老年女性乳腺羅薩伊-多爾夫曼病1例并文獻復習

[摘要]"羅薩伊-多爾夫曼病（Rosai-Dorfman"disease，RDD）是一種特發(fā)性的、罕見的良性組織細胞增生性疾病，主要發(fā)生在雙側頸部淋巴結，單獨涉及乳腺的病例少見，而RDD"患者的臨床表現(xiàn)和影像特征通常無明顯特異性，極易與乳腺惡性腫瘤混淆，臨床診斷和鑒別診斷難度較大。本文報道1例老年女性乳腺RDD患者的診療經(jīng)過，回顧性分析患者資料并學習相關文獻，以期提升臨床醫(yī)生對該病的認識，減少誤診和漏診。

[關鍵詞]"乳腺羅薩伊-多爾夫曼??；乳腺惡性腫瘤；診斷；鑒別

[中圖分類號]"R737.9""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.15.032

羅薩伊-多爾夫曼病（Rosai-Dorfman"disease，RDD）是一種相對罕見的特發(fā)性良性組織細胞增生疾病，主要發(fā)生于雙側頸部淋巴結，約43%的患者病變在淋巴結以外的區(qū)域，包括眼眶（約11%）、鼻腔（約11%）、皮膚（約10%）、骨骼（5%～10%）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（約5%，特別是硬腦膜）等[1]。乳腺內(nèi)單獨發(fā)生的RDD病例相對罕見，全球已報道的病例lt;100例[2]。本文報道1例表現(xiàn)為乳腺單發(fā)病灶的老年女性乳腺RDD病例。

1""病例資料

患者，女，65歲，2023年3月20日因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3個月余”入住江蘇省蘇北人民醫(yī)院?；颊呷朐呵?個月發(fā)現(xiàn)右乳外側一枚蠶豆大小腫物，無紅腫疼痛，無乳頭溢液。既往史及家族史均無特殊。?？撇轶w：雙乳對稱，乳頭無溢血溢液，無皮膚紅腫破潰，未見酒窩征、橘皮樣變。右乳外側近腋窩處捫及一大小約2.0cm×1.0cm腫塊，質地韌，邊緣尚光整，活動度良好。左乳未觸及腫物，余未觸及腫大淋巴結。入院后行全面實驗室檢測，未見明顯異常；乳腺彩超提示：右乳外側邊緣近腋窩處皮下探及混合性回聲，大小約21mm×11mm，其內(nèi)部分為液性暗區(qū)，可見少許血流信號，見圖1。乳腺鉬靶：右乳外上象限小結節(jié)狀不對稱影。提示：右側BI-RADS"4A。

患者在局部麻醉下行“右乳腺病損切除術”。肉眼觀：腫塊2.0cm×1.5cm×1.2cm，切面灰黃、質中。鏡下蘇木精-伊紅染色：鏡下見淡染區(qū)、深染區(qū)。淡染區(qū)內(nèi)可見大細胞增生，細胞質豐富呈輕微染色且部分胞質呈泡沫狀，部分細胞質可見吞噬淋巴細胞、漿細胞；深染區(qū)見大量漿細胞、淋巴細胞滲透現(xiàn)象，見圖2。免疫組化檢查結果示：CD68（增生的組織細胞+），S100（增生的組織細胞+），CyclinD1（灶區(qū)+），Ki67（濾泡內(nèi)約10%+；濾泡間約2%+）。患者最終病理診斷：乳腺RDD。

2""討論

根據(jù)既往研究，乳腺RDD通常被認為是良性病變，發(fā)病率約為1/200"000[3]。1990年Foucar等[4]對既往報道的RDD患者進行文獻回顧發(fā)現(xiàn)該病在兒童和年輕成人中較為常見。綜合臨床癥狀及病變影響范圍，RDD可分為經(jīng)典淋巴結型和結外型，其中經(jīng)典淋巴結型相對普遍，典型癥狀包括無痛性頸淋巴結腫大，部分患者可伴隨間歇性發(fā)熱、盜汗和體質量下降[5-6]。約43%的病例侵犯淋巴結以外的部位，少數(shù)患者表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，這導致患者臨床癥狀各異，誤診風險增加[5-][6]。與其他類型RDD相比，單獨累及乳腺的病例較為罕見，大多表現(xiàn)為局限于乳腺內(nèi)緩慢生長的無痛性腫塊，部分伴有同側腋窩淋巴結腫大[7-][8]。由于這些癥狀均缺乏特異性，因而易與乳腺惡性腫瘤混淆。

2.1""檢查方法的多樣性與局限性

乳腺RDD的診斷高度依賴影像與病理檢查，""表1中的檢查方法主要包括超聲、鉬靶、MRI及PET/CT。如Nguyen等[2]通過乳腺X線和超聲（BI-RADS"4類）初步評估病灶，結合超聲引導下活檢和CT全身分期，最終通過病理免疫組化（S-100陽性）確診；Shin等[9]報道的病例通過超聲（BI-RADS"5類）發(fā)現(xiàn)病灶，術后病理顯示S-100和CD68陽性。本例患者影像表現(xiàn)與文獻中多數(shù)病例的影像學特征一致，但缺乏MRI或PET/CT的全身評估。然而，楊慧欣等[12]強調(diào)MRI對乳腺RDD的輔助價值，如等T1/等T2信號、均勻強化及低表觀彌散系數(shù)值，但特異性仍不足。相比之下，F(xiàn)ard-Esfahani等[14]通過18F-FDG"PET/CT發(fā)現(xiàn)全身多灶性FDG高攝取，提示該技術評估疾病范圍的優(yōu)勢。然而，本例未行PET/CT或全身CT，可能遺漏潛在的多系統(tǒng)受累，反映出臨床中對乳腺RDD的影像學評估尚不全面。此外，病理學檢查仍是確診的金標準，本例患者通過術后蘇木精-伊紅染色及免疫組化明確診斷，與陳燕坪等[7]的研究一致。綜上，影像檢查雖能提供重要線索，但其局限性需通過病理學彌補，未來需探索更精準的影像標志物以減少對侵入性活檢的依賴。

2.2""治療方式的個體化與爭議

乳腺RDD的治療以手術切除為主，但缺乏統(tǒng)一指南。多數(shù)文獻報道手術切除后預后良好，如陳淼等[10]和楊敏等[15]報道的病例術后1年無復發(fā)；本例患者行右乳腫塊切除后經(jīng)術后病理確診，與Nguyen等[2]及王瀟瀟等[16]的治療策略一致。然而，對多灶性或復發(fā)病例，單純手術可能不足。Shin等[9]報道的病例術后6個月超聲提示復發(fā)，但患者未進一步處理；Fard-Esfahani等[14]則采用西羅莫司聯(lián)合潑尼松治療全身進展性RDD；郭圓圓等[17]采用局部封閉治療（復方倍他米松注射）改善皮膚病變，為乳腺外受累提供新思路，提示藥物干預對復雜病例的必要性。值得注意的是，2018年RDD共識建議對單灶性病變首選手術，而對多灶性或難治性病例推薦激素、免疫調(diào)節(jié)或靶向治療[3]；并列入對嚴重或難治RDD患者進行MAPK突變測序的建議。相比之下，本病例未涉及其他部位病變，治療相對簡單，但未來需警惕潛在的系統(tǒng)性進展。此外本病例未評估潛在基因突變（如MAP2K1或BRAF），反映出臨床對分子機制的關注不足。綜上，乳腺RDD的治療需結合病灶范圍、分子特征及患者狀況個體化制定，亟須大樣本研究驗證不同方案的長期療效。

2.3""隨訪的重要性與現(xiàn)存不足

隨訪是評估乳腺RDD預后的關鍵，但表1中隨訪數(shù)據(jù)差異較大。多數(shù)病例術后1～2年無復發(fā)，如楊慧欣等[12]和王瀟瀟等[16]；而Ramos等[13]患者失訪，可能影響預后評估。本例患者術后未系統(tǒng)描述隨訪計劃，與楊敏等[15]的病例相似，后者僅提及“術后1年無復發(fā)”。相比之下，Nguyen等[2]通過CT隨訪2年排除復發(fā)，凸顯影像學在長期監(jiān)測中的價值。此外，PET/CT在評估全身受累及治療反應中的作用日益受到重視，如Fard-Esfahani等[14]通過FDG攝取變化調(diào)整治療方案，但本例未采用該技術，可能影響全面評估。值得注意的是，部分病例如Shin等[9]術后疑似復發(fā)但未進一步干預，反映隨訪中的決策困境。未來需建立標準化隨訪流程，結合影像學（如每6～12個月超聲或MRI）及實驗室檢查（如炎癥指標），同時探索循環(huán)腫瘤DNA等分子標志物的潛力[18-19]。此外，乳腺RDD與惡性腫瘤的長期預后差異仍需更多研究，尤其是老年患者的復發(fā)風險及生存率數(shù)據(jù)匱乏[20-22]。綜上，加強隨訪規(guī)范化和延長觀察期是提升乳腺RDD管理的關鍵。

2.4""乳腺RDD發(fā)病機制尚不明確，亟須開展相關研究

乳腺RDD的發(fā)病機制尚未完全明確，但近年研究提示其可能與免疫異常、慢性炎癥及基因突變等相關。根據(jù)現(xiàn)有資料，部分淋巴結型或僅皮膚受累患者可在未經(jīng)治療的情況下自行緩解。然而對那些多器官受累或病情持續(xù)進展的患者出現(xiàn)不良預后的可能性更大，死亡風險也相對較高[23-24]。近年研究發(fā)現(xiàn)RDD與免疫微環(huán)境紊亂密切相關。Hoffmann等[25]報道乳腺RDD病灶中IgG4陽性漿細胞比例升高，提示其可能與IgG4相關疾病存在重疊；2018年制定的RDD共識雖列入對嚴重或難治RDD患者進行絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated"proteinnbsp;kinase，MAPK）突變測序的建議，但對RDD患者預后是否和潛在分子改變相關尚缺乏足夠且有力的證據(jù)[3，16，26]。本病例免疫組化顯示CyclinD1灶區(qū)陽性，與Garces等[27]提出的“MAPK通路激活導致細胞周期調(diào)控異常”理論相符，這種異常可能促進組織細胞增殖，但具體信號傳導路徑仍需深入探索。郭圓圓等[17]報道的病例中檢測到FGFR3基因突變，提示遺傳變異可能參與疾病的發(fā)生，這與Garces等[27]發(fā)現(xiàn)的KRAS/MAP2K1突變[3]及Richardson等[28]報道的BRAF突變共同支持“驅動突變假說”。此外，F(xiàn)as/FasL通路異常導致的凋亡抑制也被認為是潛在機制，然而，本病例未開展基因測序，無法明確是否存在類似突變，反映出當前臨床檢測的局限性及基礎研究向臨床轉化的滯后，且目前尚無針對乳腺RDD的特異性分子標志物，導致治療仍以經(jīng)驗性手術為主，缺乏靶向干預依據(jù)。

3""小結與展望

本例老年女性乳腺RDD患者的診療過程凸顯該疾病的診斷困境，反映出當前影像學技術的局限性及臨床對術前全面評估的忽視。結合文獻，乳腺RDD的術前誤診率較高，主要源于其缺乏特異性影像標志物[2，9，12]。此外，盡管多數(shù)病例依賴術后病理確診，但術前分子檢測（如基因測序）可能為疑難病例提供關鍵診斷線索。因此，未來需將PET/CT、多參數(shù)MRI及基因測序納入常規(guī)評估流程，以減少對侵入性手術的依賴，實現(xiàn)更精準的術前鑒別。

乳腺RDD的診療優(yōu)化亟須多學科協(xié)作與技術創(chuàng)新。首先，應整合影像學與分子檢測，如術前通過PET/CT聯(lián)合靶向基因panel檢測以識別高代謝病灶及驅動突變，為手術決策提供依據(jù)[3，14，17]。其次，建立分子分型體系，探索CyclinD1、IgG4等標志物與臨床預后的關聯(lián)，指導個體化治療。再者，開發(fā)非侵入性診斷工具（如循環(huán)腫瘤DNA、外泌體檢測）以減少手術活檢的需求，尤其適用于老年或高?；颊?。最后，構建國際多中心注冊數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)收集臨床–分子數(shù)據(jù)，制定基于循證醫(yī)學的診療指南，明確全身影像隨訪頻率及靶向治療適應證。本例患者的診療經(jīng)驗提示，唯有通過技術創(chuàng)新與規(guī)范化管理，才能突破當前“術后確診”的局限，最終實現(xiàn)乳腺腫物的精準診療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–23）

（修回日期：2025–05–15）