《金匱要略》論治眼病芻議

[摘要]《金匱要略》所述疾病雖以內(nèi)科雜病為主，但在多個條文中對目候有著詳細(xì)的描述。書中黃疸病篇、水氣病篇、痙濕暍病篇、百合狐惑陰陽毒病篇等對目色、目態(tài)、目形皆有記載?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對眼科疾病的病理學(xué)研究已非常深入，但西醫(yī)常聚焦于局部治療，忽視全身性調(diào)理，中醫(yī)可從經(jīng)典條文中以宏觀的角度治療對應(yīng)的眼科疾病。本文解讀《金匱要略》中的經(jīng)典理論，并探討流淚癥、胞輪振跳、風(fēng)熱赤眼、白澀癥的辨治，旨在挖掘經(jīng)典對中醫(yī)眼科診治的啟示和應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]"金匱要略；目候；眼病

[中圖分類號]"R276.6""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.018

《金匱要略》為張仲景于東漢末年所創(chuàng)《傷寒雜病論》的一部分，所述病證以內(nèi)科雜病為主，兼及外科疾病、婦科疾病等內(nèi)容。在疾病的診治中，仲景尤其注重望診與脈診，而望診又側(cè)重望舌與望目，目診作為望診的一部分，可觀局部知整體[1]?！督饏T要略》全篇雖未單獨列篇闡述眼科病種，但全書各處可見仲景辨目之法。辨目候一直都被視為診斷眼病的重要手段之一，《金匱要略》一書中對目候之所載對后世醫(yī)家的診療具有深遠影響[2]。眼科?？菩暂^強，古代醫(yī)家有不少眼科專著，其中具有眼科特色的方劑更是不計其數(shù)。本文對《金匱要略》中“目候”相關(guān)條文進行剖析，并從中闡述相應(yīng)眼病的辨治，旨在提供一些創(chuàng)新性的治療思路，并挖掘其對中醫(yī)臨床實踐及在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的價值。

1""明晰眼病病因

《金匱要略》一書重視對疾病病因的闡述，通過相關(guān)條文對眼部癥狀的描寫，可歸納出眼病的常見病因分為外因和內(nèi)因。外因主要為外感邪氣、陰陽毒。眼球易受外邪之侵襲，又位于頭面，頭為諸陽之會，太陽病不解時，亦累及雙目，此時病位一般較淺。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》[1]記載“病者，身熱足寒……面赤目赤……痙病也”，此為太陽病表不解，氣上沖，津液、水分皆伴隨氣往上來，濕與熱聚集于上，使面目肌肉不和，可見肌肉不自主跳動；邪客結(jié)膜，可見雙目紅赤。而陰陽毒類似于急性的劇烈傳染病，眼部較為脆弱，極易受其影響，病情較淺時，主要為咽痛、面紅赤，病位較深時，經(jīng)脈不暢，經(jīng)氣凝滯，可見“面目青”。內(nèi)因包括七情、痰瘀、氣血陰陽虧虛，此時病程皆相對較久，累及全身各臟腑，辨治時宜注重整體。七情之為病，氣機失調(diào)，氣血逆亂易生成瘀血，多見于婦人，津液不得隨氣機上榮于目，血瘀又不得輸送營養(yǎng)于目，易使雙目誘發(fā)疾病。痰瘀之為病，易傷及脾臟，脾胃為氣機升降之樞紐，若久病不愈，易瘀而化熱，傷及雙目，《金匱要略·黃疸病脈證并治》記載“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑……”[1]。氣血陰陽虧虛致病，多見于體虛之人，全身無法輸送精微物質(zhì)于目，目不得榮，可表現(xiàn)于外形，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》記載虛證導(dǎo)致“兩目黯黑”[1]。

2""辨別眼病病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·根結(jié)》記載“命門者，目也”。目在面診中具有十分重要的地位[3]。《金匱要略》注重對目色的觀察，目色在一定程度上反映疾病的證候。黃疸的特點是身黃、目黃、小便黃，黃疸之色也為脾之正色，多由濕邪瘀痹導(dǎo)致，但如前文黑疸之“目青面黑”是由于濕熱困阻于脾胃，不能運化水谷精微，氣血不行，久之腐濁內(nèi)生，上呈于頭面，故見目青面黑[4]。目青提示肝血瘀滯，面黑乃氣血不能上輸于面部，仲景僅用兩種顏色就道破病機。另《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》記載“陰毒之為病，面目青……”[1]。凝滯經(jīng)氣，血脈運行不暢而郁瘀則面目青。此處目青為陰毒深入血分，病變部位為陰分而非陽分，故不見面目紅赤，而是陰證的面目青[5]。痙病可出現(xiàn)“面赤目赤”之癥，“赤”代表病機與陽火有關(guān)，陽明熱盛，邪熱內(nèi)傳，導(dǎo)致里熱熾盛，火熱灼筋，傷津耗液，致使筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痙病，闡明里熱成痙的機制，風(fēng)陽上行，熏灼于目，則見目赤[6]?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》記載“……初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黑……”[1]。目赤如鳩眼形容患者眼紅十分顯著，為體內(nèi)熱盛，迫血妄行之象，此時病程較短；而后又說目四眥黑，提示病情發(fā)生變化，病程遷延日久，濕邪逐漸內(nèi)聚，凝聚成痰，熱毒蘊結(jié)于血分，瘀血不通，日久血肉化為癰膿，這種目色由紅向黑的轉(zhuǎn)變，正是濕邪慢慢凝聚的表現(xiàn)。目黑似乎為目赤進階的表現(xiàn)，皆為實證。但前文提及之“兩目黯黑”，此為食、飲、饑、憂、房、勞、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷導(dǎo)致的“五勞”，出現(xiàn)肌膚甲錯，兩目黯黑，陰液虧虛，夾雜瘀血，津液不能上濡雙目，雙目失養(yǎng)而呈黯黑之色"[7]。由此觀之，在《金匱要略》中，目色為赤色、黃色時，大多與風(fēng)陽上行、濕熱熏蒸等陽邪有關(guān)；當(dāng)目色為青色、黯黑色時，多與瘀血內(nèi)結(jié)、陰液虧虛、或濕邪凝聚等陰邪有關(guān)[1]。

除目色外，《金匱要略》對目形、目態(tài)亦作出不少描述，如“目直視”“頭目瞤”等。在不同的疾病中眼候可有其特征性表現(xiàn)，間接反映五臟的病變。在狐惑病中，濕熱之邪上擾心神，雙目得不到心神之養(yǎng)則“目不得閉”；此目候直接反映心之病變。肝中風(fēng)邪，風(fēng)性屬動，則出現(xiàn)目瞤動，正如“肝中風(fēng)者，頭目瞤，兩脅痛……”。而當(dāng)機體肝血虧虛時，雙目得不到血液濡養(yǎng)，則目瞑，即“男子，脈虛沉弦，……時目瞑”。此目候反映肝之病變[8]。脾中風(fēng)時，文中記載“皮目瞤瞤而短氣”，可理解為眼瞼肌肉頻繁跳動，脾經(jīng)風(fēng)熱，運化失職，阻滯氣機，氣機不能將水谷精微輸布至頭面，雙目失養(yǎng)，致頻繁跳動，同時還伴隨著短氣、腹中煩重等癥；當(dāng)痰飲之邪阻滯于脾胃，脾胃升降失司，清陽不升，清竅失養(yǎng)，則視物模糊，似眼前飛花，即“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！薄４四亢蚍从称⒅∽僛9]。肺氣閉塞時，肺氣上逆咳喘，再加上痰飲阻滯，氣機壅塞于頭部，故可見眼睛脹脫似要脫落之狀，正如“咳而上氣……目如脫狀……”。此目候反映肺之病變?！胺蚴Ь摇垦！l(fā)落”[1]。機體陰精耗損太甚，腎陰虧虛，陰損及陽，陰陽兩虛，失于固攝，則見“目?！?。此目候反映腎之病變。

3""辨治眼病

《金匱要略》所載雜病千變?nèi)f化，治法甚多，方隨證立，藥隨證變。根據(jù)“同病異治，異病同治”特點，臨床上眼病診治采納仲景之法，亦可獲得可觀療效。據(jù)本文作者臨證經(jīng)驗，療效以流淚癥、胞輪振跳、風(fēng)熱赤眼、白澀癥最為典型。

3.1""流淚癥

流淚癥是淚液不循常道而溢出瞼弦的疾病。醫(yī)家多認(rèn)為流淚癥的病機以虛為主，治療可為補虛之法?！督饏T要略》記載痰飲有形實邪亦能造成流淚現(xiàn)象，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載“膈上病痰……目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”[1]。痰飲等有形實邪阻于膈上時，亦會造成“目泣自出”。胸膈乃心肝肺三臟之所處，飲留膈間，雍塞氣機，肝失條達，肺失宣降，淚液自溢。筆者認(rèn)為此處癥狀結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分為兩種情況：一是類似于西醫(yī)所言的卡他性癥狀，此種情況多為素有飲邪停聚于胸，受外邪誘發(fā)，故見一派表證，為表里同病，內(nèi)外合邪，伴隨“振振身瞤劇”，此乃陽氣不通之象，也為水氣所導(dǎo)致，可予小青龍湯。二為不伴其他卡他性癥狀的溢淚，飲邪停留雍塞氣機導(dǎo)致流淚，此時流淚癥狀多較第一種情況輕，不可拘泥于補法，或?qū)⒓又夭∏?，?yīng)根據(jù)舌脈之象，以及上文所言目色、目態(tài)之象，判斷體內(nèi)是否有飲邪停留其間，若有，可予苓桂術(shù)甘湯或腎氣丸，利其小便去其微飲，淚液壅塞之況自解。

3.2""胞輪振跳

胞輪振跳是指眼瞼不自主頻繁跳動。本病主要責(zé)之于肝脾二經(jīng)。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》記載“太陽病，發(fā)汗太多，因致痙”[1]。此處“痙”為肌肉痙攣，乃津液虧虛遇熱所致。眼瞼位于眼部結(jié)構(gòu)最外層，易受熱邪侵襲，若津液虧虛，極易發(fā)生痙攣，臨床可用異病同治法，予瓜蔞桂枝湯。桂枝湯解表，加苦寒之瓜蔞根解渴潤燥，肌肉抽搐""自止。

另有《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》記載“脾中風(fēng)者……皮目瞤瞤而短氣”[1]?！捌つ坎p瞤”是眼瞼部位的肌束震顫，類似于胞輪振跳，此乃脾經(jīng)風(fēng)熱之象。脾主肌肉四肢，脾經(jīng)中風(fēng)，可出現(xiàn)肌肉的顫動，且脾經(jīng)內(nèi)連脾臟，脾乃氣血生化之源，肌肉筋脈皮肉皆依賴其濡養(yǎng)，又為氣機升降之樞紐。脾臟功能受損，血液不得上輸于眼瞼肌肉，亦可見胞輪振跳。與肝經(jīng)中風(fēng)不同，脾經(jīng)中風(fēng)可伴全身發(fā)熱如酒醉狀、腹中煩滿時短氣等癥。仲景對脾經(jīng)中風(fēng)描述較少，亦未給出方藥。但易華等[10]對其進行分析給出兩種治療方案：寒證時，以健脾之法運化寒濕，予理中丸；熱證時，以補虛緩急之法除虛熱，予小建中湯甘緩，滋養(yǎng)脾陰。

3.3""風(fēng)熱赤眼

風(fēng)熱赤眼以目赤腫痛、眵淚橫流、癢痛交作為主要特征，其多因風(fēng)熱客于肺經(jīng)、上犯白睛而發(fā)[11]?！督饏T要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證并治》記載“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之”[1]。此處心氣不足在于心火亢盛，熱邪傷氣，故亦有作“心氣不定”之說，即心煩不安[12]。而風(fēng)熱赤眼從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上看，本質(zhì)是眼部毛細(xì)血管的充血導(dǎo)致，類似于心火亢盛迫血妄行至眼部。因目竅居上，故心火上炎易熏蒸目竅，又因風(fēng)熱赤眼常見眼眥發(fā)紅，眥部五輪為火輪，屬于心，故風(fēng)熱赤眼多伴隨心火旺盛。因此，仲景辨血證之法亦適用于風(fēng)熱赤眼。瀉心湯原為仲景用于治療吐血、衄血的要方，將其應(yīng)用于本病的治療理論上亦能取得不錯療效[13]。瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，具有瀉火解毒、燥濕泄熱之功。黃連、黃芩苦寒可清心火，合用可除心下痞，大黃苦寒通降瀉胃，消導(dǎo)心火，心肝之火消去則雙目無熱氣熏蒸，目赤自退。

3.4""白澀癥

白澀癥即干眼，以眼內(nèi)干澀不爽甚至視力下降為主要特征。其病因虛實皆有，實則為肝經(jīng)郁熱熏灼淚液，亦或是燥熱犯目所致，虛則是肺陰不足，氣虛津虧，肝血虧虛，目失滋養(yǎng)[14]。臨床多數(shù)醫(yī)家治干眼以治肝為主，卻忽視治脾的重要性?！熬靡晜蹦宋鍎谥唬窝鷾I液需以肝血為基礎(chǔ)。"《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》記載“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，其補肝之法強調(diào)“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”[1]。酸為肝之本味，以酸味補之，可發(fā)揮滋陰養(yǎng)血，收斂固澀之效。但此處需要注意，肝虛的主要機制是肝氣不得生發(fā)，不能溫升，而酸性收斂，并不能助肝氣生發(fā)，甚至能瀉肝。所以選擇酸味之藥需選擇酸溫之品，四氣屬溫?zé)嵴呔哂猩l(fā)的性質(zhì)，但辛味之藥可直接生發(fā)陽氣，此處為何不直接選用辛溫之藥？理在肝體屬陰，酸味屬陰，用酸味可補肝體[15]。助用焦苦，焦苦入心以助心火，乃補子助母；火克金，補心火可制約金克木。調(diào)之以甘味之藥，甘味入脾，可補脾土，脾土克腎水，腎水弱則心火旺，克金以制約肝木。除此之外，甘味之藥亦能調(diào)和諸藥，可輔助治療肝虛之證。正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。肝之疏泄功能與脾胃之運化功能相互影響，脾失健運則導(dǎo)致水濕停聚，內(nèi)生痰飲，阻礙氣機，久而久之，肝氣受阻，郁而化熱，肝經(jīng)灼熱熏灼淚液，誘發(fā)干眼，故治療干眼注重治脾，顯得尤為重要[16]。

4""醫(yī)案舉隅

男性患者，23歲。2023年10月15日初診。主訴：右眼眼瞼跳動3d?；颊咦栽V平素易出汗，3天前自覺頭痛、鼻塞、惡寒、汗出，運動暴汗后出現(xiàn)右眼眼瞼跳動，當(dāng)時無視物模糊、眼前黑影等癥狀，未予重視。休息后未見緩解，遂來就診?，F(xiàn)癥見：右眼眼瞼跳動，無視物模糊、眼前黑影、視物變形等，稍惡寒，汗出，口干，眼干，納食可，夜寐安，大便正常，小便量少。專科檢查：右眼眼瞼陣發(fā)性不自主痙攣，視力：雙眼1.0，眼壓：右眼13mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼16mmHg，雙眼結(jié)膜稍充血，角膜透明，前房中深，瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射靈敏，眼底未見明顯異常。舌淡紅，少苔，脈沉。中醫(yī)診斷：胞輪振跳（太陽中風(fēng)證）；西醫(yī)診斷：眼瞼痙攣（右眼）。治以發(fā)散風(fēng)寒、解肌舒筋。處方：瓜蔞桂枝湯加減：瓜蔞根8g，桂枝10g，芍藥10g，炙甘草6g，黨參8g，生姜6g，大棗（擘）10g。3劑，日一劑，早晚溫服。

2023年10月18日復(fù)診?；颊咴V服用第一劑時，惡寒、汗出、口干，眼干緩解。服用第二劑時右眼眼瞼跳動明顯改善，服用第三劑后右眼眼瞼跳動基本解除。?？茩z查：雙眼眼瞼無痙攣，余大致同前。舌淡紅，少苔，脈緩。

按語：《金匱要略·痙濕暍脈證治》記載“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之”[1]。該患者素體易汗出，初患太陽病，運動暴汗后內(nèi)在津液不足，不能濡養(yǎng)筋脈，故出現(xiàn)眼瞼痙攣，同時見眼干、口干、小便少等癥狀?！鹅`樞·大惑論》記載“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精為約束[3]?！毖鄄€屬于約束的一部分，內(nèi)屬于脾，且眼瞼居于頭面肌表，易受風(fēng)邪侵襲，本病例治療上采用瓜蔞桂枝湯。瓜蔞桂枝湯方由桂枝湯加瓜蔞根二兩組成，外解其表，內(nèi)生津液，正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“桂枝本為解肌”[15]。故痙病引起的眼瞼痙攣時，可以桂枝湯為主再進行加減。本處方中還加黨參，乃參考仲景之法：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”[15]。人參味甘微苦，益氣生津，以補汗后之虛，人參貴重，現(xiàn)多采用黨參替代，意在與瓜蔞根共湊益氣生津之效。病因明確，諸藥合用，治療立竿見影。

臨床大多數(shù)眼病患者全身癥狀并不顯著，甚至無證可辨，此時以仲景之法觀局部知整體，以眼部的局部表現(xiàn)而知全身臟器盛衰?！督饏T要略》對目色的異常表現(xiàn)記載為目黃、目赤、目青、目黑、乍赤乍黑乍白等，對目態(tài)的異常表現(xiàn)記載為目直視、頭目瞤、皮目瞤瞤、目如脫狀等。雖然沒有專篇立論，但對診治眼病亦有十分重要的意義，如流淚癥、胞輪振跳、風(fēng)熱赤眼、干眼等。綜合來看，《金匱要略》在治療眼病方面提供豐富的理論支持，為中醫(yī)眼科疾病的診治提供新的角度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–15）

（修回日期：2025–04–02）