標(biāo)題或摘要或Mesh主題詞檢索方法，檢索詞包括“holistic nurs-ing\"\"responsibility relationship”\" qual-ity evaluation”\"evaluation index”。剔除資料不完整及質(zhì)量等級不高的文獻后，獲得相關(guān)文獻13篇。其次，研究小組以持續(xù)質(zhì)量改進理念和復(fù)合指標(biāo)開發(fā)方法為理論指導(dǎo)，對標(biāo)現(xiàn)有的責(zé)任制整體護理模式、護理常規(guī)、臨床操作流程等，梳理責(zé)任制整體護理概念框架，即體現(xiàn)護患責(zé)任關(guān)系、護士服務(wù)能力[10]。再次，研究小組結(jié)合《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2023年版）》《醫(yī)院護理管理標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法（試行）》等標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo)，初步擬訂責(zé)任制整體護理質(zhì)量評價關(guān)鍵指標(biāo)集，共24項。

1.2采用現(xiàn)場觀察法明確責(zé)任制整體護理落實情況及質(zhì)控需求

首先，對護理專業(yè)碩士研究生進行統(tǒng)一培訓(xùn)，并安排其作為觀察者進入臨床工作場景，在臨床教師指導(dǎo)下，參與日程護理工作，以記錄責(zé)任制整體護理模式落實過程中的工作流程及護士行為，觀察病房共5個，包括外科病房2個、內(nèi)科病房2個、老年科病房1個，觀察崗位為護士長（5人）、責(zé)任組長（5人）、責(zé)任護士（5人），觀察情境包括責(zé)任護士與患者實際綁定情況、巡視、給藥、輸血、健康教育、護理記錄等，以及護士長在這些情境中的現(xiàn)場管理行為。觀察結(jié)束時間以護士長無新增行為為止，每個病房平均觀察時間約3個工作日。其次，各級護理人員對責(zé)任制整體護理的工作流程進行反饋。再次，研究小組結(jié)合現(xiàn)場觀察結(jié)果和護理人員反饋結(jié)果，對指標(biāo)進行增加、合并和刪除，具體如下：（1）增加反映護士落實責(zé)任制整體護理的計量指標(biāo)2項，即單患者日平均責(zé)任護士數(shù)、責(zé)任護士平均綁定率。臨床工作中，在電腦端登陸責(zé)任護士賬號，將當(dāng)日責(zé)任床位歸入某位責(zé)任護士，即可將責(zé)任護士與患者進行關(guān)聯(lián)。通過現(xiàn)場觀察，單患者日平均責(zé)任護士數(shù)及責(zé)任護士平均綁定率能夠衡量護士與患者間責(zé)任關(guān)系的緊密度，可以作為長效管理指標(biāo)。（2）合并分級護理制度落實情況指標(biāo)2項、責(zé)任制崗位落實情況指標(biāo)1項，歸納為3項指標(biāo)。以“分級護理巡視次數(shù)”為例，它僅反映護士巡視行為，并未體現(xiàn)責(zé)任護士與分管患者之間的巡視關(guān)系，因此將之調(diào)整為“責(zé)任護士與分管患者巡視匹配度”。此外，考慮臨床實際工作中白班時段護士人力相對充足，且護理操作相對集中，故進一步調(diào)整為“白班責(zé)任護士與分管患者巡視匹配度”，便于直觀展示責(zé)任制整體護理模式下白班護士巡視患者的實際情況。（3）刪除轉(zhuǎn)運交接質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)6項，包括轉(zhuǎn)運交接數(shù)量、轉(zhuǎn)運記錄符合率、轉(zhuǎn)運交接及時《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷第4期（總第209期）2025年4月率等。這些指標(biāo)雖然能反映轉(zhuǎn)運交接過程中的護理質(zhì)量，但因轉(zhuǎn)科患者多為急癥患者，其病情復(fù)雜且變化快，加之轉(zhuǎn)運過程中涉及的人員較多，宜采用現(xiàn)場調(diào)研方式收集數(shù)據(jù)。最后，形成責(zé)任制整體護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量評價復(fù)合指標(biāo)20項。

1.3 組織專家第一次討論修訂指標(biāo)

本研究邀請的專家包括循證專家3名、護理管理專家4名、臨床護理專家4名、信息專家4名。15名專家年齡為38歲 ～ 5 5 歲，均為高級職稱，從事相關(guān)領(lǐng)域工作均 gt; 1 0 a ，均為本科及以上學(xué)歷。15名專家按照關(guān)鍵信息甄選原則，從指標(biāo)價值、適用性、數(shù)據(jù)來源、加權(quán)和聚合等方面篩選指標(biāo)，并明確指標(biāo)的定義、公式、釋義以及信息系統(tǒng)展示方式。專家討論后對指標(biāo)修訂如下：（1）刪除不確定性高和敏感性低的指標(biāo)共6項?！盎颊哓?zé)任護士知曉率”指標(biāo)需現(xiàn)場與患者或家屬溝通后才可獲取數(shù)據(jù)，較為主觀，故刪除?！白o理評估落實率\"5項相關(guān)指標(biāo)需現(xiàn)場督察且較難量化，信息系統(tǒng)較難采集數(shù)據(jù)，故專家建議刪除。（2）合并責(zé)任護士工作量相關(guān)指標(biāo)2項。將“責(zé)任護士工作時數(shù)\"\"責(zé)任護士負(fù)責(zé)患者人數(shù)”合并為“單位時間責(zé)任護士照護各級患者小時數(shù)”。合并后指標(biāo)可以衡量護士責(zé)任制整體護理的工作量，同時可以根據(jù)患者不同護理等級進行區(qū)分，便于護理管理者進行績效管理。經(jīng)第一輪專家討論后，形成責(zé)任制整體護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量評價復(fù)合指標(biāo)13項。

1.4 通過現(xiàn)場調(diào)研校驗指標(biāo)

研究小組設(shè)計現(xiàn)場查驗表，內(nèi)容涉及第一次專家討論后的13項復(fù)合指標(biāo)。研究人員依據(jù)查驗表，現(xiàn)場實時記錄數(shù)據(jù)，同時將每日現(xiàn)護士與患者綁定關(guān)系的指標(biāo)共4項，如“各護理等級患者相關(guān)責(zé)任護士綁定率”，其僅能反映某個時點的情況。為了更好地描述每班次的護患責(zé)任關(guān)系，將指標(biāo)合并為“責(zé)任護士平均綁定率”。（2）插補缺失值數(shù)據(jù)?；颊郀顟B(tài)（如手術(shù)、特殊檢查）變化時，護理等級也會發(fā)生變化，導(dǎo)致“單患者日平均責(zé)任護士數(shù)”數(shù)據(jù)缺失，與信息系統(tǒng)工程師溝通后插補缺失數(shù)據(jù)。（3）分析指標(biāo)間聯(lián)系。根據(jù)任務(wù)緊急程度，護理任務(wù)可分為A類任務(wù)和B類任務(wù)。其中：A類任務(wù)為當(dāng)班可完成且不緊急的護理任務(wù)，即獨立型護理任務(wù)；B類任務(wù)為有時間要求的護理任務(wù)，如輸液、輸血等，屬于合作型護理任務(wù)。因此，“白班責(zé)任護士與A類護理任務(wù)匹配率\"和“白班責(zé)任護士與B類護理任務(wù)匹配率”兩項指標(biāo)是相互補充的。此外，護士巡視患者時，可能被其他工作中斷，與合作型護理任務(wù)時效性一致，故“白班責(zé)任護士與分管患者巡視匹配度”和“白班責(zé)任護士與B類護理任務(wù)匹配率”數(shù)據(jù)波動區(qū)間應(yīng)相近。（4）判讀指標(biāo)。一方面，“責(zé)任護士平均綁定率\"\"白班責(zé)任護士與A類護理任務(wù)匹配率”等指標(biāo)值應(yīng)逐步提高。另一方面，“白班責(zé)任護士與B類護理任務(wù)匹配率”和“白班責(zé)任護士與分管患者巡視匹配度”應(yīng)趨向于一個區(qū)間波動，但具體區(qū)間范圍仍需進一步探索。校驗指標(biāo)后，形成責(zé)任制整體護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量評價復(fù)合指標(biāo)9項。

1.5組織專家第二次討論確定指標(biāo)

15名專家圍繞校驗結(jié)果，重點討論數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性、數(shù)據(jù)的規(guī)范性和客觀性、結(jié)果的真實性、閾值的設(shè)定以及指標(biāo)的展示形式等。專家認(rèn)為，“責(zé)任護士實時綁定率”“分級護理巡視率”“單患者分級護理落實達(dá)標(biāo)率”3項指標(biāo)雖然可以準(zhǔn)確抓取實點數(shù)據(jù)，但是不能反映責(zé)任護士綁定率的平均水平。當(dāng)患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時，責(zé)任護士發(fā)生變化，3項指標(biāo)數(shù)據(jù)波動較大，無法有效整合，不利于長效管理，故刪除。最終確定的責(zé)任制整體護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量評價復(fù)合指標(biāo)共6項，包含結(jié)構(gòu)面指標(biāo)2個、過程面指標(biāo)3個、結(jié)果面指標(biāo)1個，見表1。

2 指標(biāo)應(yīng)用效果

護理管理者依據(jù)構(gòu)建的復(fù)合指標(biāo)，制訂責(zé)任制整體護理落實情況督導(dǎo)評價標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控。選擇實施前（2023年7月一9月）數(shù)據(jù)與實施后（2023年10月一12月）數(shù)據(jù)進行比較。“單患者日平均責(zé)任護士數(shù)”在應(yīng)用前系統(tǒng)無相關(guān)數(shù)據(jù)，故無法評價?！皢挝粫r間責(zé)任護士照護各級患者小時數(shù)”反映的是責(zé)任護士工作量，不做效果比較。如表2所示，責(zé)任護士平均綁定率、白班責(zé)任護士與A類護理任務(wù)匹配率、白班責(zé)任護士與B類護理任務(wù)匹配率、白班責(zé)任護士與分管患者巡視匹配度均高于應(yīng)用前（ P ），表明各關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量均有所提升，體現(xiàn)了各班次責(zé)任護士對分管患者管理的連續(xù)性。但是，仍有指標(biāo)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，如“白班責(zé)任護士與A類護理任務(wù)匹配率”。分析發(fā)現(xiàn)，該指標(biāo)數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)囑，而醫(yī)囑的種類繁多，部分醫(yī)囑既可以由護士執(zhí)行也可以由醫(yī)生執(zhí)行，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析過程產(chǎn)生誤差。

3 討論

本研究構(gòu)建的責(zé)任制整體護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量評價復(fù)合指標(biāo)具有科學(xué)性。首先，本研究依據(jù)歐盟委員會聯(lián)合研究中心的復(fù)合指標(biāo)開發(fā)方法構(gòu)建指標(biāo)，過程嚴(yán)謹(jǐn)、合理。其次，通過文獻回顧、現(xiàn)場調(diào)研、專家討論逐步確定指標(biāo)，遴選的專家在護理管理、臨床護理、信息工程等領(lǐng)域具有豐富的經(jīng)驗。再次，將現(xiàn)場獲取的數(shù)據(jù)與信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行校驗，深度挖掘指標(biāo)之間的關(guān)系，并組織專家再次討論，從理論到實踐再到理論，形成了復(fù)合指標(biāo)，數(shù)據(jù)可以直接反映責(zé)任護士整體護理服務(wù)落實情況。

本研究復(fù)合指標(biāo)具有以下優(yōu)勢：一是指標(biāo)的創(chuàng)新。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)不斷加強，大量的醫(yī)療護理行為轉(zhuǎn)化為信息數(shù)據(jù)被系統(tǒng)所記錄和存儲，這為關(guān)鍵環(huán)節(jié)過程質(zhì)控提供了數(shù)據(jù)支撐。利用這些數(shù)據(jù)識別質(zhì)量缺陷關(guān)鍵點并加以改進，能夠持續(xù)提升護理質(zhì)量[11]。本研究復(fù)合指標(biāo)數(shù)據(jù)來源復(fù)雜，并不是對所有信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的全量匯總和各個信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的簡單疊加，而是通過對責(zé)任護士的業(yè)務(wù)流程進行梳理后，識別出關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵行為，篩選出質(zhì)量評價指標(biāo)，從而引導(dǎo)護士進一步落實責(zé)任制整體護理。二是管理的創(chuàng)新。當(dāng)前責(zé)任制整體護理落實情況監(jiān)測《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理第32卷第4期（總第209期）2025年4月以定性描述為主或采用間接定量數(shù)據(jù)評價，如明確崗位職責(zé)、每日床位安排、滿意度等。本研究復(fù)合指標(biāo)不僅能反映責(zé)任護士工作量，而且能體現(xiàn)責(zé)任護士與分管患者的照護關(guān)系，從而反映病區(qū)護士責(zé)任制整體護理落實情況。此外，通過可視化視圖的設(shè)計，將可測量的復(fù)合指標(biāo)直觀呈現(xiàn)在信息系統(tǒng)中，便于護理管理者實時獲取數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，使得護理質(zhì)量管理模式由傳統(tǒng)現(xiàn)場管理向數(shù)字化管理轉(zhuǎn)變。

經(jīng)過一年實踐，總結(jié)出以下幾點應(yīng)用建議：第一，培訓(xùn)與教育。護理管理者需要對護理人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其理解指標(biāo)的意義，同時提高其對責(zé)任制整體護理的認(rèn)識。第二，系統(tǒng)整合與優(yōu)化。復(fù)合指標(biāo)數(shù)據(jù)源自臨床工作流程中的關(guān)鍵節(jié)點，故需要構(gòu)建功能完善的信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動收集和分析，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和實時性，同時在實際應(yīng)用中需持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能，以適應(yīng)臨床需求。第三，質(zhì)量監(jiān)測與改進。利用復(fù)合指標(biāo)定期開展質(zhì)量監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)責(zé)任制整體護理落實過程中的問題，并制訂相應(yīng)改進措施。另外，需結(jié)合醫(yī)院臨床護理工作實際，計算指標(biāo)權(quán)重，以準(zhǔn)確反映責(zé)任制整體護理落實情況。第四，政策支持與資源配置。醫(yī)院管理層需調(diào)整護理人力資源配置，優(yōu)化護理工作流程，確保責(zé)任制整體護理有效落實。

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通信作者：

史婷奇：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院護理

部副主任

E-mail：13912996998@163.com

收稿日期：2024—10-30修回日期：2024—11—24責(zé)任編輯：任紅霞