分層遞進教學(xué)模式對培養(yǎng)麻醉科住院醫(yī)師外周神經(jīng)阻滯能力的研究

[摘要]"目的"探討分層遞進教學(xué)方式在麻醉學(xué)第一階段規(guī)范化培訓(xùn)中超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯的應(yīng)用和效果。方法"選取2023至2024級和2021至2022級首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)第一階段住院醫(yī)師共30名作為研究對象，其中2023至2024級麻醉專碩生和規(guī)培生15名作為試驗組（F組），2021至2022級專碩生和規(guī)培生15名作為對照組"""""""（C組）。F組采用神經(jīng)阻滯模型教學(xué)–標(biāo)準化病人教學(xué)–真實病例實操3個階段的分層遞進方式，C組采用傳統(tǒng)帶教方式。比較兩組學(xué)生操作時間、5min穿刺阻滯成功率、一次性穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率及失敗的比例，對比兩組住院醫(yī)師的教學(xué)效果評價。結(jié)果"F組住院醫(yī)師培訓(xùn)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯操作時間少于C組，阻滯成功率高于C組（Plt;0.05）。F組住院醫(yī)師教學(xué)評價的總分顯著高于C組（Plt;0.05）。結(jié)論"分層遞進教學(xué)模式對促進麻醉第一階段住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動性和操作技能水平有顯著效果。

[關(guān)鍵詞]"分層遞進教學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；麻醉學(xué)；超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""nbsp;"[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.015

在大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)中，區(qū)域阻滯麻醉方式在所有麻醉方式中的占比較大。因此，掌握區(qū)域阻滯技能操作是麻醉學(xué)第一階段住院醫(yī)師培訓(xùn)中非常重要的內(nèi)容[1-2]。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可在穿刺過程中清晰顯示患者的解剖結(jié)構(gòu)，實時引導(dǎo)穿刺針的進針方向和深度；但在傳統(tǒng)教學(xué)方式中，住院醫(yī)師實踐操作機會少、掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)周期長。因此，如何增強住院醫(yī)師的自信心，提升理論知識和操作成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并達到統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準和要求，是在培訓(xùn)中需解決的主要問題[3-4]。目前，分層遞進式的教學(xué)方式運用在其他醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中已取得良好的效果：應(yīng)用教學(xué)模型、標(biāo)準病人及真實患者""""3個層次環(huán)境，通過遞進式考核，鞏固培訓(xùn)醫(yī)師的知識，最終實現(xiàn)統(tǒng)一的培訓(xùn)效果[5]。本研究旨在對傳統(tǒng)培訓(xùn)模式進行優(yōu)化改進，探討分層遞進教學(xué)模式在麻醉學(xué)第一階段住院醫(yī)師超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用和效果。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2023至2024級和2021至2022級首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段學(xué)員共30名作為研究對象，其中2023至2024級住院醫(yī)師15名作為試驗組（F組），采用分層遞進式教學(xué)方法；2021至2022級住院醫(yī)師15名作為對照組（C組），采用傳統(tǒng)帶教方式。外周神經(jīng)阻滯教學(xué)采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯操作。

1.2""培訓(xùn)方法

兩組住院醫(yī)師均統(tǒng)一接受8學(xué)時的理論學(xué)習(xí)，采用多媒體授課形式，由外周神經(jīng)阻滯帶教小組老師講授超聲及股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)知識，并進行統(tǒng)一知識考核。F組住院醫(yī)師采用分層遞進教學(xué)方式：設(shè)置神經(jīng)阻滯模型教學(xué)–標(biāo)準化病人教學(xué)–真實病例實操3個階段，每一階段教學(xué)目標(biāo)完成后參加考核，經(jīng)教學(xué)小組反饋后改正，成績合格進入下一階段。第一階段——神經(jīng)阻滯模型教學(xué)4學(xué)時：此階段教學(xué)目標(biāo)是通過前期理論學(xué)習(xí)所掌握的內(nèi)容，練習(xí)在模型上操作超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。完成作業(yè)后，進行本階段考核，考核目標(biāo)是超聲下清晰顯示針尖和針體的操作圖片，并要求在2min內(nèi)準確到達神經(jīng)模型周圍并注藥；第二階段——標(biāo)準化病人教學(xué)6學(xué)時：招募本院發(fā)育正常的男學(xué)生，體質(zhì)量指數(shù)lt;24kg/m2，作為標(biāo)準化病人（提前培訓(xùn)）。教學(xué)目標(biāo)是練習(xí)并獲得標(biāo)準的超聲下股神經(jīng)及重要解剖結(jié)構(gòu)的影像圖片。考核目標(biāo)是提交清晰顯示并標(biāo)注髂筋膜、髂肌、股神經(jīng)及股動靜脈的圖像，且要求在5min內(nèi)準確顯示標(biāo)準化病人的上述解剖結(jié)構(gòu)；第三階段——臨床病例操作：完成1例臨床患者的超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，并記錄和反饋存在的問題。帶教老師對住院醫(yī)師的操作表現(xiàn)進行評分。在3個階段的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)員及時反饋存在的問題，教學(xué)小組根據(jù)考核成績及時解答并校正教學(xué)方向。

C組學(xué)員在完成統(tǒng)一的理論學(xué)習(xí)后，采用傳統(tǒng)帶教方法：觀看錄制的超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯教學(xué)視頻，以標(biāo)準化病人練習(xí)超聲下股神經(jīng)及相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的顯示影像，但不設(shè)定教學(xué)和考核目標(biāo)。最終完成1例臨床患者超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯麻醉的操作，帶教老師對住院醫(yī)師的操作進行評分。兩組住院醫(yī)師入科時在校學(xué)習(xí)成績無明顯差異，兩組帶教老師均接受相同的師資培訓(xùn)。

1.3""臨床操作考核

兩組學(xué)員的臨床考核要求：選擇擬行大隱靜脈剝脫術(shù)的患者，年齡18～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，無凝血功能障礙，無穿刺部位感染?；颊呷∑脚P位，確認穿刺側(cè)別后使用高頻線陣超聲探頭放置在腹股溝韌帶下方約1～2cm的區(qū)域，探頭垂直于股部皮膚，定位股神經(jīng)。股神經(jīng)位于股動脈的外側(cè)，邊緣較清晰，形態(tài)較規(guī)則，在超聲圖像上呈現(xiàn)為一個橢圓形或蜂窩狀結(jié)構(gòu)。皮膚消毒后在超聲引導(dǎo)下，緩慢置入穿刺針，直至針尖接近股神經(jīng)，確認針尖位置準確后，緩慢注射局部麻醉藥。注射過程中觀察藥物擴散情況，確保局部麻醉藥完全覆蓋股神經(jīng)。注射后，繼續(xù)觀察患者的感覺、運動和疼痛等癥狀變化，確認股神經(jīng)阻滯是否成功。

為保證患者安全，若操作時間超過10min或穿刺次數(shù)超過3次未能達到目標(biāo)神經(jīng)，或發(fā)生嚴重并發(fā)癥，則為操作失敗。

比較兩組住院醫(yī)師的臨床病例考核成績：包括穿刺時間、5min內(nèi)穿刺阻滯成功率、一次性穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。對比住院醫(yī)師對分層遞進教學(xué)模式和傳統(tǒng)帶教模式的滿意度，采用Likert"scale評分量表，從興趣、效率、能力提高、自我評價及教學(xué)滿意度5個方面各賦值5分進行評價。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（"）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用Fisher檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組住院醫(yī)師的臨床操作考核結(jié)果比較

F組和C組住培學(xué)員的穿刺時間分別為（3.58±0.67）min和（4.96±1.06）min，5min內(nèi)穿刺成功率分別為100%和66.7%（Plt;0.05）。F組經(jīng)過分層遞進式教學(xué)后，穿刺時間顯著縮短，整體熟練度更高，且一次性穿刺成功率更高（Plt;0.05），見表1。兩組住院醫(yī)師均未出現(xiàn)操作失?。╣t;10min）及其他并發(fā)癥如血腫、神經(jīng)損傷等。

2.2""兩組住院醫(yī)師的教學(xué)效果比較

F組住院醫(yī)師的累計總分（24.7±0.6）分顯著高于C組（21.8±3.2）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

3""討論

超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯是圍手術(shù)期管理中重要的臨床操作。目前傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯教學(xué)模式存在以下問題：①傳統(tǒng)模式下知識學(xué)習(xí)和實踐操作多為一次性集中學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，教學(xué)目標(biāo)模糊不具體，教學(xué)效果不確切，住院醫(yī)師接受和掌握程度有限；""""②實踐操作隨機性強（遇見合適病例才能學(xué)習(xí)），住院醫(yī)師掌握該能力的周期長；③帶教老師不固定、隨機性強，不同帶教老師對住院醫(yī)師的了解程度不同。

分層遞進教學(xué)法是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中廣泛應(yīng)用的教學(xué)模式，其特點是以終點教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，通過分層次、分階段、逐步深入的方式引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)[6-7]。既往該教學(xué)方式多應(yīng)用于理論學(xué)習(xí)，本研究將這一教學(xué)方式應(yīng)用到麻醉第一階段規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)中，目的使培訓(xùn)目標(biāo)具體化及實踐過程層次化[8-9]。如何有效激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性，增強參與度，提高學(xué)習(xí)效率和操作技能，確保規(guī)范化、同質(zhì)化的教學(xué)培養(yǎng)，是麻醉培訓(xùn)基地教學(xué)的重點和難點，需要不斷思考，持續(xù)改進臨床教學(xué)方式，并積極探索新的方法和思路[10]。

F組使用分層遞進教學(xué)法，設(shè)置神經(jīng)阻滯模型、標(biāo)準化病人和真實患者3個階段，同時制定嚴格的質(zhì)量管理體系（由熟練掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的帶教老師成立教學(xué)小組，負責(zé)理論授課、審閱作業(yè)和考核），制定層次遞進的考核目標(biāo)，使住院醫(yī)師具備扎實的臨床操作基礎(chǔ)，避免醫(yī)師間能力差異過大，形成較均衡的技能水平，保證培訓(xùn)同質(zhì)性。

本研究F組住院醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進行股神經(jīng)阻滯的操作用時明顯短于C組，且F組住院醫(yī)師各成員操作用時較為一致，波動范圍較小，同時阻滯成功率顯著高于C組。遵循“保護患者，避免傷害”的原則設(shè)置操作終點，即當(dāng)操作用時超過10min或穿刺次數(shù)超過4次時終止操作，確保安全性。在熟練掌握和規(guī)范操作的前提下，超聲引導(dǎo)技術(shù)有助于大幅降低與操作相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險，因此兩組住院醫(yī)師穿刺神經(jīng)異感發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義且均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[11-12]。

此外，在自我評價和對教學(xué)滿意度方面，F(xiàn)組均明顯優(yōu)于C組。住院醫(yī)師自信心的提升也對帶教老師的教學(xué)積極性產(chǎn)生正反饋作用，進一步推動教學(xué)質(zhì)量的提升。

本研究具有一定的局限性：①本研究設(shè)計時未能統(tǒng)計兩組標(biāo)準化患者的滿意度以評估第二階段不同組別教學(xué)效果的差異；②本研究樣本量相對較少，可能影響統(tǒng)計的精確度，無法充分代表目標(biāo)人群，影響研究結(jié)論的普適性。需要擴大樣本量后，再次驗證當(dāng)前研究的結(jié)論，以增強研究的科學(xué)性和臨床應(yīng)用價值。

綜上，分層遞進教學(xué)法在麻醉住院醫(yī)師第一階段規(guī)范化培訓(xùn)中，通過超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技能培訓(xùn)實例，取得顯著的教學(xué)成效，有助于提升住院醫(yī)師的理論學(xué)習(xí)和操作實踐的積極性，幫助住院醫(yī)師明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，增強信心和操作能力，在提高操作同質(zhì)化水平的同時，培養(yǎng)其扎實的臨床技能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–15）

（修回日期：2025–04–07）