ART與AT聯(lián)合CDT治療早期大量IVCFT的安全性及有效性比較

[摘要]"目的"比較AngioJet機械血栓清除術（AngioJet"rheolytic"thrombectomy，ART）與導管吸栓（aspiration"thrombectomy，AT）聯(lián)合導管接觸性溶栓（catheterdirected"thrombolysis，CDT）治療早期大量下腔靜脈濾器血栓形成（inferior"vena"cava"filter-associated"thrombosis，IVCFT）的安全性及有效性。方法"選取2017年9月至2023年9月于溫州市中心醫(yī)院行下腔靜脈濾器取出術時發(fā)現(xiàn)的63例IVCFT患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為ART組（n=26）與AT+CDT組（n=37）。ART組采用ART治療IVCFT，AT+CDT組采用AT聯(lián)合CDT治療IVCFT。比較兩組患者的下腔靜脈濾器取出率、血紅蛋白水平變化、相關并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪期間下肢深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic"syndrome，PTS）發(fā)生情況。結(jié)果"ART組患者的濾器均成功取出，AT+CDT組有2例患者的濾器未取出。ART組有12例患者術后有血紅蛋白尿，AT+CDT組有8例患者發(fā)生血管鞘周圍滲血。兩組患者均未發(fā)生重要臟器出血、肺栓塞、下腔靜脈損傷。隨訪1年內(nèi)，AT+CDT組有1例患者發(fā)生PTS。結(jié)論"ART與AT聯(lián)合CDT治療早期大量IVCFT均是安全、有效的。與AT聯(lián)合CDT相比，ART具有相當?shù)呐R床效果，可減輕下腔靜脈濾器血栓負荷，增加下腔靜脈濾器取出率，降低遠期PTS的發(fā)生率。

[關鍵詞]"下腔靜脈濾器血栓形成；AngioJet；導管吸栓；導管接觸性溶栓

[中圖分類號]"R543""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.007

Comparison"of"the"safety"and"effectiveness"of"ART"and"AT"combined"with"CDT"in"the"treatment"of"early"mass"IVCFT

XIE"Shangshang，"LI"Chunmeng

Department"of"Vascular"Surgery，"Wenzhou"Central"Hospital，"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"compare"the"safety"and"tiveness"of"AngioJet"rheolytic"thrombectomy（ART）"and"aspiration"thrombectomy（AT）"combined"with"catheterdirected"thrombolysis（CDT）"in"the"treatment"of"early"mass"inferior"vena"cava"filter-associated"thrombosis（IVCFT）."Methods"A"total"of"63"patients"with"IVCFT"detected"during"inferior"vena"cava"filter"extraction"in"Wenzhou"Central"Hospital"from"September"2017"to"September"2023"were"selected"as"the"subject"and"divided"into"ART"group"（n=26）"and"AT+CDT"group"（n=37）"according"to"different"treatment"methods."IVCFT"was"treated"with"ART"in"ART"group，IVCFT"was"treated"with"AT"combined"with"CDT"in"AT+CDT"group."The"removal"rate"of"inferior"vena"cava"filter，"changes"in"hemoglobin"level，"incidence"of"related"complications"and"the"occurrence"of"post-thrombotic"syndrome（PTS）"during"follow-up"were"compared"between"two"groups."Results"The"filter"was"all"successfully"removed"in"ART"group，"while"2"patient"in"AT+CDT"group"the"filter"was"not"removed."There"were"12"cases"of"hemoglobinuria"in"ART"group"and"8"cases"of"hematoma"around"the"blood"vessel"sheath"in"AT+CDT"group."No"significant"organ"bleeding，"pulmonary"embolism，"or"inferior"vena"cava"injury"occurred"in"two"groups."Within"1"year"of"follow-up，"1"case"occurred"PTS"in"AT+CDT"group."Conclusion"ART"and"AT"combined"with"CDT"are"safe"and"effective"in"the"treatment"of"early"mass"IVCFT."Compared"with"AT"combined"with"CDT，"ART"has"a"considerable"clinical"effect，"which"can"reduce"the"thrombus"load"of"inferior"vena"cava"filter，"increase"the"extraction"rate"of"inferior"vena"cava"filter，"and"reduce"the"incidence"of"long-term"PTS.

[Key"words]"Inferior"vena"cava"filter-associated"thrombosis;"AngioJet;"Aspiration"thrombectomy;"Catheterdirected"thrombolysis

靜脈血栓栓塞癥包括下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞（pulmonary"embolism，PE），是同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)形式。下肢深靜脈血栓形成如果治療不及時，極易導致PE甚至致死性PE的發(fā)生[1-2]。目前，下腔靜脈濾器作為一個有效預防致命性PE的措施被廣泛運用于臨床。而下腔靜脈濾器相關并發(fā)癥也不容忽視，包括濾器移位折斷、下腔靜脈穿孔、主動脈損傷、下腔靜脈濾器血栓形成（inferior"vena"cava"filter-associated"thrombosis，IVCFT）等[3]。IVCFT較為常見，臨床發(fā)生率約3%～30%[4]；隨著下肢深靜脈血栓臨床診治水平的逐步提高，早期大量IVCFT已極為少見。早期大量IVCFT由于下腔靜脈管腔大，血栓負荷重，治療相對困難。一旦清除血栓不及時，極易導致下腔靜脈阻塞綜合征及PE的發(fā)生，引起嚴重后果[5]。目前治療IVCFT的方法包括抗凝、導管吸栓（aspiration"thrombectomy，AT）、導管接觸性溶栓（catheterdirected"thrombolysis，CDT）、Angiojet機械血栓清除術（AngioJet"rheolytic"thrombectomy，ART）等[6]。隨著腔內(nèi)介入治療的發(fā)展，AT已成為治療少量IVCFT的首選方法，而CDT及ART因其安全性及有效性逐漸成為治療早期大量IVCFT的常用方法[7]。本研究采用腔內(nèi)介入治療大量IVCFT，旨在比較ART與AT聯(lián)合CDT治療的安全性及有效性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2017年9月至2023年9月于溫州市中心醫(yī)院行下腔靜脈濾器取出術時發(fā)現(xiàn)的63例IVCFT患者作為研究對象。依據(jù)治療方式不同分組，采用ART治療的26例為ART組，采用AT聯(lián)合CDT治療的37例為AT+CDT組。納入標準：①單側(cè)急性期下肢深靜脈血栓形成者；②下腔靜脈濾器內(nèi)血栓最長徑gt;1cm，采用ART或AT聯(lián)合CDT治療方案者；③手術治療后患者配合抗凝治療及定期復查者；④既往無下肢深靜脈血栓病史者；⑤臨床資料完善者。排除標準：①下腔靜脈狹窄或畸形者；②存在抗凝禁忌者；③既往下腔靜脈濾器置入者；④嚴重的重要器官并發(fā)癥者；⑤合并妊娠、腫瘤、易栓癥者；⑥嚴重腎功能不全者。所有患者術前均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)溫州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：202410071414000006299）。

1.2""治療方法

下腔靜脈造影患者仰臥位，1%利多卡因局部麻醉后穿刺健側(cè)股靜脈，置入6F血管鞘。置入Pig導管至髂靜脈，行下腔靜脈正側(cè)位造影明確下腔靜脈濾器血栓位置及范圍。本研究患者下腔靜脈濾器內(nèi)血栓均未蔓延至濾器上方，均未放置保護性濾器。

ART組患者交換8F血管鞘，經(jīng)健側(cè)股靜脈導絲引導下置入8F"AngioJet導管至下腔靜脈濾器血栓處，采用噴藥模式，以1mm/s的速度對血栓進行沿途噴灑（20萬U尿激酶+100ml生理鹽水），噴灑量取決于血栓范圍。等待20min后，采用抽吸模式，沿途進行抽吸。抽吸后復查造影，如果血栓仍存在，重復抽吸2～3次，最后再次造影評估血栓情況。

AT+CDT組患者健側(cè)股靜脈更換8F血管鞘，導絲引導下置入8F"Guiding導管至下腔靜脈濾器血栓處，導管連接30ml注射器，保持注射器負壓，旋轉(zhuǎn)導管頭端反復抽吸血栓。造影復查仍有較多血栓殘留，通過股靜脈將溶栓導管置入下腔靜脈濾器血栓中，固定溶栓導管及鞘管。尿激酶以60萬～120萬U/d通過溶栓導管注入，同時肝素以起始1000U/h通過鞘管泵入，每6h復查凝血功能，根據(jù)活化部分凝血活酶時間（activated"partial"thromboplastin"time，APTT）調(diào)整肝素量，控制APTT為正常參考值的1.5～2.0倍。若纖維蛋白原lt;1.5g/L，尿激酶減量。3～4d后結(jié)束溶栓，如溶栓過程中纖維蛋白原lt;1g/L或出現(xiàn)臟器出血則馬上結(jié)束溶栓。行下腔靜脈造影，若仍有血栓存在，再次置入8F"Guiding導管至血栓處，調(diào)整頭端反復抽吸血栓，最后再次造影評估血栓情況。

吸栓后行下腔靜脈造影。若下腔靜脈濾器內(nèi)血栓完全清除或血栓最長徑lt;1cm，則行下腔靜脈濾器取出術，否則放棄取出下腔靜脈濾器。健側(cè)股靜脈交換可調(diào)彎鞘至下腔靜脈濾器遠心端，置入圈套器抓捕回收濾器。再次行下腔靜脈造影及肺動脈造影，觀察有無下腔靜脈狹窄、造影劑外溢、PE等情況。術后前3周予口服利伐沙班15mg"bid，3周后改口服利伐沙班20mg/d維持3個月，3個月后改口服利伐沙班10mg/d維持至6～12個月。

1.3""觀察和隨訪指標

比較兩組患者的下腔靜脈濾器取出率、血紅蛋白水平變化及相關并發(fā)癥發(fā)生率（包括重要臟器出血、PE、血紅蛋白尿、鞘管周圍滲血、下腔靜脈損傷）。出院后對兩組患者進行定期門診隨訪1年，根據(jù)Villalta評分標準比較兩組患者的PTS發(fā)生率，0～4分為無PTS，≥5分為發(fā)生PTS[7]。

1.4""統(tǒng)計學方法

采用SPSS"22.0"統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的下腔靜脈濾器取出率比較

ART組患者的濾器均成功取出，濾器取出率為100%。AT+CDT組有2例患者吸栓后血栓最長徑仍gt;1cm，放棄取出濾器，取出率94.59%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2""兩組患者的血紅蛋白水平變化比較

ART組患者術后血紅蛋白下降至（11.54±6.70）g/L，AT+CDT組患者血紅蛋白下降至（10.22±6.13）g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.3""兩組患者的并發(fā)癥與隨訪情況比較

ART組12例患者發(fā)生術后血紅蛋白尿，AT+CDT組8例患者發(fā)生術后鞘管周圍滲血，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組患者均未發(fā)生重要臟器出血、PE及下腔靜脈損傷。所有患者均完成1年期隨訪。ART組26例患者隨訪期間無下肢深靜脈血栓及下腔靜脈血栓復發(fā)，PTS發(fā)生率0。AT+CDT組2例患者濾器未取出，其中1例隨訪1年無PTS相關表現(xiàn)，另1例隨訪第6個月下肢深靜脈血栓復發(fā)，IVCFT逐漸增多，患者拒絕再次手術治療，隨訪第9個月出現(xiàn)下肢潰瘍，PTS發(fā)生率2.7%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

3""討論

近年來，隨著下腔靜脈濾器在臨床的逐漸運用，其置入后相關并發(fā)癥IVCFT也逐漸得到重視。關于血栓形成原因的一個經(jīng)典假說——血栓形成三要素認為血栓形成是由血液的高凝狀態(tài)、血流動力學改變和血管內(nèi)皮損傷引起的[8]。IVCFT的原因更復雜，不僅包括患者本身高凝、下腔靜脈濾器損傷血管壁及局部血流動力學改變，還包括下肢靜脈脫落的栓子及下肢靜脈血栓蔓延至下腔靜脈。已有研究報道下腔靜脈濾器的種類、下腔靜脈濾器放置后的常規(guī)抗凝藥物、下腔靜脈濾器的傾斜角度等均與IVCFT有關[9]。IVCFT是影響下腔靜脈濾器取出的重要因素之一，一旦下腔靜脈濾器長期留置，患者可能繼發(fā)下腔靜脈濾器上方或下方血栓，導致下肢深靜脈血栓形成及PE，遠期甚至導致PTS、致殘性靜脈性潰瘍的發(fā)生[10-11]。因此，盡早對IVCFT進行處理，安全有效地取出下腔靜脈濾器尤為重要。

目前，針對IVCFT的治療方法包括抗凝、CDT、ART等。單純抗凝治療雖能有效阻止血栓的進展，但對已有血栓無溶解作用，滯留的血栓較多可加大下腔靜脈濾器取出后致死性PE的發(fā)生風險，最終導致下腔靜脈濾器長期留置引起一系列并發(fā)癥。Yan等[12]、姜廣偉等[13]均報道單純抗凝治療IVCFT的極低下腔靜脈濾器取出率及較高的PE發(fā)生率。CDT能提高局部藥物濃度和溶栓效率，對新發(fā)血栓的效果較好，臨床應用廣泛[14–15]。由于IVCFT可能為攔截血栓，已非急性期，單獨使用CDT適應性較差。而AT不僅能直接清除偏陳舊的血栓團塊，還能裂解血栓、增大血栓與藥物的作用面積。Lee等[16]研究報道CDT聯(lián)合AT治療IVCFT效果優(yōu)于CDT單獨治療。ART聯(lián)合藥物和機械雙重作用，利用伯努利效應對血栓進行清除。首先使用噴藥模式局部噴灑尿激酶，經(jīng)過一定時間溶栓后改為抽吸模式進行血栓清除。ART清除血栓能力強，血管開通率高，能明顯減少反復血管造影的次數(shù)、溶栓藥物的使用次數(shù)和總量，減少CDT置管溶栓的并發(fā)癥。賈偉等[17]認為大部分使用AngioJet導管治療IVCFT的患者不需要CDT治療。

有研究發(fā)現(xiàn)CDT治療下腔靜脈濾器血栓的大出血發(fā)生率為11%[4]。本研究兩組患者均未發(fā)生大出血，這與溶栓過程中密切關注患者纖維蛋白原有關。本研究兩組患者也均未發(fā)生PE及下腔靜脈損傷，證實兩種方法的安全性。筆者認為操作輕柔、抽吸時注意導管的方向和位置、盡量不抽吸血管壁、導管頭端盡量不向近端推動血栓超過下腔靜脈濾器頂端至關重要。下腔靜脈管腔大，在使用AngioJet導管吸栓時可破壞紅細胞形成血管內(nèi)溶血，導致血紅蛋白尿及血紅蛋白下降。本研究ART組血紅蛋白尿發(fā)生1d后均緩解，未對腎功能產(chǎn)生影響。其吸栓前后血紅蛋白下降，與AT+CDT組的血紅蛋白下降值相比差異無統(tǒng)計學意義。ART在治療過程中發(fā)生心動過緩、心律失常等迷走方式多有報道，本研究ART組均未發(fā)生迷走方式，這可歸因于吸栓前給予患者地塞米松、AngioJet導管每次抽吸不超過20s、兩次抽吸間隔30s。

蔣鵬等[14]報道采用CDT治療IVCFT的濾器取出率為86.7%；本研究AT+CDT組濾器取出率94.59%，筆者認為在CDT前充分導管抽吸減輕血栓負荷、裂解血栓，導管抽吸過程中多角度造影及根據(jù)血栓位置對導管頭端進行塑形至關重要。Liu"Z等[18]認為AT對IVCFT治療的效果不如ART，后者更有助于清除血管壁殘余血栓，提高下腔靜脈濾器取出率。本研究ART組下腔靜脈濾器均全部取出，筆者認為針對血管壁血栓，使用AngioJet導管通過塑形Guiding導管調(diào)整方向，其吸栓效果更佳。本研究兩組患者的下腔靜脈濾器取出率相比差異無統(tǒng)計學意義。

姜廣偉等[13]報道AT聯(lián)合CDT治療IVCFT的PTS發(fā)生率為13.3%，本研究AT+CDT組2例患者下腔靜脈濾器未能取出，其中1例患者在隨訪過程中IVCFT逐漸增多阻礙下腔靜脈血流，下肢深靜脈血栓復發(fā)，造成靜脈瓣膜功能不全、靜脈高壓等，最終導致PTS發(fā)生，嚴重降低患者生活質(zhì)量。Broderick等[19]認為血栓清除的最終目的就是降低PTS的發(fā)生率或減輕PTS的嚴重程度。因此針對IVCFT，盡可能去除血栓，取出下腔靜脈濾器，恢復下腔靜脈通暢血流至關重要。本研究ART組隨訪期間患者均未發(fā)生PTS，與AT+CDT組比較差異無統(tǒng)計學意義。

本研究所用下腔靜脈濾器均為梭形濾器，且血栓均未蔓延至濾器上方，考慮梭形濾器上方攔網(wǎng)對血栓仍具有攔截作用，因此均未放置保護性濾器。有研究認為下腔靜脈濾器血栓范圍未超過濾器頂端的患者進行腔內(nèi)治療時無需放置保護性濾器[20]。筆者認為腔內(nèi)治療時放置保護性濾器可預防PE發(fā)生，且治療過程中切勿把血栓往近端濾器頂端推出也至關重要。

綜上，運用AT聯(lián)合CDT或單純ART治療早期大量IVCFT安全有效。AT聯(lián)合CDT可減輕下腔靜脈濾器血栓負荷，增加下腔靜脈濾器取出率，降低遠期PTS發(fā)生率，但會增加淺表部位出血風險。單獨使用ART具有一定的臨床療效，且不會發(fā)生淺表部位出血，但會增加血紅蛋白尿的發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–10）

（修回日期：2025–04–08）