基于經(jīng)方從肝論治慢喉痹的經(jīng)驗(yàn)摭拾

[摘要]"結(jié)合《傷寒雜病論》中經(jīng)典原方，總結(jié)宣偉軍從肝論治慢喉痹經(jīng)驗(yàn)：通過(guò)對(duì)肝、膽、脾、胃在臟腑和經(jīng)絡(luò)間的相互聯(lián)系引申對(duì)慢喉痹病因病機(jī)的思考，以古方為依，獨(dú)辟蹊徑，隨證加減化裁，窺其關(guān)鍵，從肝郁脾虛、肝脾不和、肝郁化火3個(gè)方面探討從肝論治慢喉痹的療效，為慢喉痹提供新的論治思路。

[關(guān)鍵詞]"慢喉痹；肝；傷寒雜病論

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R276.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.021

慢喉痹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性咽炎，系臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床以久病咽部痛、干、焮、癢、咳、痰、異物感等癥狀多樣表現(xiàn)為特點(diǎn)[1]。慢性咳嗽是慢性咽炎最主要特征之一，中國(guó)慢性咳嗽患病率為2.0%～28.3%，且30～40歲年齡段最多，男女比例接近；歐美國(guó)家50～60歲年齡段最多，女性比例明顯高于男性[2]。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。因其病因病機(jī)復(fù)雜，西醫(yī)多以對(duì)癥治療為主，遠(yuǎn)期療效不佳，復(fù)發(fā)率較高，且存在許多藥物不良反應(yīng)[3]；但中醫(yī)有辨證論治科學(xué)體系，若應(yīng)用得當(dāng)，對(duì)慢喉痹治療具有明顯優(yōu)勢(shì)[4-5]。宣偉軍結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)治療耳鼻咽喉各種慢性病和疑難雜癥，其中臨證應(yīng)用張仲景經(jīng)方辨證加減，從肝論治慢喉痹，每獲應(yīng)驗(yàn)，茲摭拾個(gè)案心得，管窺其法，以享同道。

1""從肝論治獨(dú)到思辨

喉痹一病最早見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹”[6]?！耙魂幰魂?yáng)結(jié)”析義或與臟腑陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，或與脈象陰陽(yáng)體征有關(guān)[7]。宣偉軍另辟蹊徑，認(rèn)為可將其理解為廣義陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)病機(jī)，即手足三陰、三陽(yáng)經(jīng)。其中狹義一陰可指足厥陰肝經(jīng)，一陽(yáng)又指足少陽(yáng)膽經(jīng)；且肝膽臟腑互為表里，肝膽經(jīng)脈互為聯(lián)系，上絡(luò)于喉，因此肝膽病理變化在喉痹發(fā)病所起重要作用不言而喻。

宣偉軍認(rèn)為，但凡中醫(yī)治療慢喉痹多責(zé)之于肺、脾、腎。然而，臨床所見(jiàn)不乏肝失調(diào)達(dá)所為者，或木郁累及脾土，脾土不振，運(yùn)化失司，痰濕由生，致痰氣互結(jié)，咽喉不利，常見(jiàn)咽部黏膜偏淡肥厚，咽反射敏感，舌暗淡苔滑，脈弦或濡；或木郁化火，耗伐肺腎，致肺腎陰虛致咽喉失養(yǎng)、虛火上灼咽喉，可見(jiàn)咽干焮微痛，或咽干灼熱，干咳無(wú)痰，常見(jiàn)咽部黏膜暗紅，或瘦薄少津，咽反射或遲頓，舌紅少苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)；或久病肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，致血瘀痰凝于咽，則以咽后壁淋巴濾泡增生明顯、咽異物感明顯為特征，常見(jiàn)舌暗或有瘀斑，脈弦澀?？傊委熂匆愿螢闃校?、脾、腎并重。臨證不忘調(diào)肝，是其善治慢喉痹特色經(jīng)驗(yàn)之一。

2""精心辨證遣方加減

《傷寒雜病論》乃東漢名醫(yī)張仲景所著，在后世醫(yī)家的補(bǔ)充發(fā)展下“一分為二”，以《傷寒論》及《金匱要略》之名流傳至今[8]。宣偉軍根據(jù)《傷寒雜病論》原方立法，結(jié)合慢喉痹臨床表現(xiàn)與特征進(jìn)行辨證，除涉及慢喉痹相關(guān)病癥方劑以外，還從未涉及咽喉癥狀的方劑中巧妙選方加減，異病同治，對(duì)癥下藥，擴(kuò)大延伸應(yīng)用于慢喉痹治療，體現(xiàn)教授一貫師古不泥古、繼承精華、守正創(chuàng)新的學(xué)術(shù)思想，其中涉及從肝論治者，多選擇四逆散、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯等為主，結(jié)合兼證與它方辨證靈活加減應(yīng)用，往往藥到病除，每獲奇功。

四逆散源于《傷寒論·三百一十八》記載“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[9]。由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草組成，為和劑，具有調(diào)和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之效。半夏厚樸湯源于《金匱要略·婦人雜病脈證并治·二十二》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”[10]。由半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉組成，為理氣劑，可行氣散結(jié)、降逆化痰。半夏瀉心湯源于《傷寒論·一百四十九》“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[9]?！督饏T要略·嘔吐噦下利病·一十》記載“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”[10]。由半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗組成，為和解劑，具有調(diào)和肝脾、消痞散結(jié)之功。三方具體辨證各有所重或互補(bǔ)，尤其適用于木郁及脾，脾土不振，運(yùn)化失司，痰濕由生，致痰氣互結(jié)、咽喉不利之證，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有以咽異感癥為主或兼癥的系列慢性咽炎，包括反流性咽喉炎等。臨證具體應(yīng)用尚需仔細(xì)辨證，靈活化裁。

3""醫(yī)案舉隅

3.1""肝郁氣滯，脾虛痰戀

男性患者，35歲，2023年10月19日初診。主訴反復(fù)咽癢咳嗽伴咽異物感3年。素咽中黏痰，喜吭咳清咽，漱口易嘔，易疲勞困倦，若情志不遂，或心情激動(dòng)，或言語(yǔ)過(guò)多則加重。曾轉(zhuǎn)展多家醫(yī)院，服用各種消炎止咳藥或某些中藥等治療，病初可短暫有所緩解，但不久仍反復(fù)發(fā)作；隨著病程延長(zhǎng)，藥效不彰，病情呈加重趨勢(shì)?？淘\，癥如病史，形體微胖，情緒激動(dòng)，言語(yǔ)急促，頻頻吞咽清嗓作咳有痰，痰黏白，但又乏力難咯，胸悶不舒，頭暈頭脹，胃納欠佳，無(wú)咽干咽痛，舌暗淡苔白滑，脈濡偏弱。專(zhuān)科檢查：咽膜色淡紅稍肥厚，咽后壁淋巴濾泡散在增生。主要診斷：西醫(yī)："慢性咽炎；中醫(yī)：慢喉痹（肝郁氣滯，脾虛痰戀型）。予疏肝理氣、健脾化痰為主，選用《金匱要略》半夏厚樸湯與《傷寒論》四逆散加減：蘇葉、茯苓、厚樸、法半夏、柴胡、芍藥、枳實(shí)、郁金、白術(shù)、黃芪、枇杷葉、浙貝母、徐長(zhǎng)卿、甘草。水煎內(nèi)服，每日1劑，連服5d，咽癢咳嗽、咽異物感等癥狀明顯改善。后視轉(zhuǎn)歸變化適當(dāng)辨證加減，續(xù)調(diào)治兩周，諸癥悉除，心情舒暢，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：肝主疏泄暢達(dá)，脾主升清降濁，患者乃情志抑郁每易傷肝，肝氣郁結(jié)，同時(shí)肝木橫逆累及脾土，脾土不振，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，黏痰由生，上達(dá)咽喉，蒙蔽清竅，共致咽部不利，頻作吭咳清咽、胸悶不舒、頭暈頭脹等。結(jié)合其他舌苔脈象和兼證，不難得出為肝郁脾虛型慢喉痹?；颊哐屎黹g似有異物梗阻，與肝失調(diào)達(dá)相關(guān)無(wú)疑。方中半夏、厚樸散結(jié)降逆，專(zhuān)治咽喉痰結(jié)、氣機(jī)壅滯之弊；四逆散疏肝解郁，調(diào)和肝脾；蘇葉、郁金助力疏肝和胃止嘔；加黃芪、茯苓、白術(shù)以健脾化濕；配枇杷葉、浙貝母、以化痰止咳；徐長(zhǎng)卿除濕止癢。諸藥合用，相輔相成，共奏疏肝解郁、健脾化濕、理氣化痰之效，咽部不利諸癥得除。

3.2""肝脾不和，痰熱郁結(jié)

男性患者，42歲，2022年10月29日初診。主訴咽痰伴咽異物感1年多，如情志不遂則如物梗喉感有加，并覺(jué)咽中一股無(wú)名之氣逆上，或莫可名狀，時(shí)有反酸噯氣，時(shí)覺(jué)咽辣或咽焮不適。曾在多家醫(yī)院按慢性咽炎治療仍不得其解?？淘\，癥如病史，且形態(tài)偏瘦，面黯無(wú)華，頻吞痰涎，胃脘脹悶不舒，胃納不振，大便時(shí)結(jié)，舌暗淡苔薄黃滑，脈滑偏數(shù)。專(zhuān)科檢查：咽膜瘦薄暗紅光亮，咽后壁淋巴濾泡散在增生。胃鏡檢查示淺表性胃炎。主要診斷：西醫(yī)：反流性慢性咽炎并慢性胃炎；中醫(yī)：慢喉痹（肝脾不和，痰熱郁結(jié)型）。予疏肝理氣和胃、健脾化痰降逆為主，選用《傷寒論》四逆散、半夏瀉心湯與《金匱要略》旋復(fù)花湯加減：柴胡、枳實(shí)、芍藥、法半夏、黃連、黃芩、黨參、郁金、厚樸、旋復(fù)花、浙貝母、蘇葉、射干、瓜蔞仁。水煎內(nèi)服，每日1劑，連服6d，咽痰、咽異物感、胃脘脹悶、納差便秘等癥狀改善。后視轉(zhuǎn)歸變化適當(dāng)辨證加減，調(diào)治兩周，諸癥悉除，精神愉悅，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：肝與脾相互作用，肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降。脾主運(yùn)化，保障氣血化生，養(yǎng)肝柔肝，有利于肝之疏泄功能發(fā)揮。若肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，可出現(xiàn)咽痰伴咽異物感、頻吞痰涎、胃脘脹悶、反酸噯氣、面黯無(wú)華、納差等系列癥狀。咽辣或咽焮不適、便結(jié)不暢、舌暗淡苔薄黃滑，脈滑偏數(shù)，說(shuō)明肝郁熱結(jié)，綜合辨證為肝脾不和，痰熱郁結(jié)證?；颊叱尸F(xiàn)明顯咽部病證外，還顯著出現(xiàn)胃脘部的不適感，癥狀恰如《傷寒論·一百五十一》“按之自濡，但氣痞耳”[9]。可從痞證論治，結(jié)合患者肝脾不和的特點(diǎn)，治以調(diào)和氣機(jī)，降逆消痞。方選四逆散合半夏瀉心湯，即所謂“但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。傷寒論方中柴胡、枳實(shí)、芍藥、蘇葉、郁金疏肝理氣和胃；法半夏、厚樸、旋復(fù)花化痰降逆，開(kāi)結(jié)消痞；與黃連、黃芩合用，寒熱平調(diào)，助力調(diào)和肝脾，清熱化痰，降氣消痞；黨參、浙貝母、射干補(bǔ)氣健脾和胃，化痰利咽；瓜蔞仁配合射干助力清熱化痰利咽同時(shí)，還可潤(rùn)腸通便。辨證得當(dāng)，遣方對(duì)癥，諸藥協(xié)同，則諸癥悉除。

3.3""肝郁化火，耗伐胃陰

女性患者，60歲，2022年5月26日初診。主訴咽辣痛不適6個(gè)月，常伴癢咳，吞咽不利，素易急躁易怒，引起頭暈頭脹，進(jìn)食辛辣加重?；加懈哐獕翰?，服藥控制。曾在某省級(jí)醫(yī)院按慢性咽炎予中西醫(yī)治療，開(kāi)始暫有所緩解，但不久又發(fā)，反復(fù)治療最后變得難以奏效?？淘\，如同病史，且口苦咽干，時(shí)胃脘嘈雜或干嘔，大便干結(jié)，牙齦脹痛，面紅目赤，心煩難寐，舌紅苔黃干，脈弦數(shù)。專(zhuān)科檢查：咽膜暗紅充血少津，咽反射敏感，咽后壁淋巴濾泡增生。主要診斷：西醫(yī)：慢性咽炎。中醫(yī)：慢喉痹（肝郁化火，耗伐胃陰型）。予疏肝瀉火、滋陰和胃為主，選用《傷寒論》四逆散與大黃黃連瀉心湯加減：柴胡、枳實(shí)、白芍、大黃、黃連、黃芩、山梔子、生地、射干、蒲公英、鉤藤、浙貝母、枇杷葉、甘草。水煎內(nèi)服，每日1劑，連服3d，咽辣痛、癢咳、口干口苦等癥狀減輕，大便通暢。后視轉(zhuǎn)歸變化適當(dāng)辨證加減，調(diào)治兩周，諸癥悉除，情志舒暢，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：喉痹之火分虛實(shí)，本案即為素體急躁易怒傷肝，肝郁化火，耗損肝陰，陰虛肝陽(yáng)上亢，則頭暈頭脹、面紅目赤、情志不暢、心煩難寐等；燔灼胃陰，陰虛生內(nèi)火，胃火上炎，則咽辣痛癢咳、吞咽不利、口苦咽干、時(shí)胃脘嘈雜或干嘔，大便干結(jié)，牙齦脹痛等；陰虛腸燥，則大便干結(jié)，辨證為慢喉痹之肝郁化火，耗伐胃陰證。針對(duì)患者進(jìn)食辛辣加重及胃脘嘈雜、大便干結(jié)等癥狀，亦可從痞證入手?！秱摗ひ话傥迨摹酚涊d“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮著，大黃黃連瀉心湯主之”[9]。方選四逆散合大黃黃連瀉心湯化裁，共奏疏肝瀉火，滋陰和胃之功。其中用四逆散意在疏肝理氣和胃；黃連、黃芩、山梔子清瀉肝胃之火；大黃助力清熱通便消痞；加生地以滋陰除燥、增液通便；配鉤藤以平肝潛陽(yáng)止頭暈；加射干、蒲公英、浙貝母、枇杷葉以增清熱利咽，化痰止咳之功。諸藥合用，肝胃和調(diào)，內(nèi)火得降，便通神暢，夜寐得安，余癥悉除。

4""結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)治療慢喉痹均以肺脾腎論治概之[11-14]。宣偉軍通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐觀(guān)察，根據(jù)本病發(fā)病特點(diǎn)、地域環(huán)境、生活節(jié)奏、季節(jié)因素等，發(fā)現(xiàn)不少慢喉痹均因肝所罹，病因病機(jī)或肝郁化火、上炎熏蒸，或肝木犯脾、脾土不振，或肝火傷陰、致肺腎陰虛，或肝郁氣滯，血瘀痰凝等所為[15-17]。因此，宣偉軍認(rèn)為肝失調(diào)達(dá)已成為慢喉痹一個(gè)重要因素，強(qiáng)調(diào)從肝論治，主張應(yīng)肝脾肺腎兼顧。張仲景經(jīng)方數(shù)量越百，用法言簡(jiǎn)意賅，又博大精深。宣偉軍治療慢喉痹，除固有形成的個(gè)人中醫(yī)中藥治療特色外，還獨(dú)具匠心，善于挖掘張仲景經(jīng)方，古為今用，臨證特別注重辨證論治，同時(shí)提出因人、因時(shí)、因地而異治療原則，根據(jù)辨證，選擇應(yīng)用涉及疏肝理氣方劑，并配合它方，靈活化裁，同樣可達(dá)藥專(zhuān)力宏效彰之功。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–15）

（修回日期：2025–04–01）