基于加速康復外科理念的麻醉管理在顱內動脈瘤栓塞術中的應用進展

[摘要]"加速康復外科（enhanced"recovery"after"surgery，ERAS）理念已逐步滲透到顱內動脈瘤栓塞術的麻醉管理中。ERAS通過多學科協作、縮短術前禁食禁飲時間、優(yōu)化麻醉藥物選擇、精準調控術中血壓及腦保護等策略，顯著改善患者的術后恢復質量。ERAS強調術后疼痛管理、惡心嘔吐和腦血管痙攣的防治，進一步降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文主要綜述基于ERAS理念的顱內動脈瘤栓塞術麻醉管理的應用進展，包括術前評估、術中麻醉策略調整及術后管理。

[關鍵詞]"加速康復外科；顱內動脈瘤栓塞術；全身麻醉

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.022

加速康復外科（enhanced"recovery"after"surgery，ERAS）旨在以循證醫(yī)學及多科室合作為基礎，兼顧患者基礎疾病、手術類別、圍手術期并發(fā)癥等具體情況，優(yōu)化圍手術期臨床處理路徑，減少應激反應及術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者快速康復。ERAS最初應用于心血管外科手術中，并逐漸擴展至結直腸外科領域[1]。梅弘勛等[2]研究證實ERAS策略下的麻醉管理可改善顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術患者的預后，提高患者術后快速恢復質量。當前隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展、介入技術及相關材料的改進和完善，ERAS理念也逐步滲透到顱內動脈瘤栓塞術的麻醉管理中。本文對基于ERAS理念的顱內動脈瘤栓塞術麻醉管理的應用進展進行綜述，以期為臨床工作提供借鑒。

1"nbsp;顱內動脈瘤栓塞術的手術特點及其麻醉要求

顱內動脈瘤栓塞術是一種精細的血管內介入手術，通常在數字減影血管造影引導下進行。手術過程中，醫(yī)生通過微導管將栓塞材料準確輸送至動脈瘤內，防止動脈瘤破裂，同時避免對周圍血管和腦組織造成損傷。顱內動脈瘤栓塞術的特點在于其微創(chuàng)性和低疼痛度，無需深麻醉。鑒于介入操作的精細性和復雜性，要求有較高的配合條件，常需氣管插管、全身麻醉以提供穩(wěn)定且高質量的手術路徑圖像。麻醉風險主要在于圍手術期出現血流動力學波動及顱內壓波動等情況，導致顱內血管跨壁壓顯著升高，增加動脈瘤破裂的風險。為確保手術順利進行，麻醉醫(yī)生需在圍手術期采用綜合措施精準調控麻醉深度和血流動力學參數，保證穩(wěn)定的血流動力學與良好的顱內壓管理。介入手術中麻醉醫(yī)生遠離手術臺，麻醉風險進一步加大，要確保隨時監(jiān)測監(jiān)護儀情況。另外，應妥善固定氣管導管和呼吸管路以防滑脫。加強與外科醫(yī)生的溝通，了解手術進度以便麻醉管理。

2""ERAS理念下的麻醉策略調整

2.1""術前

2.1.1""術前訪視評估""顱內動脈瘤患者易出現神經損傷及嚴重的負面心理如恐懼和焦慮，增加手術的風險和并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術后恢復[3]。ERAS方案將顱內動脈瘤患者的心理狀態(tài)視為不可或缺的一環(huán)，高度重視其圍手術期的精神和心理健康，核心旨在緩解患者圍手術期焦慮與抑郁情緒，提升長遠生活質量和預后效果。術前可利用卡片、手冊、多媒體展示或展板等多種方式詳細講解麻醉、手術及圍手術期的處理流程，幫助患者及家屬認知其在ERAS計劃中的角色，使患者和家屬更積極地參與到患者術后早期活動和進食等康復措施中。ERAS強調多學科合作，術前神經外科專科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生及護理人員等共同參與患者評估，要求做到評估風險、降低并發(fā)癥發(fā)生率、優(yōu)化軀體管理。這不僅包括患者的一般狀況，如病史采集、美國麻醉醫(yī)師協會分級、氣道及脊柱解剖學基本評估，還需要詳細監(jiān)測評估神經系統功能，同時了解動脈瘤的位置、瘤徑大小、數量及是否伴有子囊等[4]。術前需全面優(yōu)化患者的心肺功能，有效控制血壓水平，確保圍手術期前后負荷平衡及電解質穩(wěn)態(tài)，并合理調整降壓藥物的使用策略，預防血壓劇烈波動。如有需要，應及時邀請心血管內科專家會診，協同將患者血壓迅速調整至理想范圍。腦血管疾病患者術后靜脈血栓風險較高，建議術前使用Caprini風險評估模型進行靜脈血栓栓塞風險評估篩查。非常低?；颊邿o需使用機械或藥物預防措施；低?；颊呓ㄗh予機械預防，如使用間歇充氣加壓；中?；颊呓ㄗh予藥物預防和（或）機械預防；高?；颊呓ㄗh予藥物預防聯合機械預防。早期替羅非班給藥也可有效預防急性破裂動脈瘤獨立彈簧圈栓塞術期間的血栓栓塞并發(fā)癥，且不增加圍手術期顱內出血的風險[5]。

2.1.2""術前禁食禁飲""長時間液體剝奪不僅可導致患者出現口渴、焦慮、疲勞和術后惡心等不適，也可導致嚴重術后并發(fā)癥；長時間禁食可導致圍手術期高血糖、胰島素抵抗、白細胞介素-6水平升高、尿酮排泄、心輸出量受損、心身狀態(tài)及肌肉力量下降[6]。對接受顱內動脈瘤栓塞術患者，縮短禁食禁飲時間有助于維持穩(wěn)定的血流動力學，同時降低電解質紊亂風險。ERAS建議無胃腸道功能障礙患者術前6h禁止食用固體食物、術前2h禁飲[7]。術前碳水化合物負荷被提議作為減少禁食時間和減輕胰島素抵抗發(fā)展的有益策略。通常情況下，術前10h飲用12.5%碳水化合物飲品800ml，術前2h飲用lt;400ml[8]。對可疑顱內動脈瘤破裂出血顱內壓升高患者，胃排空可能延遲，應按飽胃患者處理，麻醉醫(yī)生也可借助胃竇部超聲判斷患者胃排空情況。

2.1.3""術前用藥""顱內動脈瘤栓塞術前可依據患者并發(fā)癥的高危因素，有針對性地選用適宜的麻醉前藥物，如應用小劑量類固醇類藥物減輕術后炎癥反應等[9]。但術前常規(guī)給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物等可能會延遲患者術后蘇醒時間，進而影響臨床轉歸。對65歲以上患者，術前應用抗膽堿類藥物、苯二氮?類藥物存在增加術后譫妄風險的潛在可能[10]。術前可常規(guī)給予抑酸劑，降低應激性潰瘍和消化道出血事件的發(fā)生率。

2.2""術中

2.2.1""麻醉方案及藥物的選擇""ERAS提倡聯合麻醉，將全身麻醉和局部麻醉聯合應用，降低麻醉藥物和阿片類藥物總用量，緩解手術疼痛應激反應，穩(wěn)定血流動力學，促進早期康復。顱內動脈瘤栓塞術中，穿刺部位采用1%利多卡因局部麻醉可獲得有效鎮(zhèn)痛，減輕應激反應[11]。顱內動脈瘤栓塞術要求在麻醉誘導、麻醉維持及恢復期拔管期間保持循環(huán)穩(wěn)定。全身麻醉藥物一般選擇具有腦保護作用、可降低顱內壓或對顱內壓影響較小的藥物。顱內動脈瘤栓塞術患者需要早期評估和診斷術后神經系統并發(fā)癥，使用短效、對神經功能影響小、可降低腦氧代謝的麻醉藥物十分必要。推薦使用丙泊酚、依托咪酯、瑞馬唑侖等短效誘導藥物和瑞芬太尼等短效阿片類藥物及順式阿曲庫銨、羅庫溴銨等短效肌肉松弛劑，通過檢測神經肌肉功能變化對用藥劑量進行調整[12-13]。新型肌肉松弛劑拮抗藥物舒更葡糖鈉的問世，也使羅庫溴銨在顱內動脈瘤栓塞術中的應用越來越普遍[14]；也可采用七氟醚等吸入麻醉藥物、或丙泊酚、右美托咪定靶控輸注開展靜脈麻醉[15]。

2.2.2""腦保護策略"nbsp;術中監(jiān)測對及時發(fā)現和處理潛在腦損傷風險具有重要意義。維持合適的鎮(zhèn)靜深度有助于減少因麻醉過淺導致的術中知曉及麻醉過深導致的術后蘇醒延遲和神經功能障礙。ERAS推薦在手術過程中采用腦電雙頻指數（bispectral"index，BIS）進行監(jiān)測，以BIS值40～60作為維持麻醉鎮(zhèn)靜深度的參考標準。老年患者應將BIS水平維持在偏高一側（50～60）。激光多普勒血流儀也可用于監(jiān)測腦組織微循環(huán)，及時發(fā)現腦氧供需失衡，采取相應措施如調整血壓、優(yōu)化通氣參數等保障腦組織氧供[16]。

2.2.3""血壓調控""顱內動脈瘤栓塞術患者在麻醉過程中面臨的主要風險是顱內壓急劇上升導致的動脈瘤破裂。因此，確保顱內壓、腦灌注壓及腦血流量維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)是顱內動脈瘤栓塞術麻醉管理的核心原則。正常生理條件下，機體存在腦血流自動調節(jié)機制，這種內在肌源性反應可保持穩(wěn)定的腦血流水平響應不斷變化的體循環(huán)血壓[17]。但在病理條件下，腦血流自動調節(jié)功能受損，麻醉醫(yī)生應加強有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測[18]。在維持適當血容量的基礎上，靈活使用血管活性藥物，個體化調控血壓滿足腦灌注需要，注意選擇較溫和的藥物，少量、滴定、持續(xù)泵注，避免低灌注及灌注壓沖破綜合征。

2.2.4""氣道管理與肺保護性通氣策略""顱內動脈瘤栓塞術對患者的配合度要求較高，建議行氣管插管全身麻醉，可在氣管插管前經靜脈給予糖皮質激素，預防支氣管痙攣、咽喉部并發(fā)癥及潛在過敏反應。喉罩作為一種新型聲門上氣道裝置，不僅具有良好的氣道密閉性，還具有操作簡便、對氣道刺激小等優(yōu)點，可安全用于顱內動脈瘤栓塞術，但飽胃或易反流誤吸患者不宜使用喉罩[19]。術后肺部并發(fā)癥是住院時間延長、死亡率升高的重要因素。ERAS提倡肺保護性通氣策略，以優(yōu)化肺容量、限制潮氣量，并減少氧氣暴露[20]。建議至少在手術結束、拔管前各實施1次有效的肺復張手法間歇適度膨肺，以防止術后肺不張。老年及合并心肺腦基礎疾病患者應給予常規(guī)心肺協同管理，減少術后肺不張及拔管延遲的發(fā)生，改善術后肺功能。

2.2.5""液體治療""液體治療是顱內動脈瘤圍手術期治療的重要組成部分，可預防低血容量引發(fā)的組織灌注不良及潛在器官功能受損，同時需警惕因容量超負荷而引起的組織水腫問題。目標導向治療是目前容量監(jiān)測的最優(yōu)選擇，旨在通過優(yōu)化液體、正性肌力藥物及血管加壓藥物的劑量和時間，通過監(jiān)測心輸出量和其他基本血流動力學參數確保組織灌注。在顱內動脈瘤栓塞術中，目標導向治療面臨的主要問題避免低滲液體導致的低滲透壓腦水腫[21]。目前在臨床治療中，所采用的液體療法涵蓋多種類型，如晶體溶液、膠體溶液及血液成分制品等。晶體溶液可有效滿足人體生理需求，維護電解質平衡狀態(tài)，但其擴容效應較弱且持續(xù)時間短暫，過量輸注可誘發(fā)組織間水腫。相比之下，膠體溶液（如明膠）在增加血容量、有效緩解容量不足癥狀及預防低血壓方面，展現出優(yōu)于晶體溶液的效果，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，少量使用對凝血功能的影響相對較小，建議按需補充。在手術不同階段，根據機體狀態(tài)制定并實施個體化液體治療方案不僅可降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，也可縮短住院時間[22]。

2.2.6""血糖管理""圍手術期血糖控制不佳是神經外科患者預后不良的危險因素。血糖過高可使術后不良心腦血管事件發(fā)生率上升，血糖過低亦可導致病死率增加[23]。ERAS建議手術前根據患者血糖水平，將原有降糖方案逐步過渡為胰島素治療[24]。糖化血紅蛋白的術前測定是評估血糖控制狀態(tài)的關鍵指標。對擇期手術患者而言，將其糖化血紅蛋白值維持在7.0%以下是理想目標[25]。在手術過程中，實施有效的抗應激策略至關重要，需密切監(jiān)測血糖水平并保持≤8.33mmol/L。推薦糖尿病患者術中血糖維持在7.8～10.0mmol/L，可降低圍手術期低血糖、術后感染、術后譫妄等不良事件的發(fā)生率[26]。

2.3""術后

2.3.1""疼痛管理""ERAS推薦采用超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛方案，做到有效控制運動痛、降低鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率，有助于患者早期下床活動。局麻藥物切口浸潤聯合非甾體抗炎藥物可作為顱內動脈瘤栓塞術的鎮(zhèn)痛方案。非甾體抗炎藥物因其非成癮和鎮(zhèn)痛特性而廣泛應用于術后。但鑒于非甾體抗炎藥物可改變血小板功能，其在神經外科患者中的使用一直存在爭議。使用前應根據患者年齡、術前合并疾?。ㄏ兰膊?、心腦血管疾病等）評估風險[27]。另有Meta分析表明，其他鎮(zhèn)痛藥物如氯胺酮、利多卡因、加巴噴丁的靜脈使用同樣可顯著減少術后阿片類藥物的消耗，其在顱內動脈瘤栓塞術后的應用值得進一步研究[28]。

2.3.2""惡心嘔吐的防治""術后惡心嘔吐（postoperative"nausea"and"vomiting，PONV）是全身麻醉后的常見不良反應，其在神經外科手術后的發(fā)生率高達47%～70%[29]。對存在PONV風險的患者，推薦使用2種及以上止吐藥物聯合預防。5-羥色胺3受體拮抗劑作為一線用藥，可與糖皮質激素聯用。二線用藥包括神經激肽1受體拮抗劑、抗多巴胺能藥物、抗組胺藥物、抗膽堿能藥物等。但因抗組胺藥物、抗膽堿能藥物具有鎮(zhèn)靜作用，可影響術后神經認知功能的評估，不推薦在顱內動脈瘤栓塞術后使用。根據患者的具體情況，亦可采用非藥物性手段降低PONV風險，如通過針灸刺激合谷、足三里等穴位。若PONV預防措施未能奏效，患者需接受具有不同藥理機制的止吐藥物進行治療。

2.3.3""腦血管痙攣的防治""防治腦血管痙攣是顱內動脈瘤圍手術期管理的關鍵環(huán)節(jié)。手術過程中，導管與導絲的機械性刺激及頻繁造影均可成為誘發(fā)腦血管痙攣的因素。為有效預防腦血管痙攣，可采取多種措施，如應用尼莫地平等藥物、實施鎮(zhèn)靜療法、維持血壓和鈉水平穩(wěn)定。尼莫地平可有針對性地擴張腦血管，有效預防及減輕因多種誘因導致的腦血管痙攣癥狀，并促進腦血流量的提升。但尼莫地平誘發(fā)潛在低血壓的有害影響也是眾所周知的。目前雖有強有力的證據表明尼卡地平和西洛他唑作為尼莫地平替代品的有效性和安全性，但其試驗數量明顯低于尼莫地平，其在顱內動脈瘤栓塞術中的優(yōu)勢仍需更多臨床實驗結果證實[30]。

3""展望

ERAS是生物醫(yī)學模式轉為生物–心理–社會醫(yī)學模式的具體臨床應用，是注重以患者為中心的個體化醫(yī)療服務。在ERAS理念指導下，通過優(yōu)化圍手術期關鍵環(huán)節(jié)可為顱內動脈瘤栓塞術患者的快速康復提供強有力支持。盡管目前已有一些基于臨床經驗和研究的指南，卻仍難以滿足個體化治療需求，仍需結合先進的檢測技術和大數據分析制定個體化麻醉方案，提高麻醉的安全性和有效性。雖然多學科協作在ERAS中的重要性已得到廣泛認可，但多學科之間融合深度不足和溝通效率低下的問題依然存在。建立更加完善的多學科協作機制和信息共享平臺，加強團隊成員的培訓和溝通，是提高多學科協作效率的關鍵。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，新的麻醉技術和藥物不斷涌現，這些新方法、新藥物在顱內動脈瘤栓塞術中的安全性和有效性仍需更多臨床研究加以證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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